王颖从“通督调神”理论治疗糖尿病性动眼神经麻痹*

张鑫，王颖，茅伟，李成龙，韩为

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

3 广州医科大学附属脑科医院 广东广州 510370

糖尿病性动眼神经麻痹系由糖尿病引起的动眼神经损伤及其所支配区域的功能障碍，在动眼神经致病原因的构成中占比39.7%[1]，主要表现为单侧上睑不同程度下垂，眼球部分活动障碍，瞳孔受损，视物异常等[2]。随着糖尿病发病比率逐年增高，动眼神经麻痹的发生率呈现升高态势[3]，多数患者存在视物障碍，因此严重影响生活质量。现代医学常在控制血糖的基础上，通过营养神经、激素冲击及手术矫正等方式对症处理[4]，但疗效仍不够可靠，甚至有回退现象[5]。中医针灸安全有效，治疗神经损伤类疾病及眼周局部病变经验丰富，针法众多，如辨经取穴、五轮学说辨证、辨脏腑取穴、从经筋理论论治等[6]，临床常可收获意外之喜。

王颖，医学博士，安徽中医药大学第二附属医院主任医师，博士生导师。第四届江淮名医，安徽省名中医。始终致力于“通督调神”理论与临床研究，擅长运用通督调神针法、芒针透刺等特色疗法治疗各种脑病科杂症，牵头起草并获批“通督调神针刺疗法应用指南”的安徽地方标准，确立了本疗法的适应症，规定了本疗法的操作方法和注意事项等内容。王颖主任提出本类疾病应立足督脉，从“神”论治，与活血通络相结合，临床疗效卓著，兹以报道。

病因病机

1 气虚血瘀是基本病机

糖尿病性动眼神经麻痹归属中医“上胞下垂”“睑废”“视歧”等范畴[7]。王颖主任认为糖尿病性动眼神经麻痹诸症非独外风、脾虚等所致，五脏六腑之精气、周身气血皆上资双目，如糖尿病日久者，伤津耗气，气虚无以率血，则瘀血阻滞，气血运行不畅，恰逢卫外不固，受外邪侵袭，进而加重经络瘀阻，目系无以滋养，经筋弛缓，不得正常视物。据中医证候标准[8]，糖尿病性动眼神经麻痹虽然仅分为风邪袭络、脾胃虚弱、先天不足三证，但也肯定了气血不和是致病的重要因素之一。随着现代中医证治理论广泛发扬及运用，诸多学者认为，气虚血瘀论尚有一席之地，如杨骏教授认为，动眼神经麻痹日久耗损正气，经络瘀阻，形成虚实夹杂之顽疾[9]。梅运伟将该病辨为气虚血瘀证，以中药汤剂治以益气活血化瘀、祛风化痰通络，诸症皆除[10]。《诸病源候论》亦载“五脏六腑之血气，皆上荣于目也”，认为双目赖以脏腑气血滋养，与《内经》中“诸脉者，皆属于目”一说相应，诸经络将脏腑之气血上承于目。

2 神机失用是致病核心

王颖主任指出，目集注五脏六腑精气，精气和营血为神的物质基础，也是目视物的基础，而神气能驾驭精气和营血荣养头目，神在目方能视。精神互传，共同集聚于目，方为精明，反之双目失神则目盲。《秘传眼科龙木论》道“目之系上属于脑”，为脑的延伸，正如王清任言“两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”目系广义上包括眼周围及与脑相连的组织，走行及功能均类似于西医动眼神经，赖脑髓滋养，所视之物又需传导至大脑处理分析。《灵枢·大惑论》谓：“目者，……神气之所生也”，《外台秘要》亦有载：“眼珠……内因神识，故有所见。”这些均反映了中医对脑、神、目关联的认识。现代医学也表明，视觉是眼球、视神经与大脑共同协作的结果[11]。此外，自古望目察神便为中医望诊的要点，是中医原理“司外揣内”、“见微知著”的具体体现。精气充沛，双目灵活有神；精气衰竭，目光黯淡无神。通过望神，可以感知人体正气盛衰，同时，目为心神之外候，通过眼神也可以判断精神意识变化[12]。因此，目疾虽为局部病变，但双目赖以神气滋养，“督脉调，司神明”，神机充沛，气血运行得道，方可目明。

