莫诺拉韦胶囊的临床问题及药学建议——新型冠状病毒感染临床用药建议（二）

浙江省医院药事管理质控中心

1.莫诺拉韦的药物相互作用有哪些需要关注

用药依据：莫诺拉韦和其活性成分N-羟基胞苷（NHC）不是细胞色素P450酶或P-糖蛋白（permeability glycoprotein , P-glycoprotein，p-gp）、BCRP 转运体的底物。体外研究结果表明，莫诺拉韦和NHC不是CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A4的抑制剂或OATP1B1、OATP1B3、OCT1、OCT2、OAT1、OAT3、MATE1、MATE2K、MRP2、MDR1和BCRP 13的抑制剂或CYP1A2、CYP2B6和CYP3A4的诱导剂。莫诺拉韦与药物合用的相互作用目前尚无相关研究，从莫诺拉韦的代谢途径推测该药与其他药物相互作用较少，为了慎重起见，应当加强临床治疗期间的药品不良反应监测。

临床用药建议：目前尚无证据证实莫诺拉韦与其他药物之间存在相互作用。

2.莫诺拉韦在肝、肾功能不全的患者中是否需要剂量调整

用药依据：莫诺拉韦是NHC的前药，NHC会被细胞吸收，经细胞的合成代谢作用转变为N-羟基胞苷三磷酸（NHC-TP），主要分布在脾脏和肺中。NHC会经过内源性嘧啶代谢相同的途径代谢为尿苷与胞苷，然后排出体外。根据Ⅰ期临床及Ⅱ/Ⅲ期临床及后续的群体药动学分析，莫诺拉韦或NHC经肾脏和肝脏的药物消除量极少，预计肾功能不全或肝功能不全对莫诺拉韦或NHC的药动学（pharmacokinetics，PK）参数的影响无统计学差异，因此该药也没有进行肾功能不全或肝功能不全人群的研究。在肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）＜30ml/min或透析的患者中，尚无相关药动学研究。一项在新型冠状病毒感染肾移植受体患者群体（n=7）的研究发现，尽管有4例患者eGFR＜30ml/min，但未发现有调整莫诺拉韦剂量的必要，也没有患者在使用莫诺拉韦期间发生不良反应。一项肾移植受体患者和血透患者的回顾性研究（n=36）中莫诺拉韦表现出较好的安全性和有效性，未发现血透患者有调整剂量的必要。此外，从莫诺拉韦的药物消除途径考虑，也暂无调整药物剂量的必要。

临床用药建议：①莫诺拉韦在肝功能不全的患者中无需调整剂量。②莫诺拉韦在肾功能不全（包括eGFR＜30ml/min或血液透析）的患者中无需调整剂量。

3.莫诺拉韦在未成年患者中是否可以使用

用药依据：长达3个月的毒理实验发现莫诺拉韦量[≥500mg/（kg·d），约为人体NHC暴露量的5倍]会影响大鼠股骨和胫骨的骨生长。大鼠使用莫诺拉韦（约为人体NHC暴露量4～8倍），犬连续使用莫诺拉韦14天[50mg/（kg·d），大致与人体NHC暴露量相当]，小鼠使用莫诺拉韦1个月[2000mg/（kg·d），相当于人体NHC暴露量的19倍]均未发现骨及软骨毒性发生。因此，未成年患者通常不建议使用，但在获益大于风险且尚无替代药物的情况下可在严密监护下谨慎短期使用，使用后对患者进行定期随访。

临床用药建议：未成年患者通常不建议使用，但在获益大于风险、尚无替代药物的情况下可在严密监护下谨慎短期使用，使用后对患者进行定期随访。

4.莫诺拉韦在妊娠期及哺乳期患者是否可以使用

用药依据：目前尚无妊娠期妇女使用莫诺拉韦的相关临床研究，但根据动物实验发现莫诺拉韦可能会导致流产、子痫、胎儿体重降低、胎儿发育迟缓、致畸性等问题，因此不建议在妊娠期妇女中使用。育龄期女性在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂后至少4天内应当采取严格的避孕措施。男性则在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂后至少3个月内应当采取严格的避孕措施。目前尚无莫诺拉韦及其代谢产物NHC是否会出现在人类的乳汁中的报道，但在动物实验中，使用莫诺拉韦的大鼠哺乳的幼崽血浆中检出了NHC，因此在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂4天内不建议进行哺乳，同时将乳汁吸出并丢弃。

临床用药建议：①不建议妊娠期患者使用莫诺拉韦。②育龄期女性在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂后至少4天内应当采取严格的避孕措施。男性在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂后至少3个月内应当采取严格的避孕措施。③不建议哺乳期患者使用莫诺拉韦。

5.莫诺拉韦能否鼻饲给药？如何操作

用药依据：目前关于莫诺拉韦肠内给药后的药动学数据有限，Ⅱ期临床研究纳入5例受试者通过鼻胃或口胃管接受了至少一次剂量。口服给药后的药物浓度与鼻胃或口胃管给药后的浓度范围相同，药动学没有明显差异。Ⅰ期临床研究表明，莫诺拉韦可以与食物同服，药动学影响较小。对于不能耐受稀薄混悬液的患者，可以打开胶囊并与一勺酸奶或苹果泥混合后通过鼻饲管给药。

临床用药建议：莫诺拉韦在无法整粒吞服的情况下可以打开胶囊进行鼻饲给药。

小贴士

鼻饲给药操作步骤：①打开莫诺拉韦胶囊，分散于适量温开水中，搅拌混合3min。②用注射器抽吸全部混合物。③用20～50ml灭菌水冲洗鼻饲管，上下摇动注射器使混悬液分散均匀后通过鼻饲管给药，用20～50ml灭菌水冲洗鼻饲管2次即可。