钙化性冈上肌腱炎临床研究进展*

时 倩，张彩荣

（1.南京中医药大学，江苏南京 210000；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210001）

钙化性冈上肌腱炎（calcified supraspinatus tendonitis）是指在冈上肌腱退变的基础上发生钙盐沉着而形成的冈上肌腱炎，通常在X 线片上肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影，流行病学发现钙化性冈上肌腱炎的发生率为2.7%～22%[1,2]，主要表现为外展或外旋时肩部疼痛，主动活动范围减少等。部分患者无症状或症状较轻，可在几周内自行缓解。患者年龄通常在30 岁到60 岁之间，女性比男性更容易受到影响，右侧多见[3]。其危险因素包括激素紊乱，如糖尿病和甲状腺功能减退，自身免疫性紊乱，如类风湿性关节炎，以及也可能导致肾结石、胆结石和痛风的代谢紊乱等[4]。

钙化性冈上肌腱炎属于祖国医学痹症范畴，《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。其病因病机主要为感受风寒湿邪，导致局部气血瘀滞，或年老血虚、气血不足，血不荣筋，肌腱易发生劳损。进一步系统规范认识、诊断、治疗钙化性冈上肌腱炎，对患者肩关节的康复及预后具有重要意义，目前研究尚不多，仍需优化治疗方案为临床提供依据，将其临床研究现状总结如下。

1 发病机制

钙化性冈上肌腱炎发病机制尚不清楚，祖国医学方面认为实证主要与风寒湿邪侵袭、外伤等相关，致局部气血运行不畅，不通则痛，虚证则主要与年龄、体质等相关，致气血不足，血不荣筋，经脉失于濡养，不荣则痛。现代医学提出磨损说和缺血状态假说。磨损假说基于慢性劳损和冈上肌腱退化[5]。外展运动时肩峰和肱骨头之间的距离最短，冈上肌腱很容易受到上方肩峰、喙肩韧带等的磨擦损伤，作为回应，身体会刺激几种愈合机制，钙的沉积是其中一种，为磨损的冈上肌腱区域提供保护和支持；缺血状态假说的理论认为，钙化是损伤的反应，损伤流向冈上肌腱的血液减少[6]。冈上肌腱的血液灌注低，肌腱细胞化生转化为软骨细胞，并产生钙质沉积[7]，冈上肌腱在距肱骨大结节止点1cm 范围内存在Codman“乏血管区”[8]，先天血液循环较差加之长期反复过度活动、受寒等外界诱因极易缺血痉挛形成钙化。根据Uhthoff[10]提出病理学的发展包括以下三个阶段：前钙化阶段：纤维软骨化生开始，很少有症状。在这个阶段，患者可能没有症状或仅有轻微疼痛。钙化阶段：细分为形成期、休止期和再吸收期。形成期发生钙在肌腱内的沉积；重吸收期发生在休止期后主要以细胞增殖和钙化物质的凝聚为特征，这会导致化学刺激和肌腱内压力增加，肩部疼痛可能会导致致残，并且对常见的镇痛药无反应。后钙化阶段：钙沉积后肌腱组织被成纤维细胞重塑，可持续数月，钙沉积物被肉芽组织取代[9]。这个过程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告终。

2 诊断方面

临床上常根据症状、体征结合辅助检查进行诊断。其症状表现主要为肩痛、外展外旋功能活动受限，体征为局部压痛、肩关节外展至60°～120°时出现疼痛弧。辅助检查以影像学检查为主，包括X线、CT、MRI、超声等，对诊断钙化冈上肌腱炎的具有一定的价值和优势，具体如下，可根据需求进行选择应用。

X 线检查选肩关节正位片和冈上肌出口位片、腋位片，即可确定钙化沉积的大小、形态和位置[10]。CT较X 线片能更加准确地定位、测量钙化灶[11]但不如MRI能更清晰的显示局部肌腱及周围组织结构情况。MRI对肩关节组织病变敏感度最高，可排除肩袖损伤、撕裂、骨质破坏等疾病。但一些研究表明[12]，水肿性钙化的信号变化可能会欺骗性地模仿肌腱撕裂。另一方面MRI价格的相对昂贵,限制了其应用。相对来说超声检查更有优势，近年来高频超声、肌骨超声、超声弹性成像等技术广泛应用钙化性冈上肌腱炎的诊断[13]。高频超声具有较高的灵敏度、特异度和准确度,可以清晰地显示冈上肌腱以及周围组织的较细微结构，更易判断钙化发生时期的位置与病变程度，诊断效果往往与MRI相近,且价格经济[14]；肌骨超声检查是使用高频探头对肌肉骨骼组织进行超声诊断的技术，可实时动态地观察钙化部位，多角度多切面观察与周围组织的关系。超声弹性成像能根据不同的剪切波超声弹性成像及弹性值定量地评估钙化灶的硬度，对诊断钙化性冈上肌腱炎具有重要的意义[13]。

