从少阳夹微饮论六味柴胡汤在咳嗽变异性哮喘中的应用

孙 放 伍照楚 蒋锋利 王 婧 蔡 松 张立山

（北京中医药大学东直门医院，北京100700）

1 少阳夹微饮是CVA的核心病机

1.1 少阳为CVA之病所 首先，CVA虽不似典型哮喘有发作性的痰鸣气喘症状，但外感是其常见的诱因，现代医学研究也表明，反复的呼吸道感染是其重要的危险因素[10]，且CVA常反复发作，迁延难愈，咳久耗伤正气，抗邪力弱，外邪易于入里，与《伤寒论》中少阳病“血弱气尽，腠理开，邪气因入”[9]26的病机特点相同。《素问·咳论》提出“久咳不已，则三焦受之”[11]，三焦亦属于少阳。其次，CVA患者的症状在半夜、凌晨易加重，凌晨为少阳主令之时，半夜子时为人的经脉气血流注胆经之时，故从发病时间来看，其病属少阳。再次，许多CVA患者常有咽痒作咳、因痒而咳的症状，少阳病提纲证为“口苦，咽干，目眩”[9]66，柯琴“六经地面学说”认为：“由心至咽，出口颊，上耳目，斜至巅，外自胁，内属胆，是少阳地面”[12]，可见孔窍病多属少阳[13]。因此，咽喉症状为少阳的主症之一，咽痒症状也是CVA病位在少阳的佐证。

1.2 病兼微饮为CVA反复发作之宿根 很多反复发作的肺系疾病，均有宿痰、干血等宿根[14-15]。一般认为哮病为内有宿痰伏肺，遇诱因引触而导致痰气交阻、气道挛急、肺气上逆所致。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》[16]中提出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，可见饮邪内伏会导致咳喘，且具有发作性的特征。CVA有类似哮病的发作性特点，常以外感、情志等因素为诱因，而目前的研究也表明，CVA是典型哮喘的前期，反复发作或治疗不当也可以发展为典型哮喘[17]。因此笔者认为，CVA病机亦有痰饮宿根在内，但其症状常以刺激性干咳或呛咳为主，或伴有胸闷、气短，不似典型哮喘可出现咳而上气、喉中水鸡声等症状，故其饮邪尚微，当属“微饮”。

微饮一词，始见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》[16]，书中云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”水饮停聚，阻遏胸中气机，故见短气，而因水饮不盛尚属轻微，仅见短气一症，故称“微饮”。微饮之所以成为CVA反复发作、缠绵难愈的“宿根”，其原因不外以下两点：首先，“微饮”饮邪尚微，舌脉亦不显，若没有把握住CVA病兼微饮的病机，临床上往往难以诊察，治疗时容易忽视其兼饮的一面，故“微饮”虽不甚，却常常成为CVA反复发作之因。而CVA久咳不已，则病及少阳三焦，三焦为元气之别使，可通行元气和津液，三焦病则气机和津液运行受阻，津停而成痰饮，微饮更难祛除，使病情迁延难愈。其次，在正邪关系方面，《灵枢·贼风》[18]云：“虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”，提出了“因加而发”的发病观，强调了故邪与新邪相合的发病方式和多因素叠加的发病观[19]，邪微正虚，二者处于某种水平上的暂时抗衡状态，因而“故邪”能在体内潜伏[20]。CVA饮邪轻微，不足以立即发病，而其病情迁延，反复发作，又使人体正气耗伤，不能祛邪外出，故微饮伏藏。微饮遇外感等因素引触，打破正邪相持的局面即发病，使CVA具有发作性的特点，且往往反复发作，缠绵难愈。

2 六味柴胡汤和解疏利、温化微饮以治CVA

六味柴胡汤出自小柴胡汤方后注，由柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、干姜、五味子组成。此方和解疏利、温化微饮，可以此方为基本方化裁治疗CVA。

2.1 和解少阳以畅枢机 CVA病在少阳，故其治疗首当和解少阳枢机。小柴胡汤为《伤寒论》中治疗少阳病的主方，《伤寒论》第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之”[9]26，咳是其或然证。六味柴胡汤由小柴胡汤去人参、大枣之甘补以免助邪，并以干姜易生姜改辛散为温化，加五味子酸收，同样具有和解少阳之功。少阳处于半表半里，主枢，方中以柴胡疏少阳之经热，黄芩清胆腑之郁热，二者合用，经腑同治，使气郁得达，火郁得发，解少阳郁结之热，少阳之气通利，胆气疏泄，则三焦通畅，各有所司[21-22]。因此，笔者治疗CVA常以六味柴胡汤作为基本方，其症状上必有少阳见证，如口苦、咽干、脉弦等，但当遵仲景“但见一证便是，不必悉具”之训，紧扣病机，抓主证。

