心力衰竭的药物治疗

姜升阳

心衰发生早期，患者处于心功能代偿阶段，症状并不明显。当心功能进一步下降后，心脏储备能力耗竭，则可出现胸闷、气促、乏力、头晕等临床症状。心衰患者的处理主要围绕改善症状、稳定生命体征、保护脏器功能、改善预后等目标进行，治疗措施包括去除诱因、生活方式控制、药物治疗、器械辅助治疗、外科手术治疗等几个方面。药物治疗是控制心衰进一步发展的主要干预方法。

经典的抗心力衰竭药物

利尿剂

利尿剂是基础性抗心力衰竭药物。噻嗪类利尿剂主要用于轻度液体潴留，或伴有高血压，对肾功能正常的心力衰竭患者属于中等效应利尿剂。呋塞米、托拉塞米、布美他尼等袢利尿剂为强效利尿剂，适合大部分心力衰竭患者，特别是有明显液体潴留伴肾功能受损者。磺胺类利尿剂如吲达帕胺等，可用于高血压性心脏病诱发心衰的患者，但该药长期服用，需定期监测血电解质水平。

肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制剂

肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如依那普利、培哚普利等。血管紧张素转换酶可促进活性较低的血管紧张素I转换为具有强烈收缩血管活性的血管紧张素II，催化缓激肽等肽类扩血管物质降解，增加心衰患者的心脏负荷。ACEI类药物可以竞争性地抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，降低缓激肽等肽类物质降解，引起周身血管扩张，减轻心脏的前、后负荷，并抑制心肌重构，提高心衰患者心功能，改善预后。血管紧张素II受体拮抗剂是另一类RAAS抑制剂，代表性药物有坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦等，通过与血管紧张素II竞争性结合血管壁上的AT1受体发挥作用，当AT1受体被ARB类药物占据后，血管紧张素II无法与该受体结合，也就不能形成缩血管效应。若在用药期间监测血管紧张素II的水平，则可发现在应用ACEI时，血管紧张素II显著下降；而在应用ARB时，血管紧张素Ⅱ的水平升高。ACEI与ARB同属RAAS抑制剂，故两种药物不宜合用。

β受体阻滞剂

心力衰竭的发生发展与神经内分泌系统过度激活密切相关。交感神经持续过度激活，可加快心率，增加心肌耗氧量，对心衰患者心脏、肾脏、血管功能等重要器官组织均会产生不利影响。β受体阻滞剂可选择性的结合β肾上腺素受体，从而抑制心衰患者过度激活的交感神经兴奋性，控制心室率，降低心肌氧耗，改善心功能。代表性药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。β受体阻滞剂有一定负性肌力作用，对合并有心源性休克、高度房室传导阻滞、显著心动过缓、支气管哮喘急性发作期的患者则不宜使用，避免病情加重。

醛固酮受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂代表性药物为螺内酯、依普利酮。在多数情况下，螺内酯可作为保钾利尿剂使用，与呋噻米合用时，可在强化利尿作用的同时，预防低血钾的发生。但要注意的是，该药与依普利酮一样，也是醛固酮受体拮抗剂，具有延缓心肌和血管间质纤维化，增加血管的顺应性，抑制心肌重构等效应。合并有肾功能不全、高钾血症的患者，不宜应用螺内酯。

洋地黄类正性肌力药物

洋地黄类正性肌力药物曾广泛应用于明确诊断为心力衰竭的患者，可显著增强心肌收缩力，同时具有兴奋迷走神经以及延缓房室传导的作用。代表性药物有地高辛、去乙酰毛花苷等，目前主要用于对使用其他药物疗效不佳，或合并有快速房顫的心衰患者，也可作为慢性心衰急性发作期的临时症状控制手段。心肌梗死急性期、高度房室传导阻滞、预激综合征、梗阻型心肌病等患者不宜应用。

新型抗心力衰竭药物

血管紧张素受体脑啡呔酶抑制剂

以沙库巴曲缬沙坦为代表，为缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲，以1：1的摩尔比例结合而成的盐复合物，因而可通过同时抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶发挥效应，具有利钠、利尿、扩张血管、预防与逆转心肌重构的作用，为心衰合并高血压患者的一线用药，尤其是心脏射血分数降低的心衰患者。应用沙库巴曲缬沙坦时，要注意副作用。一旦出现低血压、肾功能损害、高钾血症以及血管性水肿等不良反应，应停止用药并尽快就医。

血管加压素V2受体拮抗剂

托伐普坦是近年来面市的一种新型选择性血管加压素V2受体拮抗剂，可阻断血管加压素介导的水重吸收，不激活神经内分泌系统，且可纠正低钠状态，不影响肾功能。对采用常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿，及伴有低钠血症的心衰患者，可优先选择该药物。

钙离子增敏剂

以左西孟丹为代表，主要作用机理是通过增加心肌细胞内收缩蛋白对钙离子的敏感性来发挥正性肌力作用，增加心肌收缩力。与传统强心类药物相比，该药并不增加心肌细胞里面的钙离子浓度，很少引起恶性心律失常，几乎不增加心肌氧耗，不影响心脏舒张功能。对应用传统强心药物治疗效果不好的患者，改用该药物可起到意想不到的效果。该药代谢半衰期长，一次用药后具有持续长达1周左右的药效。

重组人脑利钠肽

这一种通过基因重组技术获得的人脑利钠肽，为静脉用药，无口服制剂。该药能与人体内特异性的利钠肽受体相结合，激活与该受体相藕联的鸟苷酸环化酶，提高细胞内环单磷酸鸟苷浓度，从而促进血管扩张和平滑肌松弛，可迅速降低全身动脉压、右房压以及肺毛细血管楔压，减轻心脏前、后负荷，迅速改善心衰患者的临床症状。最主要的副作用是低血压，在应用时要密切监测患者的血压水平。

心脏窦房结起搏通道（If）特异性阻滞剂

心脏窦房结If特异性阻滞剂是新近用于临床的新型抗心衰药物，以伊伐布雷定为代表，可选择性、特异性阻断窦房结If通道，降低窦房结发放冲动的频率，减慢患者心率。由于该药仅作用于窦房结If通道，无负性肌力和负性传导作用，对血压亦无影响，故可用于急性失代偿期需要控制心率的心衰患者。对β受体阻滞剂不耐受或有应用禁忌的患者，也可选择伊伐布雷定实施治疗。

可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂

代表性药物为维立西呱片，可通过直接刺激可溶性鸟苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸鸟苷的水平，达到松弛平滑肌和扩张血管的效应。尤其适用于心力衰竭失代偿期、病情稳定的射血分数降低的慢性心衰患者，可有效降低心血管病死亡和再次住院的总体风险。