职工基本医疗保险个人账户的制度性缺陷及优化方向

田梦佳

（上海师范大学 哲学与法政学院，上海 200234）

一、引言

以两江试点改革的经验为先导，我国职工基本医疗保险的筹资模式于1998 年进入统账结合时代。医保制度在新中国成立之初采用公费医疗、劳保医疗模式，后期逐渐引入个人缴费机制，最后形成社会统筹基金和个人账户并存的模式。根据国务院1998 年12 月14 日发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工基本医疗保险基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费和个人缴纳的基本医疗保险费构成，其中用人单位缴纳的保险费30%划入个人账户，剩余部分纳入社会统筹基金，个人缴纳的保险费全部计入个人账户①。

统账结合模式运行二十余年，为职工基本医疗保险在转轨时期提供了过渡性的制度支持。计划经济时期职工无需缴纳医保费用，参保意识匮乏，而统账结合的筹资模式本质上是引入个人缴费机制的中庸型策略，以此来向职工渗透自我保障意识。同时个人账户的设置借鉴了同期新加坡等国家和地区采用基金积累制筹资模式的实践经验，在制度基础、人口结构和生产力水平迥异的情况下，个人账户设置的必要性和合理性备受质疑，实际运行存在个人账户滥用、基金结余过多但利益分配不合理等问题，产生了与我国医疗保险制度不相匹配的排异反应。因此在个人账户完成历史使命之时，如何改变既有利益分配格局并对个人账户进行合理化改革成为探索重点。

2020 年国家医疗保障局出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》；2021 年4 月22 日发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，明确规定改进个人账户的计发办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内；单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金，利用好社会统筹基金的再分配性质，增强门诊共济的保障功能，以便更合理、高效地发挥基本医疗保险的健康保障和风险转移作用。

二、文献回顾

职工医保个人账户自建立以来，其存在的合理性和必要性始终饱受争议，经过多年实践，学界对个人账户的存废之争主要持两种观点，一种是全盘否定论，另一种是部分肯定论［1］。

前者认为个人账户的制度缺陷和消极影响占主导，应当逐步取消个人账户。王超群和李珍［2］认为在中国的政策实践中个人账户的缺陷较为突出，取消个人账户势在必行，实行家庭联保是职工医保改革的最优路径。贾洪波和刘玮玮［3］认为个体医疗服务消费的不确定性对个人账户运行产生阻碍，个人账户设置背离了保险的基本原理，种种原因决定了需要从根本上取消个人账户，只有完全取消个人账户才能釜底抽薪。申曙光和侯小娟［4］则认为医保个人账户问题实质上是公平和效率的问题，是否弱化个人账户功能对医疗服务利用公平性影响不大，但弱化个人账户功能有利于统筹基金的平衡运行，个人账户应当被逐步取消。

后者则持较为中庸的态度，并未完全否定个人账户存在的合理性，部分肯定了个人账户的历史作用和激励作用，认为可以逐步削减个人账户的影响力，不应取消。张海洋和沈勤［5］认为个人账户能够避免个人短视行为带来的不良后果，在政府财政能力和医疗卫生资源有限的约束下强制储蓄手段可以使个人承担一定的医疗保障责任。王晓燕［6］使用个人预期财富模型、消费者预期效用模型测算个人账户对医保基金沉积的影响，认为个人账户属于激励性保险计划，应选用合理的目标水平值，充分发挥其风险预防作用。

三、职工基本医疗保险个人账户设立的历史渊源

（一）经济体制改革的牵引

中国职工基本医疗保险的发展方向本质上是服务于经济发展需要，经济体制的转变引导着基本医疗保险资金来源和筹资模式的调整。计划经济时期，城镇职工由机关事业单位职工和企业职工两部分构成，前者实行的公费医疗制度完全由国家财政负担，后者实行的劳保医疗制度则主要由企业筹资，两种制度一分为二双轨运行，不需要职工承担保障费用，个人在其中的责任几乎为零。

1978 年我国开始由计划经济体制向市场经济体制过渡转变，国家、政府、企业等筹资主体难以承受日渐膨胀的医疗保险费用所带来的资金压力，但是长期以来的免费医疗制度，导致职工缺乏个人保障意识，转变为完全缴费型医疗制度阻力颇大，而设立个人账户不仅可以让职工树立自我保障理念，将缴费责任进行合理化转移，还可以发挥储蓄积累作用，释放社会统筹基金的给付压力，因此过渡性质的个人账户模式被纳入改革进程中。

1994 年的“两江医改”首次在职工基本医疗保险中采用统账结合的筹资模式，其先导效应良好。1998 年国务院在全国范围内推广该模式，正式建立统账结合的职工基本医疗保险制度。

（二）国际经验的先导

我国职工基本医疗保险个人账户的设置实际上缺乏完整的制度形成过程，这种并非通过我国经济、人口等因素自我催生出的筹资方式，很大程度上是国际组织和国际经验共同助力形成的。市场化改革意味着医保制度更加强调效率，政府责任和个人责任双方的权重必须被谨慎考量，而20 世纪80 年代国际上将个人责任发挥到极致的国家通常采用基金积累制，例如智利、新加坡。智利模式将个人账户设置成为一种自我储蓄保障方式，极大地减轻了政府财政和企业的资金负担。