3 治疗方面

3.1 中医治疗

3.11 针灸治疗 针灸是一种风险很小的干预措施，有证据支持针灸治疗肩痛等慢性肌肉骨骼疾病的有效性和安全性[15]。Deganello[16]等研究发现钙化性冈上肌腱炎患者在针刺后肩关节外展活动度、疼痛、肌力有改善。针灸治疗具有较好的镇痛效果[17]，镇痛作用被认为是通过释放内源性阿片类物质和压倒疼痛信号来实现的。Cindy[18]等报道了一例平衡针法配合远端穴位针刺治疗钙化性冈上肌腱的病例，能快速有效缓解疼痛，改善肩关节的活动范围。另外电针治疗是针灸科最常见的治疗措施之一，Papadooulos[1]等人研究结果表明，电针是治疗钙化性肌腱炎的一种有效方法，在缓解疼痛和改善肩部活动范围方面效果极佳。

3.12 针刀治疗 临床上小针刀治疗钙化性冈上肌腱炎，可起到捣碎钙化灶、松解组织粘连、恢复局部血运三重目的。因小针刀疗效明显、操作简易、安全性高被广泛应用于钙化性冈上肌腱炎的治疗。黄志刚等[19]采用小针刀疗法治疗钙化性冈上肌腱炎35例，证实针刀疗法有显著疗效。除单一疗法外，针刀也可联合其他治疗手段发挥治疗作用。缪滋光[20]等运用中药、手法、联合小针刀治疗冈上肌腱炎可发挥缩短病程，降低复发率，提高治愈率等作用。邢瑞林[21]等提出细针改良小针刀法，有机地将小针刀法、钙化抽吸灌洗法、药物注射法结合在一起，不仅可以发挥小针刀解除组织粘连、捣碎钙化灶的作用，还能抽吸灌洗钙化灶，将其引入肩峰下滑囊，更有利于吸收，同时结合药物注射以减轻炎症反应，值得临床推广。

3.13 推拿手法治疗 推拿手法主要起到舒筋活络止痛得作用，是钙化性冈上肌腱炎慢性期治疗的一种选择。通常配合其他疗法共同发挥作用。推拿手法治疗主要分为三步：放松手法治疗、理筋活血手法治疗、调理手法治疗。放松手法，即采用较轻的㨰法、摩法、按揉法使冈上肌腱处放松同时使患者情绪放松以适应治疗节奏；理筋活血手法是治疗的核心步骤，即在肩关节处施以适度的弹拨、拿法、推法、按法、配合稍过度的外展、外旋，前屈、后伸等锻炼以减轻疼痛、改善功能活动范围；调理手法主要以适度的肩关节抖法、擦法、按揉法为主以调理局部气血运行流畅。每次操作15～20min 左右[20]。操作时力量需适度，以不引起新损伤为宜。值得注意的是对于急性期肿胀严重、疼痛剧烈的患者一般不采用推拿手法治疗，可采用冰敷、休息、敷药等，待肿胀消退疼痛减轻后在进行。

3.2 西医治疗

3.2.1 保守治疗 临床上治疗症状较轻者以保守治疗为主流，具有良好的临床疗效，包括休息、非甾体抗炎药物、功能锻炼、物理治疗、皮质类固醇注射等[22]。口服、局部涂擦凝胶、局部贴敷非甾体抗炎药在短期(7-14 天)内可有效缓解疼痛，然而，长期使用非类固醇抗炎药可能导致胃肠道、心血管和肾脏并发症；急性期局部注射类固醇是一个有争议的话题，有研究提出皮质类固醇注射治疗在短期治疗疼痛方面显示出良好的效果[23]，但也有研究指出可能对钙化物的重吸收产生负面影响[24]或没有影响；功能锻炼通常包括被动活动范围(ROM) 练习，如定量钟摆练习、被动前屈、外旋、内收和内旋等练习等以避免肩部僵硬、常常与口服非甾体抗炎药合用；物理疗法包括离子电渗疗法、激光疗法、红外线治疗、经皮电神经刺激等；Ogonet等[25]定义了保守治疗失败概念的为经3个月标准保守治疗，连续6 个月仍持续出现症状性者。据文献报道[26]，保守治疗症状性冈上肌腱炎的成功率在60%-80%之间。