治疗原则

1 活血通络以荣目系

活血通络法即用于治疗经络受阻、瘀血凝滞所致病证，可疏经通络、活血化瘀的疗法[13]。王清任曾言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，又创“补阳还五汤”以益气活血。王颖主任认为，久病者气虚无以帅血，凝结为无形之瘀，阻滞目系，而气为血之帅，血随气行，故治当益气活血，化瘀通络，上荣目系。凡由经络的“不通”与“不荣”所致诸症，一法百通，皆行之有效。

2 通督调神以复神机

通督调神理论，是根据安徽中医药大学第二附属医院张道宗教授“病变在脑，首取督脉”的学术思想，发展而来的以针刺督脉经穴为主达到通调神志功用的针法[14]，充分体现了中医整体观念中“形与神俱”的思想[15]，临床应用范围广泛，屡验奇效。通督调神即疏通督脉，调整元神，建立在脑－督脉－经络－五脏调节上[16]。简言之，此法通督为途径，调神才是目的。《类经》论述：“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为首务”。百病皆本于神，调神是针灸治病的核心所在。广义上神可主宰人体生命活动，侠义之神主要指人的思维、意识、情感等精神活动。五神藏于五脏，既依赖五脏精气滋养神气，又需神的主宰才能正常进行生命活动。王颖主任指出，调神即要促使“神机”改变，使人体脏腑经络、气血津液这一有机整体运转如常。通督调神首取督脉，从结构上，督脉起于“下极”，上濡脑神，下培肾元，沟通脑肾，贯心络脑，将心、脑、神贯穿为一体；从功能上，督脉总督全身阳气，且在头面部与诸阳经交会或并行，可影响一身经脉的功能。脑为髓海，亦为元神之府，通调督脉，可使脑髓得调，气血得运，疾病向瘥。因此，临床上凡神经系统疾病多可从督脉论治；现代研究也表明针刺督脉穴位可促进脑损伤神经修复[17]。

处方选穴

在临床运用中，王颖主任提出本病应以“通督调神、活血通络”为治则，发现通督调神针法结合眼周取穴疗效远优于单纯眼周取穴，疗程及治愈率远高于后者，凝练出适用于本病的针灸处方，即通督调神取：至阳、大椎、风府、印堂、百会；活血通络取：四白（患侧）、鱼腰（患侧）、阳白（患侧）、攒竹（患侧）、太阳（双）、养老（双）、外关（双）、上眼睑（患侧）。操作：患者取正坐位，常规穴位消毒后，予至阳大椎针向朝下斜刺5～8mm，风府针尖向下颌斜刺5～8mm，百会向前平刺5～8mm，印堂、攒竹向下斜刺3～5mm，四白、太阳直刺3～5mm，鱼腰、阳白向下平刺3～5mm，养老、外关直刺5～8mm，针刺上眼睑时，嘱患者闭目，以左手拇指、食指提捏上睑，右手持针快速平刺向目内眦，进针深度约3～5mm。除四白、上眼睑不施行针手法外，余穴施以平补平泄法，以得气为度。加用TDP照射颈部，留针40min，期间行针一次。

通督调神取穴中，印堂穴是调神要穴，可安神养神，且位于“鼻柱上两眉间陷中”，可加强局部针感；百会穴位于巅顶，“犹天之极星居北”，有升阳益气举陷之效，是针灸促上睑上提的重要穴位，也可提高脑部葡萄糖代谢率，改善脑部供血[18]；《灵枢》中提及：“脑为髓之海，其腧上在于其盖，下在风府”，督脉于风府穴入脑，针之安定神识、疏邪通络；大椎汇聚手足三阳经阳气，有补虚培元、益气健阳、疏通经络的作用，可以调节人体上下循行之经气；至阳为阳之极，有温阳通络之效，且至阳在分布上与支配胰腺的腹腔神经丛高度相应，有研究通过小鼠腹腔迷走神经切断，证实迷走神经参与胰岛素分泌的调控[19]，亦为针之调控血糖提供佐证。上五穴合用既可养神促神机恢复，又可益气培元助运血行，还可助调葡萄糖代谢，多效并行。