探索过程中，世界银行、国际劳工组织等国际组织在我国制度设计中起到关键性的作用，世界银行所主张的改革方向自由主义风格鲜明，善于使用货币政策、金融工具等经济手段进行较为激进的革新，个人账户的设置在一定程度上是世界银行作为推手的产物；而国际劳工组织更倾向于从国家立法、公共政策等上层建筑入手，社会民主理念较为浓厚，双方相左的观点也引发了现收现付制和基金积累制的博弈对抗［7］。中国在经济和制度转型期选择了走中庸路线，并没有极端地采取其中一种方式，而是将德国俾斯麦模式和智利模式进行杂糅，最终在职工基本医疗保险中形成了社会统筹和个人账户相结合的财务模式，在全球范围内开创了视角独特的筹资方式。

四、职工基本医疗保险个人账户的制度缺陷和运行障碍

（一）社会性医疗保险互助互济功能被严重削弱

社会保障制度是工业革命和社会化大生产的产物，财富分配的不均衡性和社会风险的不可预测性致使大部分社会成员难以通过自身力量构建安全网，因此国家建立社会保障制度从上层建筑角度优化了利益分配格局，从而横向分散了社会风险。社会性医疗保险制度遵循社会保障制度的核心理念，参保人提前缴纳保费形成所有参保人共有的基金池，通过分散风险来预防个人在疾病风险发生时可能产生的支付缺口［8］。

设置职工基本医疗保险个人账户作为制度转型的过渡环节，其设计初衷是增强职工个人的自我保障意识，通过个人积累资金节约了制度成本，缓解了支付压力，但在二十余年的实践中，个人账户的缺陷逐渐暴露，其中个人账户基金结余过多的问题最为突出。2021 年职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存29 409.24 亿元，其中统筹基金累计结存17 833.82 亿元，个人账户累计结存11 575.43 亿元②。从使用权限上看，个人账户本身带有储蓄性质，具有一定的排他性，在个人医疗需求并不旺盛的情况下，个人账户的资金缺乏流动性，难以调剂使用；从使用领域上看，个人账户的应用存在局限性，通常只能用于门诊费用和一般性药品结算，如果涉及到住院费用，个人账户的补偿能力则会被削弱，需要更多地依赖社会统筹基金。因此，考虑到通货膨胀的影响，个人账户结余基金数量庞大，从长期看有贬值风险，个人账户目前结余的数万亿元基金难以发挥最大效用。

个人账户的非流动性缺陷与社会性医疗保险所要求的横向再分配、互助互济形成强烈的对抗与博弈。从社会财富分配角度看，参保人员的经济状况参差不齐，对个人账户的依赖程度不同；从健康差异角度看，参保人员的身体健康状况影响其对医疗资源的需求程度，个人账户的使用频率不同，因此个人账户对参保人员产生的边际效用并不统一。同时，我国地区经济情况和人口结构差异巨大，例如广东省作为经济发达地区，拥有极为丰富的劳动力资源，人口结构年轻；黑龙江省作为经济欠发达地区，人口向外流出成为惯性发展趋势，人口老龄化严重，两省对医疗资源的需求和医疗服务的支付能力差异巨大，个人账户结余基金存在“马太效应”，省份之间的基金收不抵支和大量沉淀不被利用形成强烈反差。按照社会性医疗保险的基本原则，资金应当按需进行横向流动平衡医疗资源分配，医疗保险发挥保障功能的关键在于数量庞大的社会统筹基金池，但是个人账户的严格使用权限使得资金既不能在个人之间进行转移，也不能在地区之间进行调剂，实质上分散了统筹基金的总量，互助互济功能被严重削弱。

（二）控制成本效果不显著

个人账户设置的最初目的是通过个人独立支付的方式来约束医疗成本，防止医疗资源的过度使用，但在实践中个人账户并没有发挥预期的成本控制功能，反而存在背道而驰的现象。

1.个人账户滥用和套现

在医疗需求不旺盛的情况下，部分参保者将个人账户资金用于购买非医疗用品，且药店与消费者达成共识，违规使用药品目录提供所谓的“医疗用品”以达成套现目的。据国家审计署2016 年上半年医疗保险基金专项审计结果显示，1.4 亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539 家药店③。个人账户基金应专款专用，此类违规操作有损医疗保障福利。

2.个人账户管理成本高

首先，职工医保个人账户属于专款专用的专项账户，属于独立运营方式，账户资金按月或按年定期划转，经办系统和技术系统等的维护和运营都需要大量的人力物力成本；其次，医疗保险涉及医疗、金融、社会保障、人力资源管理、保险精算等多个方面，对个人账户管理、维护、监督人员的专业要求较高，需要耗费巨大的人力资源支持成本［9］；同时，个人账户的有效监管是防止资金滥用的关键方式，但是个人账户资金主要用于支付门诊费用和药品费用，与住院费用相比金额较小，因此在监管方面漏洞较多，监管成本较高。

