从“治中焦如衡”探讨推拿治疗小儿脾胃疾病

范晓娟，杨 浩，赖榆芳

（广州中医药大学，广东广州 510405）

清·吴鞠通在《温病条辨》中阐述了“三焦辨证”的学术创见，其中“治中焦如衡，非平不安”被普遍认为是中焦脾胃疾病的医治总则。“治中焦”即治脾胃疾病，“如衡”则要求治疗上需顺应脾胃阴阳、虚实、寒热、升降等属性及功能特点，选用恰当的药物或其他治疗方法以纠正脾胃偏胜偏衰的病理状态，从而使二者趋于平衡，脏腑功能协调安和，最终恢复二者正常生理功能。

小儿易罹患脾胃疾病，易虚易实，易寒易热，常于虚实、寒热中传变、转化或同时兼杂为病，病后常致气机失调，又易夹化痰、食、湿等多种病理产物，且疾病变化迅速，如同衡器一般，稍差分毫即生变化，因而二者的平衡状态极易被打破，导致脾胃功能失调而变生诸症。故调理小儿脾胃方面亦需从“治中焦如衡”，考量阴阳、虚实、寒热等偏颇，调和脾胃气机，使其趋于和调、平衡的状态得以正常发挥功能。小儿脏气清灵，随拨随应，在治疗小儿脾胃疾病时，通过推拿中轻柔的推、摩、揉、运等手法就能够引发小儿的肌肤发生形变并被其感知，引发相应的反应，继而影响疾病的病势，以协调平衡，恢复脾胃稳态。据此，现基于“治中焦如衡”理论探讨推拿治疗小儿脾胃疾病。

1 “治中焦如衡”应用于小儿脾胃疾病的理论渊源

《素问·生气通天论》载:“凡阴阳之要，阳固乃密，……因而和之，是谓圣度。”《素问·至真要大论》中载：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《伤寒论》尤为重视和法，强调治疗需和调表里、阴阳、气血、营卫、寒热、脏腑气机等，并认为“阴阳自和者，必自愈”。“治中焦如衡”正是基于《内经》和《伤寒论》治病要求“和调”的理论基础，专为中焦脾胃疾病而设，通过和调脾胃使其趋于或达到平衡状态而发挥正常功能，是“和”法思想的具体应用和体现。

宋·钱乙认为小儿脾胃特点异于成人，提出调治脾胃宜适乎寒温，“脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误”[1]，并且重视脾胃升降，处处顾护脾胃的运化，使补中寓泻，补不碍滞，以和调助运为要。明·万密斋《幼科发挥》载“脾喜温而恶寒，胃喜清而恶热，故用药者偏寒则伤脾，偏热则伤胃也。制方之法，宜五味相济，四气俱备可也。”“大抵小儿易为虚实，调理但取其平，补泻无过其剂。”万氏认为小儿脾胃疾病的治疗须从“中和之道”，调理取平为度，补泻兼施。上述医家所言治法均要求“平”“和”，正是“治中焦如衡”应用于治疗小儿脾胃疾病的早期体现。吴鞠通《温病条辨·解儿难》中亦是重视平和用药，认为小儿用药“稍呆则滞，稍重则伤”，需根据小儿疾病特点及药物偏性选用恰当的方药，用药适中，药味宜甘淡平和，热而不燥，凉而不寒，以求不滞不伤。现代医家江育仁教授[2]亦推崇“和法”治脾，认为“脾健贵在运”，小儿脾胃疾病的治疗需补运兼施，选方用药“以运为贵”“以和为要”。津沽脏腑推拿在治疗脾胃寒热虚实错杂症候时，也十分注重运用补泻兼施、寒温并用之法以纠偏颇，且重视斡旋脾胃升降之气，使脾升清、胃降浊各得其宜，恢复动态平衡，气化如常，功能和调。综上可知，历代医家在调理小儿脾胃疾病时观点一致，均重视“平和”“和调”之法的应用以恢复脾胃功能，“治中焦如衡”可谓前贤们应用“和”法宝贵经验基础上的沿袭。需要指出的是，“治中焦如衡”虽根植于“和”法，但又不完全等同于“和”法，其治法并非要求绝对的不偏不倚、中正平和[3]，而是可以引申为一种纠偏调衡的治则，旨在纠正脾胃阴阳、虚实、寒热等偏盛偏衰的病理状态，从而协调二者平衡，使脏腑功能安和，恢复正常功能。因此“治中焦如衡”不仅是“和”法的继承，也是“和”的进一步发挥。

