储浩然基于“调和致中”理论针药结合治疗单纯性肥胖症临床撷菁

朱敬伟,李奎武,储浩然,李晓民

1.安徽中医药大学(安徽 合肥 230031) 2.安徽中医药大学第二临床医学院(安徽 合肥 230061) 3.安徽省中医药科学院针灸临床研究所(安徽 合肥 230061) 4.安徽省针灸临床医学研究中心(安徽 合肥 230061) 5.淮北市人民医院(安徽 淮北 235200)

单纯性肥胖症(simple obesity,SO)是一种由于能量摄入过多、缺乏运动等多种原因导致机体膏脂堆积过多,使体质量超过正常范围的慢性代谢性疾病[1]。全球肥胖人数现已超过20亿,约占世界人口的30%[2],在我国50%以上的成年人和约20%的学龄儿童超重或肥胖[3]。单纯性肥胖常合并2型糖尿病、心脑血管等多种疾病[4],严重影响患者的生活质量和身心健康[5]。西医治疗以饮食控制联合运动锻炼为主,辅以药物治疗和行为认知干预,但存在病情反复、药物副作用等不足[6]。祖国医学治疗单纯性肥胖经验丰富,疗效显著且无明显副作用,值得深入探讨。

储浩然教授长期从事针药结合治疗脾胃病的临床及基础研究临证40余年,在传承新安医学及马骏教授“脾胃为本,固元护胃”学术思想的基础上,结合多年临床实践逐步形成了“调和致中”的脾胃病特色疗法[7]。在单纯性肥胖的治疗上,储教授主张调和中焦,以致中平,针药互补,守神调气。兹将储教授基于“调和致中”理论治疗单纯性肥胖症经验整理如下,以飨同仁。

1 循证求因,失和为要

“和”贯穿中华民族思想文化和中医学内涵始终,是中医理论的精髓和高度凝练。《论语·学而》曰:“礼之用,和为贵”,孔子认为“和”为人文精神的核心。老子提出“万物负阴而抱阳,冲气以为和”,“和”为宇宙万物的本质。“一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾”,说明“和”是人体的一种生理状态。而“中和”乃寰宇万物蕃秀之态,若能“致中和”,天地运行,万物化生,九州盖壤便处于阴平阳秘的子母相权之中,天地中和,人亦中和。然这种“和”的状态一旦被打破,人体脏腑、气血、阴阳失衡,则会“失中为病”,“若春无秋,若冬无夏”。因此“调和致中”既是中医治疗时的出发点,也是最终目标。

中医学认为肥胖是由于过食肥甘及少劳所致,与气虚、痰、湿相关。《黄帝内经素问·通评虚实论》中记载:“肥贵人,则膏粱之疾也”。临证过程中,储教授提倡循证求因,探求肥胖病患者体内阴阳消长和邪正盛衰等“失中”的具体变化的因由,进而充分把握疾病的寒热虚实,明确疾病的传变规律,调整机体阴阳失衡并纠正阴阳的偏胜偏衰,使机体由“失中为病”转变为“中和”的正常生理状态,做到化繁为简,直中病灶,力求平衡通顺,以致中和[8]。

1.1饮食失节,中焦失和储教授认为肥胖病患者常由于胃强而过食肥甘,纳入的水谷食靡超过机体正常运化需求而化为痰湿,进而凝结成痰浊膏脂。长期饮食过甚又进一步损伤脾胃,正气渐耗,运化失司,致使痰湿内生。而气因湿困,瘀因痰生,痰湿、气结、瘀血三者夹杂,形成正虚邪实兼存等中焦失和之象[9]。在临床诊疗肥胖病患者时,储教授强调全方位、多维度的临证思路,认为不可拘泥于脏腑辨证,要在调和致中的前提下,充分结合六经辨证,纠偏调衡脾胃中焦。同时,储教授在仲景六经辨证的基础上,参合三焦理论,以恒动之思统审六经,更以常变之观审明疾病发展,知常达变,见微知著,调和中焦,以期如衡。

1.2情志失平,心脾不和储教授认为肥胖病患者病程较长且易反复,患者寻医问药几经更医,中西迭进,攻补杂投,常常造成脏腑功能失和,营卫失常,治疗往往见效不著,而患者愈病心切,愈求速效,反易生悲郁之情。

因此,临床诊病过程中储教授常给患者耐心解释予以心理辅导,做好患者平台期的思想工作,以利配合治疗。此时患者的体质量虽未明显减少但其内脏脂肪含量已有所变化,体内脂肪开始分解[10],这已达到减重的初步目标。研究发现[11]过度焦虑可促进脑内β-内啡肽的释放,抑制胰岛素分泌,加重肥胖病情发展。中医学也认为七情皆为五脏所生,平日思虑过多,易渐伤脾气、暗耗心血,而使心脾两虚,常表现为形体肥胖,神疲乏力等。故储教授临证时密切关注肥胖患者心理状态,调和情志,振心宽神以期中焦如衡。