3.道德风险问题突出

医保个人账户连接着医疗资源的供给方和需求方，供需双方在个人账户资金利用率不高且不可流动的情况下，将面临一定的道德风险问题。参保人作为需求方，在个人账户资金紧张时，为获取更多的医疗服务，可能存在过度医疗倾向，即便无需进行更深层次的治疗，也希望通过住院治疗使用社会统筹基金进行报销，导致统筹基金不合理使用，浪费医疗资源［10］；而医方作为供给方，为增加医院收入、降低病床空置率，愿意配合参保人的过度需求来侵蚀医保基金，同时也存在与药厂药店达成共识过度开药的问题。

五、职工基本医疗保险个人账户的改革方向

（一）施策循序渐进，评估舆情风险

调整个人账户资金来源和建立门诊共济保障制度之间是相辅相成的关系，双方的权益置换能够在不增加费用负担的情况下，通过改变职工基本医疗保险的保障结构来优化整体利益分配格局，将大量的个人账户沉淀基金唤醒，强化较为薄弱的门诊报销环节，提高参保人员的整体福利水平。因此，弱化个人账户在医保制度改革中的过渡作用，降低个人账户在职工医保基金结构中的权重是必然之举，但如何进行高质量改革，仍需谨慎思考。

医保个人账户设立已有二十余年，很大程度上成了参保人员的“心理储蓄账户”，个人全权支配的观念根深蒂固，且福利具有刚性，断崖式减少个人账户的划拨资金容易引发舆情风险。例如武汉市在2023年2月开启的职工医保门诊共济保障改革，在政策宣传不到位的情况下直接将职工个人账户资金进行划转，引起轩然大波。尽管医保资金的功能被定性为分担社会风险，但是个人账户多年形成的强惯性将在制度改革之时形成阻力，因此改革政策在进行顶层设计时必须考虑劳动者的接受能力和实践中可能遇到的瓶颈，需要循序渐进，做好舆情管理。

（二）合理设置起付线和封顶线，高效进行基金配置

个人账户资金划拨至门诊共济使用，目的是提高门诊就诊率来阻断疾病发展的时间线，从而降低住院量来提升民众健康水平，最终实现医保控费。而门诊统筹起付线和封顶线标准的设计，直接影响参保人员参与医保的意愿和医保基金的使用程度。

起付线和封顶线水平影响着医保政策的普惠效果和风险共济功能，一定程度上起着政策定位的作用。我国各统筹地区的医保发展程度、经济发展水平、劳动力结构、年龄结构［11］、健康素质等方面迥然不同，在设计起付线和封顶线时需要综合测算最优标准，同时可以考虑使用按次起付方式，将年人均门诊费用以年人均就诊次数为标尺进行拆解，削弱参保人员进入门诊保障的心理壁垒，高效进行基金配置，提升社会整体福祉。

六、结语

作为医保制度改革的过渡性制度，1998 年中国职工基本医疗保险所建立的统账结合的筹资模式，在完善职工医保体系过程中发挥了重要的衔接作用。经济体制改革的客观要求使得传统职工医保筹资方式不再适应新阶段经济发展需要，同时国际组织的介入以及智利、新加坡等国基金积累制的现实经验催化了我国对职工医保个人账户的改革。

职工医保个人账户的储蓄性质扩宽了医保费用的筹资渠道，也激发了职工个人的自我保障意识，提高了职工缴费的依从度，其关键性的历史作用不可否认，但是个人账户仅仅是制度转轨期平稳过渡的折中性方案，如果从社会性医疗保障的核心要求角度来审视个人账户的建立，其实质上违背了社会医疗风险横向转移互助互济的根本性原则，且个人账户目前沉淀了大量的结余资金，资金缺乏流动性，难以分散社会风险，反而拉大了资源分配差距，不利于缩小社会收入差距。同时，个人账户设立的初衷之一是控制医保费用成本，但是实践运作中却存在个人账户资金滥用套现、账户管理成本过高、道德风险问题突出等现实矛盾，因此个人账户在职工医保筹资结构中的权重和功能作用应适时进行调整。在不改变各缴费主体筹资负担的前提下，减少划转入个人账户的资金比重，从内部改变利益分配格局，盘活一部分个人账户资金，将其转移到较为薄弱的门诊保障中来，提高整体福利效果。制度设计需要着重考虑门诊保障的起付线和封顶线标准，以最大程度发挥门诊保障功能，实现医保费用控制；同时，政策制定与实施过程中需考虑参保人员的心理接纳程度，循序渐进、平稳推进，做好舆情管理。

［注 释］

①参见《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕第44号）。

②数据来源于《2021年医疗保障事业发展统计快报》。

③中华人民共和国审计署.2017 年第1 号公告：医疗保险基金审计结果［EB/OL］.（2017-01-24）［2023-08-30］.https://www.audit.gov.cn/n11/n536/n537/c92651/content.html.