2 “治中焦如衡”理论指导下小儿脾胃疾病的推拿治疗

运用推拿治疗小儿脾胃疾病时，遵“治中焦如衡”理论的指导，可归纳为以下四个方面：消补兼施以归于衡、平调寒热以归于衡、斡旋升降以归于衡、和调情志以归于衡。

2.1 消补兼施以归于衡《伤寒杂病论》中提到：“实则阳明，虚则太阴”。叶天士认为“脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也”[4]，二者生理功能有别，虚实病理变化也各有趋向，脾病多虚，胃病多实。明代医家万全尤重视小儿脾胃，指出小儿“脾常不足”“肠胃脆薄，谷气未充”[5]，小儿脾胃虚弱是发病之根本，或因先天不足，或被病邪所伤，常致脾胃气虚、脾阳亏虚或脾胃阴虚，可见神疲乏力、面色萎黄或少华、食欲不振、四肢不温、口燥咽干、形体消瘦、手足心热、便溏或完谷不化或干硬难解等症。又“脾薄而弱，乳食易伤”[6]，且“小儿幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲”[6]，小儿饮食失节，脾虚失运，多易造成食滞内停、胃肠积滞等胃腑实证，临床多见患儿因饮食积滞而致腹胀腹痛、睡卧不安、口臭纳呆、恶心呕吐、大便秘结或酸臭如败卵、舌苔厚腻等症。然中焦失运，津液输布失常，水液停滞，又会内生痰、湿等实邪，症见咳嗽胸闷、纳呆呕恶、腹胀不舒、肢体困倦、大便不爽、便质粘腻等。食、痰、湿困阻中焦，进一步损伤脾胃，进而加重脾虚，造成虚实转化、相兼为患的恶性循环。因此，小儿脾胃所生病易虚易实，且虚实常相互影响、相互转化，临床多见虚实夹杂之证。

故推拿在调理小儿脾胃虚实时宜消补兼施，“消”即指消除影响脾胃纳运之食、痰、湿等实邪，“补”则指健脾补虚助运以增强脾胃健运之功，以使泻而不伤正、补而不壅滞，协调脾胃虚实之偏颇，从而恢复脾胃健运之衡态。

对于虚多实少时，则当以治虚为主，补中寓消，不能壅补、碍补。小儿脾气虚弱，当以补益为主。《推拿抉微·推拿代药赋》言“大指脾面旋推，味是人参白术”，临床最常用补脾经以补益脾胃各类虚症，扶助后天之本，增强脾胃运化和吸收的功能；或以逆时针缓摩腹增强健脾益气之力，并常配合运板门以消食导滞，按揉脾胃俞、足三里以双向调节脾胃脏腑功能，使脾胃健运又不至壅补。对于脾阳亏虚，治疗最常取大热之法推三关以温补脾阳、散脾胃虚寒，按揉外劳宫以温中散寒，摩揉关元、推擦小腹以培补元气、温阳散寒，背部工字擦、上捏脊以升提阳气、温阳健脾等，并常配合具有清泻作用的退六腑以防温补太过。脾胃阴虚治疗时常取补肾经、按揉二马、按揉三阴交、摩揉涌泉以滋补阴液、养阴生津，取天河水、揉内劳宫以滋阴清热等。然补阴多易碍补，故常配合补脾经、揉板门以助运化。

