糖尿病认知功能障碍的中医研究进展

杨晨曦，霍晶晶

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110033）

糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致以血糖升高为特征的代谢综合征，临床以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力为主要症状，我国主要以T2DM 为主[1]。有研究表明，T2DM 是导致糖尿病认知功能障碍（DCD）发生的独立危险因素，T2DM 患者患痴呆症的风险与非T2DM 患者相比增加73%[2]。轻度认知功能障碍（MIC）是介于正常认知和老年期痴呆之间的过渡阶段，研究显示MIC 患者在3 年内会发展至老年期痴呆[3]。DCD 发病机制较为复杂，主要与神经炎症、胰岛素抵抗、氧化应激、神经元和突触损伤、自噬缺陷等有关[4]。DCD 发病隐匿，给患者家属及社会造成沉重负担，故应早期发现，及时干预。如何预防其发生及延缓发展已成为DCD研究领域的新课题，西医尚无特效药，中医中药在治疗本病上有显著优势。本文从中医角度对DCD 的病因病机、证型研究、辨证论治、治疗等方面进行叙述，现总结如下。

1 糖尿病认知功能障碍的古代认识

糖尿病属于中医“消渴”范畴，中医对于其认知历史悠久，认为本病主要与先天禀赋、情志失调、饮食不节、劳欲过度等因素密切相关。《灵枢·五变》记载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出消渴与先天禀赋不足密切相关。《临证指南医案·三消》记载“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，则指出其与患者自身情绪密切相关。《素问·奇病论》中记载“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，则指出嗜食油腻食物，可助热生湿，脾运失常，湿热上溢，发为消渴。《外台秘要·消渴消中》中记载“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，则指出消渴与劳欲过度密切相关。糖尿病认知功能障碍作为慢性并发症之一，其发病病因与上述皆相关。至于病机方面，古人大多遵从“呆病、健忘”病机。陈士铎主张“痰”为主要病机，认为呆病由肝郁承脾，痰积胸中，盘踞心窍，使神明受累，髓减脑消而病。王清任主张脑髓失充是呆病的主要病机，正如《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”DCD病位在脑，与心、肝、脾、肾有关。《圣济总录·心脏门·心健忘》中记载“健忘之病本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也”，心主藏神，气血不足，心失所养，可导致患者认知能力下降。肝主疏泄，脾主运化，肾主水功能失职，会形成水湿痰饮，痰湿蒙蔽清窍，亦会导致DCD的发生。

2 糖尿病认知功能障碍的现代病机

现代学者认识到DCD 是糖尿病的重要并发症，对其病机的研究逐渐增多，主要从以下几方面展开：①毒。王永炎院士[5]认为“毒损脑络”导致DCD 的发生，其演变过程通常遵循“肾虚-痰瘀-酿毒-病络”，治疗以益气养阴、解毒通络为主。张建等[6]认为“毒”贯穿DCD 发病的始终，糖尿病早、中期以“湿毒”为主；中、晚期以“痰毒”为主；“瘀毒”则贯穿于糖尿病各种并发症的始终，治疗当益气解毒。李怡等[7]认为“糖毒”为终身之毒，且蓄积不解，“痰毒”及“瘀毒”为机体的代谢产物，三者相互影响导致糖尿病慢性并发症的发生。杨婵等[8]认为DCD 由伏邪隐匿脑络日久所致。由于脏腑功能失调，正气不足，伏邪不能得到有效控制，邪盛正虚最终发病，早期可用益气养阴活血的药物以防止发病，治疗当以补虚祛痰化瘀为主。郭强等[9]的实验研究发现黄连解毒汤可提高DCD 大鼠的学习与记忆能力，契合毒损脑络的病机。②痰瘀。吕仁和[10-11]认为“微型癥瘕”贯穿DCD 始终，“微型癥瘕”之实为痰瘀互结，“微型癥瘕”之因为脾肾亏虚，治疗上需重视化痰散结通络法。③虚。甘盼盼等[12]认为，消渴日久，可伤及五脏阴津，阴虚是DCD的关键病机，治疗则应根据病位的不同，分别采取补肾精、滋肝阴、益脾津、泄肺热、清心火的方法。