1.3时气失常,天人悖和储教授认为时令气候的乾道变化或则会胜出人体所能适应的范围,或人自身调和能力不足难以通权达变,天地人逆和而引发疾病。故对于单纯性肥胖的治疗应充分考虑天地之间的阴阳消长、天时地利的五行变化、地理环境的区域差异、人体自身的正气强弱等“失中”因素。

《素问·脏气法时论》言:“合人形以法四时五行而治”,储教授认为,单纯性肥胖的治疗应从动态、整体的角度,进行辨证、宏观地调和,如在“春夏养阳,秋冬养阴”的四时养生原则下对患者进行健康宣教,在“三因制宜”法则下对于不同季节、地域、职业的肥胖患者进行个体化的选穴处方、针刺手法操作。如:春夏季多取阳明经穴,针刺宜浅,手法以平补平泻,刺激量中度为宜;秋冬季多用太阴经和少阴经穴,针刺以深刺,手法以补法为主,刺激量宜强[12],若补若泻,以平为期,天人合一,以平为贵。

储教授认为正气强弱是肥胖患者自身病愈康健的关键。如《素问·热评病论》:“邪之所凑,其气必虚”。故把握机体正邪相争这一对立统一的矛盾是单纯性肥胖治疗的核心[13]。在匡正祛邪的治则指导下,储教授治疗单纯性肥胖患者常损益脏腑虚实,虚则补之,实则泻之,各尽所宜,以致中平。

2 妙用经方,贵和致中

方药上储教授治疗单纯性肥胖常妙用经方,常以二陈汤进行加减。单纯性肥胖患者常因水湿困阻中焦,导致脾胃升降功能失司,因此储教授在临证上常化湿助运以理气祛邪,虽湿有寒热之异,皆可通过助其气运转变而治之。二陈汤药少力专,标本兼顾,健脾而不壅滞,燥湿而不助热,使中焦升降同调,以达平和。

《医方考》中记载“是方也,益脾则土足以制湿,利气则痰无能留滞,益脾治其本,利气治其标也。”储教授常用二陈汤合平胃散加减豆蔻、枳壳、泽泻等健脾理气、祛湿和中之品,旨在纳采淡渗、苦燥、芳化等法化湿运脾、和中行气,虽健脾而不补脾益气,健脾之意不在补而贵在健运,此为“和运”之法。现代研究证明二陈汤能通过影响肠道菌群,减少血液中LPS的含量,引起脂类代谢平衡,显著减轻高脂饮食小鼠体质量,降低甘油三酯和胆固醇水平,具有一定的减肥和降脂效果[14],所以对于肥胖患者,无论虚实寒热皆可用二陈汤加减,以求偏倚者平,虚实者匀,阴阳者和,逆乱者顺。

临证时,储教授擅于在“调和致中”理论指导下乘机应变,灵活辨证选用对药,重视调和阴阳,组方对药相伍为用,调理气机出入升降,选药性平轻灵,用药和缓。如苍术、白术二药相伍,补散并用、走守结合,脾胃纳运中和,水湿运化平衡,共奏和脾行气,运脾燥湿之功。苍术配厚朴燥湿运脾,行气和胃,湿除脾运,中焦气机通畅则诸症自除;陈皮配竹茹既能化痰降逆止咳,又能清热安胃,用于痰阻气滞的呕吐。选用药对之时,储教授还喜用调畅气机之品,因湿邪易损伤脾阳,储教授治疗肥胖病的着眼点在于醒脾和中,复脾运化,助气机升降,和中之品常择陈皮、枳壳、半夏、厚朴等品,性味多芳香走窜,辛苦且温,治疗时,储教授着重于辛开苦降,燥湿祛邪、调和脾胃,使三焦气机升降平衡。故化湿不忘理气,气化则湿亦化,权和升降以调气机。

储教授组方用药严谨,推崇经方、妙用经方,储教授既高度重视对于经方的回顾总结,并结合自己多年临床经验与心得感悟,阐述并形成了自己“调和致中”的独特学术思想[15];调和脏腑、化运脾胃,力求守道执中以致和。

3 运针行气,重在和匀

《素问·汤液醪醴论》言“针砭治其外,毒药攻其内”,储教授在临床诊治单纯性肥胖上遵崇辨证施治,主张针药结合互补,常先立法组方制汤药以益气健脾、和中祛湿,再针刺调和胃及任脉之经气,意在通经活络、理气和中,而使气机得畅,脾得运化,期中焦如衡,以致中平。