对于实多虚少，当以消实为主，消中有补，在消导的同时兼顾健脾补虚。小儿脾胃疾病虽易兼夹积滞、痰湿等实邪，但本于脾虚。在消积方面，多取清脾经、清胃经以清泻中焦胃腑之积滞、消食导滞；揉板门、推四横纹为消食化积经典配穴，常合用以增强化积消滞之力；清大肠、揉天枢、推下七节骨以加强清导之力，可肃洁肠道、荡涤积滞以促排泻；又常配合补脾经、捏脊以助运化、和脾胃。祛痰湿则多取清补脾经以健脾助运、调节水液代谢；又以推三关与补脾经相配合，取其温运又化气行水之功；开璇玑以通调三焦，条畅水道，健脾增强水液运化功能，使痰湿之邪有路可出；清大肠、清小肠以分清别浊、利水祛湿。

如钱俊辉[7]认为小儿伤食泻病机为本虚标实，其中脾胃虚弱为根本内因，宿食停滞则是标实之弊，采用“十步”推拿法治疗小儿伤食泄，选用补脾经，板门推向横纹，清大肠，揉腹，揉足三里，点揉脾俞、胃俞、三焦俞，推下七节骨，按揉龟尾，捏脊，横擦腰骶部等推拿手法，其中以补脾经、揉腹、揉足三里、点揉脾胃俞助脾健运、消食导滞；又以清大肠、推下七节骨、按揉龟尾泻热通便、荡涤肠腑积滞，全方共奏健脾和胃、消食导滞之功，调衡脾胃虚实，效果明显。

2.2 平调寒热以归于衡 人身之脾脏胃腑对寒热的喜恶不同，《临证指南医案》中记载脾为“太阴湿土，得阳始运”，胃为“阳明阳土，得阴自安”。由于脾胃生理特性的差异，其病机属性又有不同。《伤寒杂病论》中提到“实则阳明，虚则太阴”。脾属太阴湿土，易虚、易寒，常进展为中焦“寒化”的病机，多生虚寒病症。《诸病源候论·腹痛病诸侯》载：“腹痛者，因脏腑虚，寒冷之气，客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”《灵枢·五邪》也提到：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”小儿脾病多虚，虚则易生寒，另患儿腹部中寒或过食生冷等亦会引起脾阳受损，以致阳不暖土，虚寒内生，寒气凝滞而出现胃腹冷痛、喜温喜按、肠鸣、便溏、下利清谷等症状；而胃属阳明阳土，易实、易热，往往造成中焦“热化”的病机，多生实热病症。小儿或嗜食煎炸厚味，或感受热毒邪气，运化不及致中焦壅滞，而小儿胃阳相对旺盛，积滞易从阳化热，常致胃脘灼热、口臭、呕吐、大便秘结等症状。而脾胃互为表里，寒与热之间常相互影响转化，互相转化，故纯寒性或纯热性病变较为少见，多为寒热错杂证候。

治疗上虽有“疗寒以热、疗热以寒”“寒者热之，热者寒之”之法，但恐纯温热升散助火，又畏纯寒凉清泻伤及脾阳，因此在应用推拿调理小儿脾胃时宜辨寒热轻重，权衡寒热主次，谨守“治中焦如衡”准则，治疗当选取寒热平调的推拿手法以纠脾胃寒热之偏颇，一如张景岳所言“兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之”[8]，用相反相成的手法以使错杂之寒热得以分解，使寒温适中，脾胃无伤得以归于平衡。

