高质量加速，县域医疗以何质效双升？

文/本刊记者 吴佳男

“十四五”高质量发展关键阶段，县域医院亟待补齐能力，强化学科建设，不断将精细化运营推向纵深。

西子湖畔，春暖花开。以“益学、合力、再出发”为主题，3月10日，由海南博鳌县域医疗发展研究中心、中国县域医院院长联盟协作平台、阿里巴巴公益乡村振兴、阿里健康公益等机构与平台提供支持的“县域专科发展公益培训项目——县域医院院长研修班”在浙江杭州召开。

来自中国县域医院院长联盟、清华大学医学院健康中国领导力研究中心、暨南大学基础医学与公共卫生学院等机构的专家，以及来自全国各地的20余位县域医院管理者参与了本次盛会。

县域医疗发展新困惑

“从组织学属性上来看，最能代表现代医院发展的是下面哪一条？”

“中国医院目前正在广泛推广的DRGs/DIP与医院等级评审，你认为下列表述哪条是正确的？”

这是中国县域医院院长联盟医院发展专家委员会主任委员、清华大学医学院健康中国领导力研究中心主任周生来教授向与会者抛出的两组测试题中，颇具代表性的两道题。

过往数年间，周生来曾带领团队在数十家医院中做过测试。而相关答案，在对这些医院进行培训后，呈现不同的效果：培训前，参与培训的万余人中，医护平均分数为36分；培训后，群体平均分数为79分。

“如何将县域医院做精做强？”周生来以《中国医院新使命——疾病与健康管理》为题，分享了县域医院的未来发展之道。在他看来，当下公立医院的中心工作，是改革与发展：主动改革，是以超前思维与卓越领导力驱动医院；被动改革，是被社会推着走，仍持续惯性发展、粗放式发展。

“新形势下，科学发展与创新发展，是公立医院的必由之路。”周生来在演讲中着重分享了新形势下，医院如何推广职业化管理模式的焦点问题，即在新要求下，医生如何当，科室如何管，医院如何办？在他看来，对县域医院来说，当下发展高精尖技术存在一定局限性：一是培养人才的时间障碍，二是人才争夺成本增高，三是医疗技术的半衰期缩短，四是医疗技术日趋同质化。而最重要的是，县域医院85%的疾病，只需要普通的技术。

在这一基点之下，对县域医院来说，做强院前、院中、院后一体化的健康与疾病管理模式至关重要。因为，这既是响应健康中国战略，推进健康中国行动，也是加快医院实现以疾病为中心到以健康为中心战略转型的必要举措。

“不断强化预约诊疗服务，将是县域医院未来可持续发展的支柱之一。”周生来最后强调。

县域医改新筹谋

新医改以来，在推动区域大型公立医院从规模化向精细化转变的同时，县域医疗机构综合服务能力提升的相关计划亦在密集发布：从《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案》到《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，再到《关于印发“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021—2025年）的通知》，县级医院的提标扩能工程，补齐能力，各县级医院一直在努力。

“面对挑战与机遇，被动接受还是主动应对？”以《医保支付政策下的医院学科建设》为题，中国县域医院院长联盟医院职业化管理专家组成员，曾历任广东省江门市人民医院院长、党委书记等职，在区域卫生计生、医疗保障等领域颇有建树的赖建生表示，县域医院目前挑战与机遇并存：挑战在于取舍之下会有阵痛，要对成本管控的有效性和持续性进行深入分析，更要及时关注因之而来的新型激励与约束机制是否有效和高效。当然，最重要的，还是时刻把握改革过程中，医院医疗质量与安全是否能够得到保障。

赖建生进一步表示，在政策和内生动力推动下，走在前面的医院，已在进一步夯实医院的优势病种，横向拥有了与同行竞技的力量，不断加强纵向的专科联盟和医共体构建，医院医疗质量得以持续性改进，在医患满意度再度提升的同时，也实现了质效双升的新局面。

针对当下的热点问题，即DRG/DIP对病种诊治的影响，他表示，集中于病种成本管控、临床路径的建立和优化、超支病种的取舍，以及优势病种的发展几大方面，医院多学科的协同“作战”越来越重要。

县域医疗再布局

“不知不觉之间，医院管理的内涵正在转变。”以《病种付费下医院精细管理》为题，暨南大学基础医学与公共卫生学院研究院研究员周麟分享了过往多年在医院管理和公立医疗机构医保政策应对方面的经验。数年前，周麟曾在医改“重地”，福建三明工作3年，曾迎来全国近2000位医院管理者，共谈医保支付方式改革。