3 糖尿病认知功能障碍的证型研究

由于临床实践容易受各种内在因素（如患者性别、年龄、体质等）及外在因素（如地理位置、所处气候等）的影响，故对DCD的证候分型尚未统一。王帅等[13]运用病例对照法，将132例T2DM并MCI患者与文化程度等相类似的124 例非T2DM 并MCI患者进行研究，结果分为5 个证型，分别为肾虚髓减型（38.6%）、痰浊阻窍型（34.1%）、气滞血瘀型（12.1%）、心脾两虚型（9.1%）、心肝阴虚型（6.1%）。吴清等[14]研究了60例DM 并MCI患者，结果如下：肾虚髓减型及痰浊阻窍型为最为常见，其中肾虚髓减型患者具有年纪较大、病程较长的特点，且UA 与HbA1c 水平一般较高，痰浊阻窍型患者的BMI值及FINS 水平较高。傅飞还等[15]对88 例DCD 患者进行研究，结果发现证型从高到低依次为：肾虚髓减型56.8%，痰浊阻窍型31.8%，心肝阴虚型4.6%、心脾两虚型与气滞血瘀型均为3.4%。

4 糖尿病认知功能障碍的辨证论治

甘盼盼[12]等认为DCD 应从五脏阴虚的角度论治，肾阴虚者可滋补肝肾、益精填髓，方选孔圣枕中丹合五子衍宗丸加减；心阴虚者可滋养心阴、养心安神，方选牡蛎散合天王补心丹加减；脾阴虚者可补益脾阴、滋阴安神，方选升阴汤；肝阴虚者可养阴疏肝、益精调神，方选酸枣仁汤合一贯煎加减；肺阴虚者可补肺养阴、清热安神，方选加味地黄丸合生脉散加减。赵云等[16]认为肾虚为引起DCD 的关键，故当从肾论治，治疗重在补肾。烦热盗汗、腰膝酸软等属肾阴虚者多选用六味地黄丸等滋补肾阴的方药，畏寒肢冷、舌红苔白等属肾阳虚者多选用右归丸等温补肾阳的方药，肾阴阳两虚者多选用五子衍宗丸等滋阴温阳的方药。唐鹏利[17]认为肝失疏泄是导致消渴脑病发生的重要原因之一，肝阳虚的患者十分常见，应从肝论治，多采用乌梅丸加减。苟文伊等[18]从“津血精髓”四方面论治，早期多见津液损伤，从“津”论治，方选白虎加人参汤以清热生津；津伤日久，形成瘀血，从“血”论治，可配合桃仁、红花、水蛭等以活血化瘀；从“精”论治，方选肾气丸等以补益肾精；《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，从“髓”论治可配合鹿角胶、龟甲胶等以益精填髓。

5 糖尿病认知功能障碍的中医治疗

对于DCD 的治疗，西医主要是在基础血糖严格达标的前提下，给予神经营养剂、胆碱酯酶抑制剂及免疫抑制剂进行干预，但在患者认知功能改善和延缓病程方面作用欠佳，患者长期服用可能出现副作用[19]。诸多医家采用中医或中西医结合的方法，往往取得良好成效。

5.1 滋阴补肾法 古群山等[20]随机将120 例2 型糖尿病MCI患者分为实验组及对照组，分别采用吡格列酮、补肾益脑颗粒及单用吡格列酮治疗1 年，结果发现联合补肾填精等中药效果更胜一筹。甘盼盼等[21]从滋肾充髓、益气活血角度出发，运用中药破壁饮片治疗T2DM 合并MCI患者获得较好成效，发现中药破壁饮片不仅能够改善患者认知功能，也能使TC、TG、LDL-C 水平下降（P＜0.05）、HDL-C 水平升高（P＜0.05）；方药组成：太子参、女贞子、五味子、丹参、天麻。李全等[22]运用地黄饮子治疗T2DM 合并MCI属肾虚髓减型的患者获得显著临床疗效，发现比起单纯口服盐酸多奈哌齐，联合用药临床疗效更优。