《幼科铁镜·推拿代药赋》载：“推上三关，代却麻黄肉桂。退下六腑，替来滑石羚羊。”推三关与退六腑分别为大热、大凉之法，治疗脾胃疾病时常将两者配伍使用，佐制其偏寒偏热之性，起到和调寒热之效。《小儿推拿广意·卷中·腹痛门》载“热腹痛者，乃时痛时止是也，暑月最多”治法选用“三关、六腑、推脾土、分阴重阳轻……”。《推拿仙术》言：“凡男女有恙俱由于阴阳寒热之失调也，故医者当先为之分阴阳；次即为之推三关、退六腑，……如寒多则宜热之，多分阳边与推三关，热多则宜凉之，多分阴边与退六腑……”以上治疗根据寒热之轻重调整以三关六腑、分阴阳的配伍比例，以起到寒热平调、相互制约的作用。此外，消积泻滞的手法多兼有清热之功，如清脾经、清胃经、清大肠、清小肠、推下七节骨等均具有清泻热邪之用，故在清泻实热积滞时，常消导中寓有清热之意，尚可清热纠偏而调衡。脾胃阳虚所取推三关、揉外劳宫、摩揉关元、推擦小腹、上捏脊等温补脾阳之法，也寓有温热疗寒以纠偏调衡之意，均旨在调理脾胃寒热协调以如衡。

如孙重山流派在治疗小儿呕吐时区分热吐与寒吐，手法的选择上重视和调脾胃之寒热，其中治疗热吐时，以清热消滞、降逆止呕为主，选用分手阴阳、少推三关、多退六腑、清脾经、运内劳宫、水底捞明月、运土入水、运八卦、按弦走搓摩等手法；在治疗寒吐时，则以温脾健运、调中止呕为主，选用分手阴阳、多推三关、少退六腑、补脾经、揉中脘、掐足三里、运八卦、天门入虎口、按弦走搓摩等手法[9]。邵瑛采用独创“三六和元”推拿法[10-11]，该法以大寒之法退六腑与大热之法推三关1:1 配伍使用，寒热兼用，温补而不壅滞，泄热而不伤正，以起到平调寒热、阴阳和调的作用，在治疗小儿腹泻、消化不良时，配伍其他推拿手法使用可起到良好效果。

2.3 斡旋升降以归于衡 何梦瑶《医碥》云“脾脏居中，为上下升降之枢纽”，且“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾气宜升以输布水谷精微至心肺化生气血营养全身，并保证脏器位置的恒定；胃气宜降以消化饮食物并向下排泄糟粕不致留积之患，二者各司纳运升降之职，相辅相成，以保证饮食物的消化吸收及糟粕排出，并维持全身气机升降的稳态。《临证指南医案》强调“脾胃之病……其于升降二字，尤为紧要”，脾胃升降协调才能正常纳化。无论脾胃寒热虚实之症，均影响脾胃运化，并可导致脾胃升降功能的失调。如若小儿脾胃失运，则致枢机不利，气机升降乖戾，逆乱无衡，变生诸疾，如《内经》所言：“清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生瞋胀”，导致清阳不升，浊阴不降，清浊互干壅滞中焦，致脾胃失衡。临床上小儿脾气不升可见头目眩晕、肢倦乏力、泄泻、腹胀等不适，胃气不降可见呕吐、嗳气、呃逆、便秘、咳嗽等症状。

应用推拿治疗时当顾护脾胃气机之升降，治脾宜升，治胃宜降，然升不可太过，降不可太猛。如《脾胃论》云“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物”，治宜升中有降、降中寓升才能使气机升降不息，以归于动态平衡，恢复脾胃枢纽的调衡作用。

顺运内八卦其气为升，可升提中气，逆运内八卦其气为降，能降能平，可下降气机，二者合用可平衡阴阳、通调气机、升清降浊，使气行无滞，周行通畅；膻中为气海，是理气之要穴，按揉之可畅调周身气机、理气通滞；板门为脾胃之门，揉之可通调上下之气机；推上七节骨可升阳止泻，推下七节骨可泻下通便，二者相反相成；上捏脊可升提阳气、升阳举陷，下捏脊则可滋阴清热，二者合用以协调阴阳、和调脏腑；抱肚法通过对胸腹的挤压，配合小儿呼吸，以达宣上、畅中、通下之效，可遍历三焦，通调三焦之气。以上手法均可起到斡旋升降之效，用以调运脾胃枢纽，运达上下之气，权衡制约升降，使升降有度，不至逆乱为病，以维持气机升降的平衡。