2.2 通利温化以去微饮 《伤寒论》中提出小柴胡汤可以治疗阳明病“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”[9]59，张令韶认为其原因是小柴胡汤“调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也”[23]。可见，少阳三焦是通行元气、津液的通道。少阳枢机气机调畅，则人体气、血、津、液各行其道，通利少阳本身就可以畅水道、化水湿。六味柴胡汤虽减去小柴胡汤中培中补气之品，但仍具有疏利三焦之功，开上焦气机，上焦肺为水之上源，通调水道，上焦气机得通，津液得以敷布下行，便得以通。三焦畅通，机枢运转，气化如常，水道通畅，使“鬼门”开，“净腑”洁，水有出路，微饮自去。

此外，六味柴胡汤方中干姜、五味子为仲景止咳化饮常用之药对，真武汤、四逆散等方后加减法以及厚朴麻黄汤、小青龙汤、射干麻黄汤等方剂中均有应用。《神农本草经》载干姜“味辛，温，主胸满，咳逆上气”[24]57，五味子“味酸，温，主益气，咳逆上气”[24]29。干姜温肺脾、化水饮，即“病痰饮者，当以温药和之”[16]之意；肺为娇脏，内外伤久咳，必耗伤肺气肺阴，干姜辛散易伤肺气，其性温又易伤肺津，遂佐以五味子之酸温收敛，寓“肺欲收，急食酸以收之”之理。二者合用，“辛温以散水，酸苦以安肺”，收中有散，散中有收，相反相成，具有温化痰饮、敛肺止咳之效。

2.3 随证加减 经方以配伍严谨、用药精当见长，六味柴胡汤药仅有六味，因此笔者认为在对其进行加减化裁时应以小柴胡汤方后注为基础，反复斟酌，选药精简，切忌喧宾夺主。如口渴者，此为津液有伤，去半夏之温燥，加“苦，寒，主消渴”[24]58之天花粉清热生津；腹痛者，此木气不得畅行，克犯脾土，去黄芩之苦寒，加“主邪气腹痛，除血痹”[24]69之白芍，和络缓急以止痛；心下悸、小便不利者，此为有水气，去黄芩之苦寒伤阳之品，加“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动”[24]37之茯苓利水定悸；舌质暗有瘀血或久病入络者，加当归，“主咳逆上气”[24]59，“专主血分诸病”，乃“血中气药……能使血和气降”[25]，使肺气宣肃，咳逆自止；痰黄者，加生薏苡仁甘淡利湿清肺，通调水道去痰饮湿邪，清热利湿化痰；饮郁化热、痰黏者，加生石膏清阳明之热，同时石膏还具有解凝作用，可以消散痰结，稀释痰液[26]；有口渴、心中懊憹、烦热胸中窒等胸膈郁热见证者，合栀子豉汤清透并举，宣降相因，宣发郁热；兼咽痒、咽痛等少阳孔窍不利症状者，加桔梗开提肺气，即合桔梗汤宣发郁火而利窍；伴有胸闷、气塞、短气者，为津液聚而化为水饮，留结在胸中，气机阻滞所致，故合茯苓杏仁甘草汤“开胸中闭塞之气”，宣利肺气，化痰除饮。

3 验案举隅

李某，女，39岁。2021年3月15日初诊。

主诉：间断咳嗽半年。患者半年前开始间断咳嗽，发作即持续数月，于外院查肺功能、激发试验，诊为CVA，曾口服孟鲁司特钠片、复方甲氧那明胶囊、苏黄止咳胶囊等中西药，服用时症状改善，停用后仍咳嗽较剧。刻下：阵发性咳嗽，痰少色白、质黏难咯，夜间咳嗽较重，影响睡眠，口干，咽痒，无恶寒、憋气，二便及纳可，眠差，舌暗、苔薄白，脉细弦。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽（少阳夹微饮证）。治以和解少阳、化饮止咳。方选六味柴胡汤加减。处方：

柴胡12 g，黄芩10 g，天花粉12 g，干姜6 g，五味子15 g，桔梗10 g，当归10 g，炙甘草6 g。14剂。颗粒剂，每日1剂，温水冲泡，早晚分服。

2021年3月29日二诊：患者自觉咳嗽明显减轻，夜间不影响睡眠，痰较前易咳出，但仍口干，舌暗、苔薄白，脉细弦。予初诊方加干芦根30 g，14剂，颗粒剂，服法同前。

2个月后随访，患者药后咳止，病情无反复。

按：本例患者咳嗽病程迁延半年，病久故邪有入少阳之机转，其咽干、脉弦为少阳见证，故可判定其病在少阳。患者自述咳嗽反复发作，发作即持续数月方止，其发作性特点符合“微饮”的致病特点，有咳痰色白质黏，考虑饮郁化热，故可辨为少阳夹饮证。方选六味柴胡汤，柴胡、黄芩入少阳经，清解少阳之热，合干姜温化痰饮，五味子敛肺止咳，炙甘草补气和中、调和诸药。患者口干，故以天花粉易半夏清热生津止渴；兼见咽痒，且排痰不畅，故合桔梗汤，既能利咽止痒，又有助于排痰；患者病程较长，蕴久病入络的病机，望诊见舌暗为有瘀血之征，故加当归以活血止咳。二诊患者咳嗽大减，故治法仍以和解少阳、化饮止咳，但患者仍有明显口干，故加干芦根以生津止渴。全方主次分明，标本兼顾，故可迅速见效。