在她看来，包括医院管理和运营在内，医保支付方式改革，一直是“一把手”工程。过程中，医院多个学科，尤其是行政科室要迅速实现管理职能与实操的转变。

医保支付改革欲取得突破，要扭转三大“亏损”：一是编码性亏损，二是管理性亏损，三是政策性亏损。她解释，医院的病案首页，从某种程度上来说，是地方医保部门的“医保结算清单”，这一唯一凭证做不好，在医保部门那里会明显受阻。管理性亏损，指代的是医院难以明确成本和人、财、物损耗，如何加大力气控本增效。还有政策性亏损。在这一点上，医院在未完善与地方医保部门“协商”机制的前提下，开展高精尖技术过程中，诊疗数据中的CMI、费用、权重等数据分析不足，提交不充分，势必处于谈判过程中的“劣势”地位。

“强化医务、医保科与临床科室的协同，确保病案写得对，医保建立院、科、组三级管控体系，财务与信息支撑，县域医院才能有更好、更精益的未来。”

“保基层是底线思维，县域龙头做得好，才能更好带动基层。”这是参与本次研修班，多位县域医院管理者的共识。玉环市第二人民医院党委书记费伦在主题发言中表示，近年来，其所在医院借力2019年开始实行总额预付，2020年做DRGs，加之医共体建设，整个医疗体系得以重塑。目前，借力“健康+医共体”，该医院已建成“千县工程”要求的“新五大中心”，尤其是成为全国首家二级医院中的国家内分泌代谢病管理中心（MMC)后，医院取得长足发展。

“多年间，国家一直关注并支持县域医疗发展，志在提升县域患者的医疗福祉。”与会各医院管理者纷纷表示，近年来，“新千县工程”项目启动，目标之一是帮助“差生”提速。各省级卫生健康行政部门正以脱贫地区、三区三州、原中央苏区、易地扶贫搬迁安置地区为重点，在经国家卫生健康委评估已达到三级医疗服务能力的县医院以外，推动“新千县工程”开展。

“借绩效国考指挥棒和医院评审要求指引，加之医保‘强指令’推动，医院正在追随标杆，强大自身，再展新蓝图。”这是与会多位医院管理者的共识。

主动改革，是以超前思维与卓越领导力驱动医院；被动改革，是被社会推着走，仍持续惯性发展、粗放式发展。

院长感言

陈向波清涧县人民医院院长

欠发达地区的县级医院中，人才短缺，学科发展压力巨大。基于未来要求，医院将借国家和地区政策助推，更新陈旧管理和运行模式，在急诊、介入、手术室、现代医学康复、ICU和肿瘤治疗等方面扩容，加强信息化。

罗文化礼县第一人民医院党委书记

医院当下管理的难点包括基层人事不能自主化和编制受限，重点科室和技术亟待提升，如急诊、手术室、介入、现代医学康复、ICU 和肿瘤治疗等。接下来，医院将加大“互联网+医疗”力度，助推医院管理和业务发展。

史存爱张北县中医院党委副书记、院长

当下，医院存在高素质管理人员严重缺乏状况。当管理人员多数“双肩挑”之时，难以合理安排其协调“专业”和“职业”之间的关系。具体改进措施，一是加强管理人员的专业培训，二是完善管理激励机制，三是建立更灵活完善的岗位聘任制度。

杨医通巨鹿县中医院院长

近年来国家大力支持县域医院发展。但基层医院仍存在高端人才匮乏、学科不健全、特色技术不突出、对急危重症的处理能力不足等问题。为此，医院应加强紧密型医共体建设，积极和上级医院建立医联体或专科联盟。

刘田清阜平县中医医院副院长

医院近年来紧跟国家脚步，不断实现跨越式发展。具体发展原则，一是“筑巢引凤”，二是“固巢养凤”。积极争取上级医院帮扶团队的对口支援，开展“传帮带教”，同时不断打破公立医院编制壁垒，开展自主招聘，不断加强人才梯队建设。

李兴堂海东市平安区中医医院院长

医院目前管理上的难点，一是现代医院管理知识和能力有待提升，二是全员对精细化管理认识不够，三是职工稳定性不足。今后，将加强现代医院管理制度学习与培训，同时有计划地引入或培养学科带头人，建立一支高质量的队伍。

侯伟苍溪县中医医院副院长

欠发达地区县级医院当下首先要考虑“活下来”。近年来，医院上下客观、全面、精准分析具体问题，稳住队伍和人才，充分利用绩效分配这一杠杆，抓好管理系统建设和目标设定，抓实学科建设这一“领口”。

