补肾活血法治疗肾虚血瘀型早期先兆流产验案※

朱俊楠,陈 萍,霍 艳,赵佳琳,吴悦靓,薛苗苗,阮媛媛

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450099)

先兆流产是妊娠期常见的并发症之一。随着我国空气污染问题暴露[1],以及现代社会生活工作压力的提升,先兆流产的发病率呈现逐年上升趋势。研究表明,先兆流产发病率约为15%,若不及时治疗,可严重危害女性身心健康,造成流产、早产等不良的妊娠结局[2]。先兆流产属于中医“胎漏”“胎动不安”范畴,中医认为本病由肾虚、气血虚弱、血瘀、血热等因素引起。早期妊娠为妊娠14周以前,是保胎的关键时刻,是不良妊娠结局的高发期。笔者认为肾虚血瘀是早期先兆流产合并宫腔积血的主要病机,及时、有效的干预是提高安胎成功率的关键。本文主要介绍应用补肾活血法治疗肾虚血瘀型早期先兆流产验案1则,以供广大中医同行参考。

1 诊断标准

笔者认为肾虚血瘀型早期先兆流产需符合以下标准:①符合早期先兆流产诊断标准,患者妊娠12周前先有少量阴道出血,常为暗红色或血性分泌物,无妊娠物排出,后出现阵发性下腹痛或腰背疼痛等症状,妇科检查以宫颈口未开、胎膜未破、无妊娠物排出、子宫大小与停经周数相符为特征[2]。②符合肾虚血瘀型胎漏、胎动不安症状表现。主症:孕12周前,腰酸、小腹刺痛或存在阴道少量出血,经色暗红,或可见血块;次症:面色紫暗,夜尿频繁,眼眶发黑,舌质淡暗或暗红,舌苔薄,可有瘀点,脉沉涩[3]。③超声提示孕囊或胚胎(胎儿)大小与孕周相符且为宫内妊娠,宫内可见液性暗区,透声差,提示宫腔积血。岭南罗氏曾提出先兆流产合并绒毛膜下血肿辨证为肾虚血瘀[4]。④合并有血栓前状态的早期先兆流产患者。血栓前状态又称易栓症,是指血液处于高凝状态,类似中医“血瘀”病机[5]。笔者认为①②为必要条件,③④均为血瘀病机表现,符合其一即可诊断。

2 病因病机

2.1 西医对早期先兆流产的认识 现代医学认为早期流产的病因包括:①母体因素。若孕妇患有全身性疾病、生殖器异常、内分泌异常、强烈应激与不良习惯、免疫功能异常等相关疾病时,均会影响胚胎在孕妇体内成长[2]。②胚胎因素。胚胎染色体异常是造成自然流产的主要原因[6]。③遗传因素。精子异常也可导致自然流产[6]。④环境因素。放射线和诸多化学物质均可能引起流产[2]。因各种原因所致的子宫-胎盘血供不足是早期先兆流产的重要原因。血栓前状态——凝血功能异常,尤其是血液高凝状态,是导致复发性流产等不良妊娠结局的常见原因。血栓前状态是由于胎盘血管内微血栓形成,导致胎盘血液循环障碍,胎盘血供不足,进而发生先兆流产[7],类似于中医肾虚血瘀证的证候表现。

2.2 中医对肾虚血瘀型早期先兆流产的认识 对于肾虚血瘀型早期先兆流产,中医认为本病是在孕期母体“血感不足,气易偏盛”的基础上[8],因孕妇工作、生活负担较重,情志不遂所致[9]。«女科经纶»云:“女之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也。”肾主生殖,主藏精,为先天之本,冲任之本,气血之根。«素问•上古天真论»亦明确指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”本篇是最早描述女性生理特征的文字记载,以7年为1个周期,划分女性各年龄阶段的生长发育状态。女子一生中的经、带、胎、产、乳等生理功能盛衰变化,均离不开肾气盛衰及天癸至竭。若孕妇出现流产先兆,尤其是孕妇有人工流产或药物流产史时,多为肾气严重受损,气失固摄,血溢脉外,形成血肿,阻碍胎元,气化无力,血行不畅,脉道涩滞,进而加剧瘀血的形成。«景岳全书»曰:“肾乃精血之海。”女子反复流产,多伤肾精、阴血和肾气,肾阴虚则阳偏亢,煎熬阴血,血液凝结,以致血瘀于内,冲任胞脉受阻,无以养胎。如此以往,以致瘀血不祛,新血不生,继而发生数堕胎[10]。

