移植胰腺活检的方法及其研究进展

王浩，陈光，高海军，刘恩成，张浩楠，焦义龙，吴梅

（天津市第一中心医院放射科，天津影像医学研究所，天津 300192）

胰肾联合移植和胰腺移植已经成为治疗部分2 型糖尿病和1 型糖尿病的最佳方式。除了手术因素，术后管理是影响移植胰腺存活的重要因素之一，由于胰腺移植后的排斥反应缺乏特异性，排斥反应是胰腺移植后移植胰腺失功的重要因素之一［1-2］。胰腺移植后排斥反应会导致胰酶升高，但许多因素可以导致胰酶升高，为了有更好的治疗效果往往需要组织活检，否则可能适得其反。此外，排斥反应的治疗需要明确排斥等级和类型以达到更好的治疗效果，通过各种方式获取组织进行病理检查是诊断排斥反应的“金标准”［3］。胰腺移植物活检的风险很高，对于移植胰腺的最佳活检技术仍需要进一步研究。

1 胰腺移植的方式

胰腺移植主要有3 种方式：单纯胰腺移植（pancreas transplantation alone，PTA）、肾移植后胰腺移植（pancreas transplantation after kidney transplantation，PAK）和同期胰肾联合移植（simultaneous pancreaskidney transplantation，SPK），最常见的移植类型是SPK。目前胰腺移植中对外分泌胰液的处理主要有胰液膀胱引流和胰液肠道引流两种方式。由于SPK移植的接受者均为5 期慢性肾病的糖尿病患者，因此不需要切除原有的胰腺，移植的胰腺和受者自身的胰腺同时存在。对于可能发生的移植胰腺的胰腺炎、移植胰腺排斥反应［4-5］和原发胰腺的胰腺炎等问题，鉴别诊断非常困难，而移植胰腺的活检是诊断的金标准。

2 移植胰腺活检的方式

在临床实践中，移植胰腺的活检难以在临床常规实施［6-7］。与移植肾活检相比，移植胰腺的血管分布复杂，胰腺被黏附的受体肠包围。此外，如果穿刺引起胰漏或肠漏，则会发生比较严重的后果，正是这些原因，虽然许多移植中心已经开展胰肾联合移植，但移植胰腺活检通常只在少数移植中心进行。目前移植胰腺活检主要有4 种类型：经皮穿刺活检、内镜活检、腹腔镜活检、开放手术活检。不同的活检方式其结果和并发症发生率各不相同。

2.1 经皮穿刺活检：1991 年首次报道的经皮穿刺活检是目前最常用的活检方式，［8］。胰腺移植后经皮穿刺活检的引导方式包括超声引导和CT 引导［9］，不同的移植中心由于技术特点不同，采用的引导方式也不尽相同，有些中心采用CT 和超声联合的方式。CT 结合超声的优点是可以选择最好的穿刺点以避免动脉损伤［10］，进一步确保安全。超声引导下的活检可以实时监视、多角度准确导航、没有放射，2005 年，匹兹堡大学医学中心报告了一组50 例胰SPK、PTA 和PAK 后胰腺移植的患者［11］，共进行了120 例经皮超声引导下的胰腺穿刺活检，选择胰腺头部作为穿刺点，因为胰腺体和尾部有脾动脉和脾静脉，出血不易控制，首选胰腺头作为穿刺部位，部分患者为避免肠道损伤，穿刺部位术中改为胰腺体，采样成功率为85%（n=102 次），失败率为15%（n=18）。CT 引导下的穿刺活检对组织分辨率更高，2015 年的一篇论文报道了一组17 例SPK 患者因胰腺酶升高而接受CT 引导下的经皮穿刺活检［12］，并发症包括阑尾穿孔、皮下血肿和坐骨神经短暂性损伤。目前国内外所实用的活检针多为18 G 或20 G［7，13-21］，以获取足够的标本用于病理诊断。标本的获取率不同的中心不尽相同，一些大的移植中心如美国明尼苏达大学组、马里兰大学组和威斯康星大学为73%～94%［7，19-20］。主要并发症包括出血、胰漏以及损伤周围脏器（肝脏、肾脏及小肠等），不同的移植中心差异较大，有的中心并发症发生率较低，如马里兰大学移植团队，并发症发生率仅为1.2%，有的中心并发症发生率则较高，如明尼苏达大学移植团队报道［22-23］，其出血的发生率为3%，胰腺炎达到了7%。

