周围神经选择性部分切断术治疗脑性瘫痪的解剖学研究进展

白继岳，徐永清*

中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，昆明 650032

脑性瘫痪（简称脑瘫）患者绝大多数为痉挛型脑瘫。不同的肌痉挛状态使相应部位运动受限，姿态异常，严重限制脑瘫患者的康复训练，如不积极治疗将发展为骨关节和肌的不可逆性损伤。积极的神经外科治疗可有针对性地缓解局部肌痉挛，周围神经选择性部分切断术（selective peripheral neurotomy，SPN）是治疗脑瘫肌痉挛的有效方法[1～4]。术后肌痉挛缓解，肢体活动度增加，为后续的康复训练创造条件。

1 SPN 原理和方法

1.1 SPN 生理学原理

脊髓牵张反射是指肌梭和腱器官内的牵张感受器将冲动信号通过Ia、II 类传入纤维直接或间接兴奋脊髓前角运动神经元，而后由神经传出支协调协同肌和拮抗肌的运动。正常的高级神经中枢对牵张反射存在抑制机制以保证反射适度。病理状态下，上位运动神经元受损，不同类型的抑制丧失或减弱导致牵张反射过度，协同肌和撷抗肌运动失衡，最终导致肌处于痉挛状态。SPN 作为治疗痉挛性脑瘫的主要外科方法，通过在选择目标部位打断牵张反射环路或提高脊髓α 运动神经元的抑制功能以降低肌的兴奋性[5]，其安全性和有效性已获广泛认可。

1.2 SPN 流程、疗效和并发症

手术在全身麻醉或局部麻醉下进行，麻醉后停用肌松类药物。显露目标周围神经主干及其分支后，在显微镜下，根据术前肌痉挛情况进一步显露支配目标肌的神经分支。调节神经肌电生理仪电流，刺激相应神经分支，观察肌收缩情况确认并记录阈值[6,7]。轴向切开神经外膜，结合术前评估、神经肌电仪测试结果及术者经验，分离出一部分神经束予以切断（一般长10 mm），近端以微弱电流电凝防止术后再生和发生神经纤维瘤，尽可能缝合神经外膜。SPN 疗效确切，具有切口小，出血少，并发症少等优点，尤适用于局灶性肌痉挛者。由于周围神经为混合神经，手术并发症主要为缩窄神经支配区域出现感觉障碍和肌力下降[8]。

2 SPN 解剖学研究进展

2.1 肌皮神经

脑瘫患者的肘部畸形主要表现为肘关节屈曲痉挛、关节活动受限及姿势异常。临床经验表明，选择性肌皮神经部分离断术是有效的治疗方式，主要靶肌为肱二头肌和肱肌。肌皮神经起自臂丛外侧束，走行于腋动脉外侧，穿过喙肱肌向下外侧走行，于肱二头肌腱的外侧穿固有筋膜至前臂，沿途发出肌支[9]。余汝堂等[10]采用58 侧上肢标本研究肌皮神经肌支的解剖学定位，结果表明，肱二头肌肌支起始点位于肩峰-外上髁连线的（41.12±4.46）%（男性）或（36.91±6.55）%（女性）处，肱肌支起始点位于肩峰-外上髁连线的（52.50±9.60）%（男性）或（45.42±6.97）%（女性）处。虑及个体差异，将肌皮神经肌支起始点定位表达为肩峰与外上髁距离的百分比（肩峰为0，外上髁为100%）。史二栓等[11]对32 具标本的64 支肌皮神经肌支进行研究分型，发现肱二头肌肌支以1 支型（59.38%）和2 支型（35.94%）为主，3 支型（3.13%）少见，肱肌支以1 支型（93.75%）为主，2支型（6.67%）少见。

2.2 正中神经

脑瘫患者的肘部、腕部屈曲畸形很常见，严重影响患者的上肢功能和康复治疗。临床研究表明正中神经肌支的选择性部分离断术是治疗上述畸形的有效方式。正中神经共发出9～10 支肌分支，自上而下分别为：旋前圆肌2～3 支，桡侧腕屈肌1支，指浅屈肌及指深屈肌4 支，拇长屈肌1 支，掌长肌1 支。王政等[12]用30 侧上肢标本对正中神经前臂浅层肌支进行解剖学研究，发现旋前圆肌支以3 支型为主（87%），桡侧腕屈肌支以1 支型为主（96.7%），掌长肌支以1 支型为主（96.7%）；以肱骨内外髁和桡骨茎突连线为前臂长度对肌支入肌门进行定位（内外髁连线为0，桡骨茎突为100%），结果表明桡侧腕屈肌支位于（14.24±1.68）%，掌长肌支位于（12.97±1.36）%，旋前圆肌支3 支位于（6.58±2.41）%，（7.72±1.94）%和（9.89±2.12）%处。上述研究结果有助于手术切口设计和肌支离断比例确定。