3.2.2 体外冲击波疗法 体外冲击波治疗作为一种非侵入性术，是临床上治疗钙化性冈上肌腱炎的一种选择，成功率可达到60%-80%[33]。它是一种利用冲击波和机械压力脉冲在局部区域粉碎钙沉积的技术。其潜在机制仍有争议，就其分子效应而言，支持细胞的增殖、迁移和分化，从而有助于组织愈合和再生[27]。就其机械作用而言，可产生直接的机械作用，使得沉积物本身内部压力的增加而诱导钙沉积碎裂。此外，体外冲击波疗法还可以改变疼痛受体神经传递以及增加局部疼痛抑制物质来减轻疼痛[28]。报道的并发症，包括红斑、瘀斑和轻度皮下血肿，并不常见，通常可以自行解决[29]。已经有前瞻性随机试验研究了体外冲击波治疗对患者预后的影响，考察了体外冲击波治疗功率水平对预后的影响。研究表明[30]，体外冲击波是治疗钙化性冈上肌腱病的一种有效方法，与低功率体外冲击波相比，高功率体外冲击波对患者的改善更大。

3.2.3 超声引导下穿刺灌洗术 超声引导下穿刺灌洗术是一种局部麻醉下的微创术，具有疼痛轻、疗效快、手术时间短，术后无需固定、无需住院、患者满意度高等优点[31]。在过去的几年中，超声引导下穿刺灌洗术已得到越来越广泛的应用[32]，它与手术相比价格便宜、侵入性小，与冲击波相比，对钙化灶产生根本影响[33]。目前超声引导下穿刺灌洗术被公认为一线、安全有效的治疗方法[34]，可显著缓解疼痛且其术后并发症发生率低，如血管迷走神经反应和滑囊炎等[35]。最新文献报道了使用1 根或2 根针及温生理盐水进行超声引导下穿刺灌洗技术均具有良好疗效[36]。其中双针方法更适合治疗较硬钙化灶，而单针更适用于治疗较软的液体钙化灶。

3.2.4 手术治疗 手术治疗目前被认为是保守或微创方法失败病例的最后选择，包括切开清理术和关节镜手术。关节镜检查下的钙沉积被确定为肌腱结构内的隆起，也称为“钙化隆起征[37]，通常伴有血管模式的增加。肌腱通常以纵向切开，以避免肩袖撕裂和回缩，尽量减少小钙化沉积的分布。当看到类似暴风雪的效果时，证实了钙化的有效破坏。手术的一大优点是，在去除钙化的同时，还可以进行如肩峰下减压和彻底清洁关节[38]。然而，手术需要住院、全身麻醉或镇静，治疗后需要相当长的康复期。

4 临床疗效的评价

目前研究钙化性冈上肌腱炎的临床疗效，采用的主要方法多为随机对照研究，一般将严格纳入的患者随机分为对照组和干预组，经治疗后，根据其主要的临床症状选取相应的评价指标，对比治疗前后的指标变化评估疗效。评价钙化性冈上肌腱炎患者肩痛缓解情况常选用视觉模拟评分（Visual analogue scale,VAS）[39]，即用视觉模拟的方法评判疼痛的严重程度。评分越低疗效越好，评分标准分为10 分,0 分不疼,1-3分轻度疼痛,4-6分中度疼痛,7-9分重度疼痛,10分剧烈疼痛；评价其肩部功能恢复情况多选用肩关节功能评分（Constant-Murley score,CMS）、美国加州大学肩关节评分（University of California Los Angeles,UCLA）等，其中肩关节功能评分[40]不仅可评估肩部疼痛，还能评估日常活动能力和肩关节活动度，在肩关节疗效指标应用中最为广泛；评价局部钙化灶的发展情况主要选用钙化灶影像学变化如超声弹性成像、肌骨超声上钙化灶变化情况、X 片上钙化灶缩小率、MRI上钙化消失对比等。其中X 线片上通过测量治疗前后的钙化灶最大横径之差来评估钙化灶缩小情况[41]，应用较广泛。中医疗效评价及标准参考《中医病证诊断疗效标准》[42]治愈：肩部疼痛及压痛消失，肩关节活动功能恢复。好转：肩部疼痛减轻，功能改善。未愈：症状无改善。

5 讨论

钙化性冈上肌腱炎属于肩部疼痛类疾病的一种，常可能合并多种肩部病变，临床可选择超声、MRI等检查与肩周炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌肌腱炎等其他肩部病变鉴别。近年来肩部超声检查因其诊断全面、精准广受欢迎，超声引导下的可视化治疗手段也越来越成为研究的热点。

钙化性冈上肌腱炎治疗手段多种多样，疗效差别大，临床上可根据患者的症状和需求选择最优的治疗方案。总结国内文献，中医疗法主要以通络止痛、活血化瘀为主，包括针灸、小针刀、推拿手法、口服中药等，也可多疗法联用；西医治疗以保守治疗为主，完全无症状者，可不干预。症状严重者则可选择体外冲击波、超声引导下经皮灌洗术。经非手术治疗失败的患者可选择手术治疗。当前中西结合治疗手段也是不错的选择，但临床仍需加强多中心、大样本的随机对照研究。国内外研究对其发病机制尚认知仍然十分有限，动物实验研究相对较少，今后的研究中可增加多样本的动物实验从分子生物学等角度进一步探寻钙化性冈上肌腱炎的机制。