蔡国能南充市嘉陵区妇幼保健院党委书记、院长

生育率大幅度降低等因素影响之下，县级妇幼保健院的传统优势学科受到巨大影响。主动迎接挑战，医院近年来重要举措之一是将妇、产、儿、儿保等优势学科的亚专业做深做细，同时实现中医、康复等相关专业技术融合发展；此外，不断提升信息化建设水平、改善诊疗环境及优化就诊流程。

赵喜文礼县中医医院院长

医院受历史原因和经济发展水平影响，存在经营困难、发展滞后、管理理念落后、医疗技术水平低下等现状。医院近年来通过多种途径提升救治能力及服务水平，全面推动学科建设齐全、医疗技术精湛、服务水平优良的良好工作新局面。重点工作集中于“柔性”引进人才、加快县域医共体信息平台搭建，以及持续强化内涵建设，推进医疗服务提质增效。

胡万朝张北县医院院长

县域医院专业人才短缺，感控、质控等部门能力不足，导致医疗管理和质量控制成为难题。接下来，医院应在完整配套质量考核细则，讲评整改、检查督导、持续改进等方面，贯彻员工的“自我管理、自主管理”理念。阿里健康公益组织的这次研修班，针对以上诸多问题，专家们分析透彻，提出的解决方案非常有针对性，相信多位与会者和我一样，受益良多。

刘华龙阜平县医院党总支书记

医共体应该设独立法人，这样会方便统一管理，否则各打各的算盘。此外，相关债务问题最好按比例定期还。这是我在本次阿里健康公益组织的研修班上，学习到并分享的主要内容。

李彬遂川县妇幼保健院院长

本次阿里健康公益组织的培训，令本人对阿里文化和企业精神有了全面了解，对医院当下发展难点和堵点，以及成功医院的技术、服务、管理三要素等都有了深入认知。接下来，医院关注的重点将集中于DIP 付费改革下的精细化运营，以及预约诊疗和慢病管理流程的再造、妇幼保健院提质增效的延伸服务等。

韩建苍溪县中医医院党委副书记、院长

医保支付政策的变化对医院运营管理有着决定性影响。对此，医院应进一步学习医保政策，指导决策，防止院内政策性亏损；其次要加强对相关部门的组织领导，尽量减少管理性亏损；最后是加强管理结果的应用，将医保相关运营指标纳入绩效考核指标，从而让医保相关管理措施落实到具体的业务工作中。“幸与君相会”，感谢本次研修班上专家赠予切实可行的实施路径。

吴定全佛坪县人民医院党委书记

专业人员匮乏、现有编制不足、临聘人员多、实用型人才短缺、高层次人才招聘难等是县域医院发展的普遍难题。建议政府加强对县级医院的人才政策保障，适当增加人员编制，根据医院规模、专业设置等不同，制定适宜的人才招聘政策。对紧缺专业人才适当放开招聘名额限制，可减轻医院招聘压力，稳固医院人才梯队。

沈竹康定市人民医院院长

总体上来说，县域医院面对发展缓慢、竞争力弱等问题，破解人才缺乏是关键点之一；内外兼修，保障队伍稳定，明确各科室功能定位，建立符合科室特点的人事薪酬制度，让人才“来得了、留得住”。

杨红勇平顺县人民医院院长

人才队伍不够稳定、学科建设滞后、信息化水平低是县域医院发展的几大瓶颈，医院近年来进行了重点攻坚：一是借助医联体资源下沉，从上级医院柔性引进专家和骨干人才；二是争取增加政府投入，完善更新治疗设备；三是加强慢病管理和预约诊疗服务。

杨兴岚康定市第二人民医院党支部书记、院长

相对于其他同类医院，少数民族地区医院的发展还受地理环境、生活条件、子女教育等因素影响，引入和留住高端人才较难，学科能力亟待加强。个人建议：一是要在顶层上设计，出台留住和培养适用于少数民族地区医学专业技术人员的政策；二是继续发挥对口帮扶优势，进一步开展适宜技术，积极稳妥引进新技术，提升服务能力较弱学科水平；三是争取上级资金支持，完善医院信息系统。

李晓南充市嘉陵区中医医院党支部书记

医院于2022年开始试营业，是“新生儿”，需要广泛学习医院管理经验，吸纳来自各方专家和同行的成功做法，感谢阿里健康公益组织的这次培训。