《灵枢·始终》有云“病在上者下取之,病在下者高取之”,储教授主张在针灸治疗单纯性肥胖时,擅于利用电针疗法,灵活运用合募配穴,上下交织,调和气机升降,充分结合单纯性肥胖的病因病机进行辨证论治,审证求因,调和致中[16]。脾胃为后天之本,任脉为阴脉之海,将三经结合整体调节机体“失中”的代谢状态[17]。储教授临证选穴多以脐周八穴(天枢(双)、大横(双)、中脘、气海、水道(双))为主,认为其具有调节水液代谢、健脾祛湿的功效,现代研究[18-19]也表明脐周八穴可能通过纠正代谢异常达到减肥目的。另选取下肢的足三里、三阴交,腹部的带脉、归来等配合脐周八穴,其中脐周八穴及带脉接连电针:根据患者肥胖程度选用0.30mm×40mm～0.30mm×75mm一次性无菌针灸针,直刺各穴位30～50mm,各穴进针得气后,依次按照同侧带脉-天枢、中脘-气海、同侧大横-水道分组连接电针,波型选用疏密波,频率为低频2～5Hz,以针身出现震动且患者能耐受为度,电针刺激30min,隔日治疗1次,每周治疗3次,2周为1个疗程。电针脐周八穴使机体调节到自身稳态的平衡点,增加机体能量代谢,产生减肥效应[19],通过本课题组前期研究证明电针对于不同中医证型的单纯性肥胖患者都有确切疗效[20]。而中脘为胃之募穴,足三里为胃之下合穴,两穴合募相配,气机权和,降浊消脂;带脉为足少阳与带脉的交会穴,约束诸经,王海英等[21]认为针刺带脉穴可有效减少脂质代谢异常造成腹型肥胖大鼠的体质量与腹围的增长,具有塑性减重,调节代谢的作用;储教授在主穴的基础上根据患者不同症状进行辨部取穴,如上臂部肥胖选择臂臑,大腿部肥胖选取殷门、髀关等。储教授针灸治疗单纯性肥胖将局部减重与整体调理相配合,重在健脾化湿,和匀中焦。

《素问·至真要大论》:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。储教授认为用针之道即为调和阴阳、扶正祛邪,所以针刺手法是影响疗效的关键要素[22]。储教授在针刺治疗肥胖病患者过程中以“调和”为目的,强调进针手法的重要性,重视押手注重候气,妙用九针辨证择针,善用龙虎交战针刺,辅以呼吸提插手法补泻,随证治之,以得阴阳匀平,气血冲和。储教授治疗单纯性肥胖虽擅用手法守神调气,却从不故弄玄秘,抓住病机所在补虚泻实,根据病位深浅灵活选用,把握疾病寒热辨证施法,令气机交通,失和得平。

4 验案举隅

患者,女,28岁,2021年5月16日初诊。

主诉:产后1年内体质量增加近15kg。患者身高168cm,体质量84kg,1年前因产后运动减少,喜食甜品等高热量食物,寐差,肢乏倦困,月经不调,大便时溏,小便正常。体检时肝胆胰脾B超提示脂肪肝,甘油三酯2.38mmol/L,总胆固醇6.29mmol/L。舌质淡胖边有齿痕,苔薄白,脉弦细,BMI指数29.8。西医诊断:单纯性肥胖症;中医诊断:肥胖症;辨证:脾虚不运证;治法:健脾益气,渗利水湿。储教授予以处方:①中药内服:太子参15g,茯苓神各15g,炒苍白术各10g,泽泻10g,荷叶15g,生熟薏苡仁各15g,藿苏梗各10g,丹参15g,牡丹皮10g,决明子10g,法半夏10g,广陈皮10g,甘草6g,水煎服,1次/d,14剂为1个疗程。②电针治疗,选穴:下肢的足三里、三阴交、配合腹部的脐周八穴、带脉、归来,加内关、神门调心安神以助睡眠,令患者仰卧,局部皮肤常规消毒,根据针刺部位选择1～3寸毫针,提插补泻手法操作使穴位局部酸麻胀重后,脐周八穴及带脉接电针,选用常州英迪电子医疗器械有限公司所产英迪牌KWD-808I型脉冲针灸治疗仪,波形选择疏密波,强度以患者耐受为度,频率为低频2～5Hz,其余穴位毫针针刺,留针30min,隔日一次,2周为1个疗程。中药内服联合电针治疗,嘱患者坚持有氧运动、以清淡饮食为主、坚持规律作息。1个疗程后患者诉体质量下降3kg,睡眠质量得到有效改善,小便正常,大便稀溏,1～2次/d。

2021年6月20日患者复诊,诉体质量下降5kg,病史同前,经上述治疗现平适,身体偶有困重,大便时有粘滞不畅,小便正常,纳寐可,舌质淡,苔薄白,脉细弦。继中药内服改泽泻为9g,加佩兰10g以芳香化湿。电针隔天1次,每次留针30min,嘱其清淡饮食,坚持有氧锻炼。半年后电话回访,体质量减至65kg,BMI指数降至23,生化检查示甘油三酯及总胆固醇均属正常范围内。因此储教授“调和致中”法治疗单纯性肥胖能有效地调节身体机能,降低体质量及BMI指数,达到治疗单纯性肥胖病的目的,临床疗效确切。

储教授在临床治疗单纯性肥胖时多以行气消痰,祛湿和中作为治疗关键[23],以和运脾胃为第一要义,通过调和之法恢复机体“失中和”的状态,辨证辨经为求标本同治、祛邪扶正,以期中焦如衡,旨在调和,务求其平,由内而外地整体调理机体的肥胖状态,进而改善由单纯性肥胖引起的一系列并发症,在单纯性肥胖的临床治疗上屡获良效。近年来,肥胖已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题[25],储教授基于“调和致中”理论治疗单纯性肥胖多年,诊治经验丰富,临床疗效显著,值得推广应用。