3 肾虚血瘀型早期先兆流产的辨证论治

3.1 补肾活血法治疗依据 中医认为肾为先天之本,主系胞,为冲任之本。«女科经纶»亦言:“女之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖。”肾气虚则冲任失其固摄,胎元不固,阴血下泄。唐容川言:“然既是离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血。”瘀血既是孕妇胞宫受损,冲任失调所产生的病理产物,又是导致胎元不固,动摇胎之所系的病理因素,瘀阻子宫、冲任,若不能及时排出或吸收,则新血不生,胎失所养,冲任子宫瘀滞,直接影响胚胎生长,发为胎漏、胎动不安,甚则屡孕屡堕。清代医家王清任在«医林改错»中有述:“常有连伤数胎者……不知子宫内,先有瘀血占其地,胎至三月再长,其内无容身之地,胎病靠挤,血不能入胎胞,从旁流而下,故先见血。血既不入胞胎,胎无血养,故小产。”简而言之,即多次妊娠丢失的妇人,瘀血阻滞胞宫,占据胎儿生长空间,胎居子宫,长养受阻,与瘀血竞争宫内空间,争斗下胎元受损,冲任失固,血液流出,胎失气血供养,故令流产。

笔者认为肾虚血瘀型早期先兆流产的治疗,应根据«黄帝内经»“有故无殒,亦无殒也……衰其大半而止”理论,在精准辨证基础上适当选用药性平和的活血化瘀药,如三七粉、蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。笔者以寿胎丸为基础,加入活血化瘀药物,形成自拟补肾安胎方,方药组成:盐菟丝子、丹参、党参、杜仲、续断、阿胶珠、桑寄生、煅龙骨、煅牡蛎、麸炒白术、当归、白芍、炙甘草。方中丹参性微寒,入心、肝经,功擅活血祛瘀止痛,凉血除烦安神,«日华子本草»称其“破宿血,补新生血,安生胎,落死胎”;菟丝子补肾益精,固摄冲任,肾旺自能荫胎,二者共为君药。杜仲、桑寄生、续断补肝肾、强腰膝、养血安胎以固本,续断还能行血脉,使补而不滞;当归活血补血,党参、白术健脾益气、和中除湿,助丹参益气活血;煅龙骨、煅牡蛎功专收敛固涩,以增止血之力,共为臣药。方中药物多辛温补益之品,易耗血动血,而出血者易阴血亏耗,故予酸甘之白芍及甘平之阿胶以滋养阴血、止血,使冲任血旺,漏下血止,胎气自固,为佐药。炙甘草调和诸药,为使药。现代药理学研究表明,菟丝子含有黄酮、磷脂、多糖、氨基酸等多种化学成分,有雌激素样作用,可调节卵巢分泌功能[11];桑寄生含有生物碱、黄酮素、锌、锰等成分,可促进胎儿生长发育[12];阿胶中的肽类成分有促进造血、降低血黏度的功效,具有较强的补血效果,有利于孕妇吸收钙元素[13];续断可以增强免疫、改善贫血,还能抑制子宫收缩[14];丹参主要含有醌类成分、有机酸类及脂肪酸类,有改善微循环、镇痛、抑制血小板聚集、调节血脂的作用,可以改善瘀血状态,其总提取物还能抗疲劳[15]。患者孕期阴道出血,易滋生细菌,丹参、败酱草均具有消炎抗菌作用,既可以治疗早期感染,又能发挥预防感染作用[16-17];党参水煎液能刺激胃泌素释放,升高外周血血红蛋白,促进脾脏代偿造血功能,还能增强免疫功能[18]。

3.2 辨证分型及治疗 根据病因及既往史,肾虚血瘀型早期先兆流产又可为血虚、气虚、血热3种类型。血虚型多因血液淤积于体外,血液耗损,或其他病因所致贫血,或孕母受手术金刃所伤,气血生化乏源所致。女子以血为本,血虚则头目濡养不足,易出现头晕眼花,甚至呼吸急促等症;血虚不能荣养心神,加之孕母求孕心切,思虑过度,导致失眠多梦,夜间睡眠不佳,使日间不适加剧。临床治疗此类患者可加重阿胶用量,再加艾叶,取胶艾汤养血止血之意[19]。气虚型多因患者先天不足,或接受人工流产或药物流产所致。气能摄血,气虚则不能固摄血液于脉中,则血溢脉外;气能行血,气虚则无力推动血液正常运行,则发为血瘀。«素问•举痛论»曰:“劳则气耗……劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”气虚者稍有劳累则诸不适之症加剧。甚则脏腑功能减退,不足以供养母体及胎元所需,导致胎动不安或胎漏[20]。临床治疗此类患者可加重党参用量,还可加用黄芪补气生津。血热型多因患者嗜食辛辣刺激、油腻食物,或工作压力大,情志不能疏泄,郁而化火所致[21]。热邪灼伤经络,血不循经,故胎漏;阴津不耐火热,热邪煎熬血液,形成血瘀;血热蒸腾于外,孕妇易急躁不安,皮肤干涩,贪凉,导致先兆流产危险因素增加,可加用白及、仙鹤草、黄芩炭清热止血安胎[22]。