如何贤芬等[12]认为扶土以恢复脾升胃降的功能是治疗小儿厌食的关键，在对厌食症患儿行“扶土调枢”推拿干预时，以三大法为要：脾升法、胃降法及和法，其中脾升法包含补脾经、推三关和运内八卦，以健运脾胃，恢复脾升清的功能；胃降法包含清板门、清胃经和清大肠，以清降肠腑积滞，疏通中下焦之气机；推四横纹，揉中脘、足三里、脾俞、胃俞，则是和法的体现，以健运脾胃、和调气血。全方升降同调，消补兼施，扶助脾胃功能以调治厌食症状，效果明显。张慧等[13]以黄元御教授“培中气、重升降”的思想为指导，应用推拿治疗小儿非感染性腹泻，其中选取补肺经以肃降肺气、清肝经以疏肝助升发等手法使气机升降调和、周流顺畅，结果表明可明显改善患儿大便性状及次数，安全有效。

2.4 和调情志以归于衡《血证论》载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”东垣曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”[14]肝气条达，疏泄正常则人体气机调畅，气血得以环流贯通，且有助于维持脾胃正常的升清降浊，是调节中焦稳态的重要因素，此外还可保证胆汁的化生疏泄以促进饮食物的消化。然小儿“肝常有余”，加之现今小儿多恃宠而骄，逆其所想或不遂其愿则哭闹不止；又或学习压力大，家伙期望值过高以致小儿心理负担重等原因，造成小儿情志失畅，易致肝气郁结。脾胃所生病，常与情志相关。小儿本脾土虚弱，若肝气疏泄失常，则易致肝木凌弱乘犯脾土，此木旺土虚也。《类证治裁》载：“肝木性升散，不受遏抑，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横逆也。”肝木横逆攻伐中焦，致使脾胃气机逆乱，升降失常，出现情志暴躁、纳差、胃脘疼痛、腹胀、腹痛、呕吐等症状。

因此小儿脾胃疾病不能忽略心理因素的影响，治疗上应和调小儿情志，藉疏肝以调理脾胃功能，使中焦归于平衡。

常以清肝经、平推肝经或搓摩胁肋疏肝行气、调畅气机；下推膻中以顺气理气；横擦肝胆俞令热以调畅肝胆气机、疏肝理气；心肝同清，捣小天心，摩囟门，摩涌泉，配合按揉心俞、肝俞、胆俞以清利肝胆、宁心安神；掐揉太冲、心经以清肝、宁心除烦；扫散少阳经（双手十指呈爪状扫散头之两侧）以疏肝胆、利头目。以上手法均可起到疏肝理气、和调情志的作用，使木郁得以调畅，脾胃运转如常，从而维护中焦升清降浊的协调平衡。

如陈梅兰等[15]应用导滞通便推拿法治疗小儿实证便秘时，取搓摩胁肋的方法以疏肝行气促排便，患儿便秘症状明显好转，且睡眠不安及心烦的症状也得到缓解。李桂华等[16]治疗厌食症患儿时，以捏脊、摩腹、推脾为核心推拿方，针对肝气犯胃型患儿，加指推肝经（自章门穴推至急脉穴）、平肝经、搓摩胁肋以疏肝消郁、理气和中。

3 小结

《幼科发挥》云：“调脾胃者，医中之王道也。”调理脾胃、维持中焦的平衡稳态对小儿的生长发育尤为重要。小儿推拿遵循“治中焦如衡”，根据小儿脾胃疾病的具体情况不同，辨明主次矛盾，通过消补兼施、平调寒热、斡旋升降、和调情志等方法以纠正偏颇失调的脾胃，恢复其平衡，使其正常发挥生理功能，从而达到治疗小儿脾胃疾病的目的。但需指出的是，由于小儿神气怯弱，易于感触，对外界的刺激敏感度高、传递快、反应快，继而在脾胃疾病的发展上极易产生变化，故在维持二者平衡方面，追求的是一种相对稳定的、动态的平衡状态，以使小儿脾胃在动态的稳定中正常发挥功能。