2.3 坐骨神经

股后肌群痉挛导致的膝关节屈曲是脑瘫患者的常见症状，坐骨神经选择性部分离断术是治疗该种畸形的有效术式，靶肌是半腱肌、半膜肌和股二头肌[13]。坐骨神经从臀大肌下缘进入股部，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至腘窝上角处。坐骨神经发出6～10 支肌分支，第1 支在坐骨结节下5.1～8 cm 发出，自上而下分别为：股二头肌长头2 支，半腱肌1～2 支，半膜肌2～3 支，股二头肌短头1 支[14]。郭俊斌等[15]研究表明，支配股二头肌长头的神经分上下2 支，但约50%（24 例）仅见1 支，入肌点多位于肌的中份；支配股二头肌短头的神经为1 支，位于肌的上部后内侧面；支配半腱肌的神经亦分为上下2 支，同时存在者约为80%（40 例），入肌点亦位于中份；半膜肌支通常与大收肌支共干，入肌点位于肌的中上份，但本组有l6 例未见大收肌支；进一步将股骨内外髁至坐骨大切迹之间的长度等分为8 份，分别记录神经发出的位置，除股二头肌长头位于5/8～6/8，其余肌支位于4/8～5/8。其研究结果可为术前在体表拟定肌支的具体位置提供参考。

2.4 闭孔神经

内收肌痉挛导致的髋关节内收畸形是脑瘫患者的常见症状，具体表现为肢体挛缩、疼痛、剪刀步态等，影响患者的大小便清洁和行走稳定性。闭孔神经SPN 是治疗脑瘫患者髋关节内收畸形安全有效的方法[16]。闭孔神经穿过闭孔外肌后分为前后两支，前支分出长收肌支、短收肌支和股薄肌支。张永等[17]对闭孔神经的解剖学进行研究，发现闭孔神经前支的分支中，股薄肌支最长，短收肌支最短；40 支神经长度测量，肌外神经干股薄肌支（8.61±0.65）cm，长收肌支（6.84±0.49）cm，短收肌支（2.85±0.47）cm。武钢等[18]对大腿内收肌神经支的终支进行研究，结果表明：股薄肌支分2～5 支，2～3 支占85%；长收肌支终支2～4 支，以3 支最多；短收肌支2～5 支，2 条占大多数。依据解剖学数据可对神经分支进行辨别，便于制定手术治疗方案。

2.5 胫神经

痉挛型马蹄内翻足是脑瘫患者常见的足部畸形，不同于先天性马蹄内翻足，其治疗目的主要是消除小腿肌的痉挛状态。临床研究表明胫神经SPN 是治疗脑瘫患者马蹄内翻足的有效方式[19]。主要靶肌为胫后肌和小腿三头肌。温广明等[20]研究腓肠肌的解剖学特征，发现腓肠肌肌支的起始形态差异较大，但起始位置较恒定。屈志刚等[21]对胫神经束进行解剖学研究，在股骨内上髁与内踝之间将小腿等分为8 份，由远及近标记为1/8～8/8 段，表明：胫神经肌支在8/8～6/8 段发出，由近至远依次为腓肠肌内侧头支、腓肠肌外侧头支、比目鱼肌浅支、腘肌支、胫骨后肌支、比目鱼肌深支、趾长屈肌支、踇长屈肌[22]；肌支发出高度以腓骨小头水平线为参考，腓肠肌内侧头支（9.75±2.86）mm、腓肠肌外侧头支（10.04±3.89）mm、比目鱼肌浅支（42.56±9.47）mm、比目鱼肌深支（115.82±6.60）mm、胫骨后肌支（60.52±2.29）mm。其研究为手术切口的设计和神经分支的辨认提供了依据。

3 结语与展望

SPN 术前科学合理的制定方案是手术成功的基础。术前可采用肉毒杆菌毒素阻滞运动神经分支模拟神经离断效果，结合术中电生理监测，以提高手术的成功率和精确性[23,24]。团队成员必须详细掌握周围神经的正常解剖形态，了解其可能存在的变异。为此学者们对全身肌与神经做了大量系统的研究，为手术方案的制定提供依据。然而，周围神经的肌支起源不是恒定的。王伟等[25]用43 侧肢体标本对上肢神经肌支的发出部位进行研究，发现肱二头肌支有2.5%来源于正中神经，肱肌肌支有4.2%来源于正中神经。肖慧等[26]用90 侧肢体标本对正中神经和肌皮神经的交通支进行研究，结果表明交通支出现频率为26.7%。这就需要对周围神经进行更加细致的解剖学研究，以提高SPN 的临床治疗效果。

SPN 通过部分切断支配痉挛肌的神经分支神经束，从而达到解除肌痉挛的目的。理想的SPN 应部分切断γ 运动纤维，保留α 运动纤维，在降低肌张力的同时不损伤原有的肌力。然而目前的研究结果表明，不能以神经功能成分为区分标准，没有“纯”的运动束或感觉束，神经肌支成分为混合性的，只是肌支比例有所不同，无法在显微镜以及电生理监测下精确选择仅切断γ 运动纤维而保留α 运动纤维。目前对于上述神经的解剖主要局限于二维平面，为SPN 手术的辅助作用有限。周家宇等[27]采用解剖暴露神经入肌点，硫酸钡标记，CT 三维扫描与重建的方式，在三维空间对神经入肌点进行了定位研究。有鉴于此，可采用相似的方式对相关神经进行三维空间的定位研究，为SPN 手术精细化和精准化提供更详细、准确的解剖学依据，从而增加手术的成功率，有效减少手术并发症。