5.2 活血化瘀法 俞金鑫[23]对51 例老年T2DM 并DCD 患者进行研究，对照组25 例口服降糖药，治疗组26 例口服血府逐瘀汤并配合降糖药，观察4 周后发现在降低血糖及HBA1c 方面差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗组口渴多饮等临床症状明显改善（P＜0.05）。甘盼盼等[24]对649 例进行Meta 分析后发现，运用补肾祛瘀法，无论是否结合西医基础治疗，均能够通过改善MMSE量表、MQ量表、Moca量表评分，使临床治疗更加有效，且不易发生副作用。汤银燕等[25]运用具有化痰祛瘀功效的糖脑清颗粒治疗糖尿病脑病早期属痰瘀阻窍证患者60 例，发现糖脑清颗粒可改善早期症状，可显著降低患者MMSE评分；方药组成：黄精10g、郁金10g、石菖蒲6g、水蛭3g。

5.3 豁痰开窍法《辨证录》中有记载“治呆无奇法，治痰即治呆”，有学者认为痰蒙神窍是DCD的重要发病病机。杨光磊等[26]研究发现涤痰汤可通过改善模型鼠海马的病理结构，提高糖尿病模型大鼠的学习记忆能力。郜风清等[27]运用滋肾祛湿化痰中药治疗患者60 例，发现其可改善MDA、SOD 及Ach E 水平。王帅等[28]以豁痰开窍为总则，认为对于痰浊阻窍型患者可配伍一些如远志、郁金、石菖蒲等芳香走窜、开窍醒神之品。王晓燕[29]自拟醒脑开窍方用于治疗T2DM 并MCI患者30 例，对照组口服尼莫地平片，3个月后发现，治疗组有效率为90%，其痰浊蒙窍型的症状基本消失。

6 糖尿病认知功能障碍的其他治疗

6.1 针灸治疗 针灸作为传统特色疗法，对DCD 有显著效果。针刺主要通过糖代谢及脂代谢紊乱、缓解中枢胰岛素抵抗状态、抑制炎症反应、减轻氧化应激水平、保护血脑屏障、调节内质网应激等多种方面发挥作用[30]。王晓燕[31]运用基础降糖治疗（如降糖药或胰岛素），口服尼莫地平片，同时结合针刺四神聪、百会、太溪、肾俞等穴位治疗属肾虚髓减型患者30例，8周后发现其有效率高达93.33%。闫红莉等[32]认为电针刺激量大，能够选择刺激参数，便利安全，对比普通针刺更有优势。予以电针百会、神庭穴联合奥拉西坦胶囊治疗患者30 例，12 周后其MMSE、MOCA 评分明显升高。有学者认为艾灸可通过降低下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）兴奋性，从而达到改善胰岛素抵抗的作用[33]。解鸿宇等[34]运用灸百会、大椎、神庭联合常规降糖药物的方法治疗糖尿病认知功能减退患者24例，发现患者执行功能、注意力等评分均有显著提高。

6.2 穴位按摩 穴位按摩具有疏通经络、调整脏腑机能、祛邪扶正的作用，其作用是通过刺激人体穴位，激发人体经络之气来实现。汪佳等[35]通过对患者进行按摩太阳、百会、四神聪、神庭及风池并配合认知训练的治疗3 个月后，发现其MMSE 评分、MoCA 评分显著提高，穴位按摩可延缓认知障碍的发展，适合临床应用。

7 结语

DCD 作为糖尿病慢性并发症之一，严重影响患者生活水平，长期的治疗给家庭带来沉重经济负担，其治疗手段相对缺乏的问题引起了医家的重视。对于DCD 的治疗，西医尚无特效药，中医治疗DCD 虽有疗效显著、副作用小、价格便宜等优势，但也存在一些不足。第一，病名、病因、病机、临床表现、辨证论治尚未统一；第二，DCD 的发病机制尚未明确；第三：目前尚无明确的诊断标准；第四：目前针刺疗法存在一些不足，如受试患者量小、研究时间短、患者降糖方案多样等。未来需增加样本量，延长治疗时间，根据患者情况做到治疗方案的个体化。DCD 发病隐匿，且早期诊断较难，可通过调畅情志、合理膳食、改善偏颇体质等预防其发生；对于已患病者，要做到早发现、早治疗，从而改善患者生存质量，减轻家庭负担。