活血通络取穴中，攒竹能疏泻膀胱经经气，调节目上纲，主“目中漠漠”，四白“在目下一寸，直瞳子”，可调节目下纲，针之二穴上下结合，针感直达病所，促使目纲复常，眼睑开合有力；阳白位于眉上，为少阳、阳明多脉相会之穴，可调畅局部经筋气血，濡养筋纵；郄穴汇聚气血，又手太阳经分支联系目内、外眦，取养老穴以疏通太阳经脉气血，充养阳气；太阳穴、鱼腰穴为经外奇穴，针刺双侧太阳以调和阴阳、调畅气机，增加眼周血流量，配以鱼腰清利头目、明目润睛；手少阳经多气少血，针外关穴先调气，再治血，联络气血、濡养目珠；针刺上眼睑为经验取穴，取抬睑平刺法，可调节眼周气血盛衰、疏理经筋、明目开窍。加用TDP照射产生温热效果，穿透至机体局部深层，促进血管扩张及血流加速，以滋养头目。随症加减：上睑下垂，加丝竹空、足三里以益气升提；复视或视物模糊，加球后以通络明目；气虚乏力甚者，加后溪、气海、内关以通督益气活血。诸穴配伍，补虚泻实，共奏良效。

病案举隅

患者王某，男，61岁，于2022年1月8日因“视物重影伴左眼睑下垂5天”就诊。患者于2022年1月3日晨起后自觉左眼视物重影，未子重视，1月4日患者自觉症状较前加重，伴左眼睑下垂，视物重影，自觉眼睑开合乏力，精神倦怠，休息后无缓解，无眼周疼痛，即刻就诊于安徽省立医院，查空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖13.4mmol/L，行相关检查后排除颅脑、鼻咽部、海绵窦等病变，诊断为“糖尿病性动眼神经麻痹”收住入院，子以控制血糖、营养神经、激素冲击、促进循环等，对症处理后病情仍未减轻。既往病人有高血压病史；有2型糖尿病4年余，予二甲双胍缓释片控制血糖，未正规监测血糖。查体：神清，精神萎，左侧上睑完全下垂，眼球除外展位外均活动障碍，右侧眼睑、眼球活动无异常，双侧瞳孔大小不一致，左右侧直径分别约4mm和2.5mm，对光反射均灵敏，余检均（-）。舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉细涩。

中医诊断：上胞下垂（气虚血瘀证）。西医诊断：糖尿病性动眼神经麻痹。治则：通督调神，活血通络。针刺处方及操作如上所述。嘱其生活调适，起居有常。次日患者诉左上睑下垂所致不适感减轻。继以每日施针1次，7天为1疗程，连续治疗2个疗程。

2022年1月15日一疗程结束后，患者左眼睑下垂改善，眼球向上、内、下活动仍稍受限，视物欠清。选穴加光明，继续予针刺治疗。

2022年1月22日第二疗程结束后，左眼睑开合受控，双侧眼裂大小一致，眼球活动自如，视物清晰，偶有双目疲劳。疗程结束，嘱患者切勿久视。

2022年3月8日随访，患者按时服用降糖降压药，定期监测血糖血压及调整生活习惯，血糖水平平稳，病情无复发，眼部功能正常，无复视等症状。

按：该患者患2型糖尿病多年，经行现代医学诊查后，排除颅脑、鼻咽部、海绵窦等易混淆疾病，诊断为糖尿病性动眼神经麻痹。患者久病正气亏虚，目络失养，表现为左眼睑下垂，开合失司，瞳孔散大，瘀血阻络则眼球活动受限，加之神机失用则复视。舌淡暗，苔薄白，脉细涩皆为气虚血瘀之象。其人总属本虚标实，故以“通督调神，活血通络”为治则，取用通督调神针法以通督调神兼可补其气虚，联合局部取穴以活血通络荣养目络，达气血同调、精神皆治之效。一疗程结束时该患者眼球运动及视物均未完全复常，故加用足少阳经络穴即光明穴，联络肝胆气血，以治疗视物不清，且可缓解患者因疾病未完全治愈时焦躁之情绪。

结 语

目前研究认为糖尿病性动眼神经麻痹为代谢异常和非特异性炎症反应所致，而高血糖所致血管损害也与之相关[20]。王颖主任结合临床经验，提出该病症见上睑下垂弛纵不收等，为在表之标症，针刺眼周局部穴位，以改善筋肉气血及微循环，促进眼睑上提，及改善神经支配功能。然而治病求本，治疗重心始终在于调神，通督调补脑神，以主宰眼中神机。此外，针灸可调控自主神经，促胰岛素合成及分泌，也可以提升脂代谢酶活性，从多作用机制出发控制原发病[21]。王主任擅用针灸而不拘泥于针灸，审病求因，提倡妥善处理原发病；并始终以整体观念为基础架构，施之通督调神针法，桥接其他针法相互佐益，触类旁通，解决各类杂病。