有文献报道，对于胰肾联合移植的患者，如果胰腺活检实施困难或者风险较大，可以行替代性移植肾活检，但是此方式还需进一步研究。Troxell 等［24］的报道中，对16 例SPK 患者进行同时进行移植胰腺和移植肾脏的活检，有10 例（62.5%）患者同时发生移植胰腺和移植肾脏的排斥反应。Uva 等［19］的报道中，70 例SPK 患者，进行了101 次同时的移植胰腺和移植肾脏的活检，40.0%的患者同时发生了移植胰腺和移植肾脏的排斥反应，这部分患者中56.5%病例的排斥反应类型和级别也不相同，33.5%患者只发生了移植肾的急性排斥反应，26.5%的SPK 患者只发生了移植胰腺的急性排斥反应。可见对于SPK 的患者，移植胰腺发生急性排斥反应的程度和级别与移植肾脏不一定相同，并且不一定协同发生。因此对于SPK 患者，是否能够通过移植肾脏的进行替代性病理检查仍需要进一步研究。

2.2 内镜活检：尽管目前移植胰腺的活检多在CT或超声引导下经皮穿刺活检，但并发症发生率仍高达11%，移植物十二指肠部分的膀胱镜和肠镜活检几乎没有并发症。膀胱镜活检是通过膀胱镜获取移植十二指肠的黏膜、黏膜下层以及黏膜肌层［25］。2013 年Margreiter 等［26］的研究表明，胰腺移植物实质活检仍然是诊断胰腺排斥反应的金标准，临床化验指标、胰酶、非侵入性生物标志物和替代肾活检都不是可靠的工具。膀胱镜活检的并发症主要为血尿（镜下或肉眼血尿）和胰腺炎，发生率小于10%［6］。

胰液肠道引流者可以经十二指肠镜获取到移植十二指肠节段的肠黏膜组织。对膀胱和肠内引流的患者都进行替代十二指肠活检。一些中心改进外科技术，采用胰液肠道引流，这种术式允许在肠镜下进行移植十二指肠的活检，然而，目前有限的报道显示只有36%的病例发现移植十二指肠和移植胰腺的病理检查结果具有一致性［7］。同样，威斯康星大学也报道相似的结果［21］。

2.3 腹腔镜活检：经皮穿刺活检、膀胱镜活检或者内窥镜活检困难或获取标本不满意时可采取腹腔镜活检。近年来越来越多的胰腺移植中心采取腹腔镜活检的方式［13］，已经成为部分移植中心首选的活检方式，其优势包括：可以直观地观察移植胰腺及其毗邻组织，能够准确地活检取材，确切止血；不依赖影像科或者消化科的辅助，有活检需要时单独地进行操作；能够足量地获取移植胰腺和移植肾的病理组织。1996 年，明尼苏达大学团队首次报道了经腹腔镜移植胰腺活检［27］。2017 年Uva 等［13］阿根廷研究者报道了95 例联合胰肾移植受者，他们共接受了160 例腹腔镜胰腺活检，肾脏活检采用16 G 针穿刺，胰腺活检采用楔形活检和16 G 针穿刺，4 例患者因在腹腔镜下无法获得足够的标本而进行了开放活检，并发症的发生率为2.5%［28］（十二指肠挫伤、肾出血各2 例）。

腹腔镜活检的优点是安全、可靠，适用于胰头被肠子包裹的病例，肠子包裹移植胰头的病例，常伴有不同程度的黏连，大网膜覆盖，楔形活检困难，因此楔形取样主要在身体和尾部进行。

虽然腹腔镜活检需要全身麻醉，但视野清晰，活检部位出血可通过电凝或缝合止血，比经皮穿刺活检更安全。应特别注意腹腔镜视孔和手术端口的位置。因为同侧SPK 移植主要位于右下腹，右腹部粘附比左边更明显，胰腺体尾部是首选活检部位，所以更适合使用左上腹部和左中腹部区域视觉和操作端口。此外，我们建议在术前标记移植的胰腺的表面投影面积，以便于在黏附的腹部结构中寻找移植的胰腺。

2.4 开放式手术活检：包括小切口剖腹后获取楔形胰腺组织或开腹后活检针穿刺胰腺组织。2009 年日本九州大学发表了一份关于13 例使用该方法的活检病例的报告［29］。由于开腹活检创伤大，甚至可能出现严重的并发症，这种方法目前极少应用，只在其他方法效果不佳，或者出现严重并发症时才选择使用。

3 活检方式的选择

活检策略的选择应该基于两个关键因素：安全性和取样的成功率。活检可导致严重的并发症，如胰漏、肠漏和腹部血肿，如果因为并发症导致移植胰腺的切除对医生和患者都是不能接受的。腹腔镜活检的侵袭性略高，但风险较小，而经皮CT 联合超声引导下穿刺活检的侵袭性较小，但风险更大。活检方法的选择应基于活检前对CT 图像的综合评价。

4 问题与展望

胰腺移植后活检方式较多，经皮穿刺活检仍是首选的活检方式，但是腹腔镜活检越来越受到移植大夫的青睐，在部分移植中心成为首选的活检方式，如何确定最佳的活检策略还需要进一步的研究。由于移植胰腺活检的风险较高，对于SPK 的患者，能否进行移植肾的替代活检，成为移植胰腺活检方法研究中的焦点及其主要的进展内容。