正中神经分段法在腕管综合征中的应用价值

蒋珍珍 赵正卿

海军军医大学第二附属医院（1 神经内科电生理室，2 神经内科） 上海市 200003

腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）主要挤压部位在腕部，是由于各种原因使腕管内压力升高，正中神经受到挤压而导致，如果诊治不及时，会影响患者的生活质量，严重的会导致肌肉萎缩，甚至发生手功能障碍。所以CTS 早期诊治非常重要。由于其表现多种多样，容易误诊为颈椎病或多发性周围神经病[1]。CTS 的重点在于早诊断早治疗，由于其早期临床表现并不明显，易漏诊误诊，早期筛查尤为重要。目前筛查CTS 常用的辅助检查方法有神经传导检测、针极肌电图、B 超和MRI 等。用神经电生理的方法诊断CTS，具有简单方便，无创或微创、灵敏度高和定位准确的优点，是其他检查不可比拟和替代的。本研究是在常规神经传导和短节段刺激的基础上，总结出正中神经寸步法检查方法，现将临床应用结果汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析海军军医大学第二附属医院肌电图室2020 年5 月1 日至2021 年6 月2 日以来，经临床初步诊断为CTS，主诉有正中神经走行区疼痛、麻木等症状，但无明显肌肉萎缩的62 例患者，共97侧肢体，其中左47 侧，右50 侧。患者年龄18～84 岁，男性24 例，女性38 例，男女比例约为1∶1.6，50岁以上44 例，占71.0%，与大多数研究相符[2]。所有入选者均符合轻中度CTS 的诊断标准。

二、检查方法

所有患者均采用丹迪公司的Keypoint 肌电图诱发电位仪进行检查，由同一名医生，在同一环境中进行。根据患者的症状及主诉，结合CTS 的电生理诊断要点[3]：腕远侧节段正中神经感觉和（或）运动传导异常，而同侧手尺神经远侧节段及正中神经近端相对正常，选择需要检查的左右侧正中神经及同侧尺神经，针极肌电图检查同侧大小鱼际肌。每条神经均检查运动神经传导、感觉神经传导，并对正中神经进行分段法检查。按照党静霞《肌电图诊断与临床应用》第2 版[4]方法进行检查。

正中神经分段法：记录电极贴于大鱼际肌肌腹最高点，远端旁开2 cm 处贴参考电极，地线位于刺激器和记录电极中间。第一个刺激点位于腕前2 cm处，第二个刺激点位于腕后2 cm 处，第三个刺激点位于肘前2 cm 处，第四个刺激点位于肘后2 cm 处，这四点分别记为1，2，3，4 点，记录电极中心点记为0 点，测量4-3，3-2，2-1，1-0 各段的距离，4-3 的目的主要是排除肘部病变，重点比较第二段2-1 所获神经电位的潜伏期、波幅和传导速度。

三、判定标准

常规神经传导检查结果参照党静霞《肌电图诊断与临床应用》第2 版方法[4]进行判定。早期CTS的病理生理改变是以髓鞘脱失为主，可以出现正中神经运动传导远端潜伏期（distal motor latency, DML）的延长，且潜伏期的个体差异较小，更能客观反映正中神经的受压状况。由于感觉纤维通常比运动纤维损害要早，正中神经感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity, SCV）是诊断CTS较为敏感的指标。将正中神经SCV 和DML 结合更有利于CTS 的电生理诊断，筛查早期CTS 的电生理指标为：(1) DML 延长≥4.5 ms；(2)正中神经指-腕SCV＜40 m/s[3-9]。

分段法结果参考卢祖能等[1]《实用肌电图学》，结合本检查室正常参考值进行判定。正常：所获神经电位波幅前后一致，潜伏期与距离呈直线相关，无传导时间突然延长或波幅明显降低现象出现，传导速度在正常范围；异常：在跨越腕管2-1 段处，所获神经电位波幅较1-0 处突然降低，降低幅度＞50%，传导时间明显延长，传导速度亦慢于其它各段，满足条件之一，即可提示该段神经卡压可能。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用频数（百分数）表示，比较采用检验。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

结 果

62 例患者，共检查97 侧肢体，均行正中神经及尺神经运动神经传导、感觉神经传导检查，同侧大鱼际肌和小鱼际肌针极肌电图检查，并行正中神经分段法检查。针极肌电图检查：仅1 例患者右侧大鱼际肌发现少量正相电位（+）、纤颤电位（+），符合早中期CTS 的分期定量指标。神经传导检测：97 例侧肢体中，DML 延长15 例侧，阳性率15.5%（15/97 例侧）；正中神经SCV 减慢29 例侧，阳性率29.9%（29/97 例侧）；DML 延长和/或SCV 减慢共30 例侧，阳性率为30.9%（30/97 例侧）。参照正中神经分段法判定标准，共有46 例侧正中神经在跨越腕管处（2-1 段）出现异常，其中腕后2 cm 处神经传导速度减慢33 条，仅有运动神经电位波幅降低的8 条，仅有DML 延长的5 条，阳性率为47.4%（46/97 例侧）。正中神经分段法与常规神经传导检查阳性率进行统计学分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

CTS 需与周围神经病、神经传导阻滞及颈椎病导致的颈神经根病变相鉴别。周围神经局灶性损害的特征是反应的波幅低、传导慢，如果肌肉有萎缩或者部分肌肉没有被神经支配（即失神经），则所有刺激部位诱发反应的波幅都低。常出现多条神经受损。神经传导阻滞在近端部位刺激的反应波幅比远端低，其波幅和/或面积低于远端，当近端/远端复合肌肉动作电位波幅比小于0.8 时，则认为有传导阻滞。椎关节强硬、椎间盘突出以及创伤性撕脱均可引起颈神经根病变的发生，神经传导检测常常不能显示有明显的异常，很可能是因为病变仅仅累及神经根非常局限的节段；如果合并有根或丛的损伤，电生理诊断检测对根损伤程度的评价则是非常关键的，肌电图发现有失神经的依据，应考虑根性病变。

对于桡神经、正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经而言，在慢性或反复性挤压的常见部位，可产生各种不同的嵌压综合征。在所有嵌压性神经病中，CTS 的发病率最高，主要表现为正中神经在腕管内受挤压，从而出现其相应支配区的功能障碍。CTS 为一种慢性嵌压状态，以正中神经局灶性脱髓鞘为特征，早期CTS 的神经传导表现以DML 延长为主。CTS 早发现，早治疗，可以避免肌肉萎缩等严重后果。在对腕管的研究中发现，感觉纤维受损早于运动纤维。有研究认为CTS 的感觉传导异常早于运动异常[10-11]，与我们检查室结果相符。但仅有感觉传导的异常，并不能肯定是正中神经卡压所致。

近年来，大量研究表明仅测量正中神经运动末端潜伏期和感觉传导在示指记录，并不足够敏感，尤其是早期患者[4]。

高频B 超与肌电图的结合以及MRI 的应用均可很好地发现卡压部位，然而这样不仅增加了患者的经济负担，也延长了患者的等待时间。高频超声检查准确率相比常规神经电生理检查差异无统计学意义（P＞0.05）[12]。胡志华等[13]通过对比高频超声、神经电生理对CTS 的诊断价值发现，针对病程0.6～1年的CTS 患者，通过电生理检测异常率相比超声检查更高。故早期CTS 的筛查，电生理检查的阳性率要高一些。

短节段刺激或微移技术（inching techique），是沿正中神经走行以1 cm 的间隔给予刺激，如果两个邻近点之间的潜伏期差大于0.5 ms，则可视为异常。Inching 技术对于卡压部位定位明确，但因检查繁琐，刺激位置多，距离把控较难，检查中有一定的难度，增加了患者的痛苦。

应用分段法进行早期CTS 的早期筛查，可以弥补常规神经传导检查的不足之处，如阳性率低、不能对卡压部位精准定位等，亦可以简化inching 技术的繁琐程序，加快筛查速度。分段法简单易行，定位准确，而能否对卡压点精准定位，对于手术方式的选择及预后具有重要意义[14]。

我院在结合正中神经常规神经传导测定的基础上，增加对正中神经的分段测定，以inching 技术为基础，减少刺激点，主要在易挤压部位进行分段检测，对于卡压位置及严重程度亦具有很好的定位定性作用。故在常规神经传导检查的基础上，加做正中神经的分段刺激，不仅能早期发现腕管的卡压，亦能明确定位，减少患者就医成本。