4 病案举隅

患者,女,28岁,已婚,2020年8月2日初诊。主诉:宫内孕8周,间断阴道出血1 d。平素月经推迟,经期为7 d,月经周期为30～40 d,末次月经2020年6月7日,停经37 d自测尿妊娠阳性。患者1 d前提重物后出现阴道少量出血,色暗,无下腹疼痛及腰酸腰痛,卧床休息后无明显好转,遂就诊。查血清:β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为77 653 mIU/m L,黄体酮(P)为21 ng/m L,雌二醇(E2)为859 pg/m L,查彩超:宫腔内见44 mm×29 mm的妊娠囊回声,囊内见一长17 mm×10 mm胚胎回声,见胎心,妊娠囊下方见23 mm×12 mm不规则液体回声,透声差,提示宫内早孕见胎心,宫腔积血。症见:阴道少量出血,色暗,乏力,畏寒,时有小腹隐痛,无腰酸痛,大便干,排便时小腹隐痛明显,小便正常,纳眠可。查体:体温正常,面色淡白,舌质暗,舌边有瘀点,苔薄白,脉弦滑。患者既往因个人原因人工流产两次(具体不详),术后无感染,2019年生化妊娠1次,未见到妊娠囊。西医诊断:早期先兆流产。中医诊断:胎动不安病,肾虚血瘀证兼气虚证。西医治疗予口服地屈孕酮片10 mg,每日3次,8 h服药1次,首次服用剂量为40 mg。中医治疗以固肾安胎、化瘀止血为主,方用自拟补肾安胎方化裁,处方:盐菟丝子30 g,丹参20 g,党参片30 g,杜仲15 g,续断片15 g,阿胶珠10 g(烊化冲服),桑寄生15 g,煅龙骨15 g(先煎),败酱草15 g,煅牡蛎15 g(先煎),白术15 g,淫羊藿6 g,当归6 g,白芍15g,炙甘草6 g。5剂,每日1剂,水煎,分早晚温服,就诊当日开始用药。建议患者住院治疗,患者拒绝,遂嘱患者卧床休息,饮食适宜,不适随诊。

2020年8月8日二诊:患者8周＋6 d,服用上药5剂后,阴道出血量减少,色褐,乏力症状改善,偶有小腹隐痛,大小便正常,纳眠可。患者阴道出血量减少,色褐,遂在前方基础上减少部分药物用量:盐菟丝子15 g,丹参15 g,党参片20 g;改白术为麸炒白术15 g,增强健脾益气功效。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。嘱患者继续联合服用地屈孕酮片。

2020年8月15日三诊:患者孕9周＋6 d,阴道出血停止,阴道超声提示:宫腔内见54 mm×22 mm×45 mm的妊娠囊回声,单侧子宫内膜厚10.2 mm,胎儿双顶径11 mm,头臀径34 mm,见胎心,提示宫内早孕见胎心,未提示宫腔积血。后电话随访得知患者于2021年3月14日分娩,母女均安。

按语:患者怀孕4次,生产0次,流产两次,生化妊娠1次,肾气受损严重。女性肾气充盛,天癸成熟,冲任脉通盛,男女之精适时相合,便可构成胎孕。胎元借助母体精气以供养自身,故人工流产术及生化妊娠均会损伤患者生殖功能及胞宫冲任,尤其损伤肾气。肾主生殖,主藏精,为先天之本,冲任之本,气血之根。患者屡孕屡堕后肾气虚弱,又因手提重物受累后阴道出血,此为离经之血,为肾气虚,无法固摄血液;出血为褐色,提示患者瘀血未尽,为旧血,为肾虚气化无力,血行不畅,脉道滞涩,既不能吸收血液,也不能促血排出;瘀血留存于体内,又成为阻碍胚胎长养的病理产物,瘀阻脉络,新血不得归经,则胎动不安;脉络不通则痛,故患者小腹时有隐痛。本案患者阴道流血,偶有腹部隐痛,结合患者舌象、脉象,辨证为胎动不安,肾虚血瘀证兼气虚证,治疗宜在补肾安胎基础上,适当选配活血化瘀药,使瘀祛而胎安。因孕期用药须严格掌握剂量和用药时间,应“衰其大半而止”,且用药平和,以免动胎、伤胎,防止瘀血郁久化热,遂予自拟补肾安胎方化裁治疗,加重补气之党参,再加淫羊藿、败酱草,淫羊藿补肾助阳,取阴阳双补之意,败酱草清热化瘀止血,同时防诸药滋腻碍胃。一诊时君药用量稍大,尤其重用党参片30 g,用药5剂即停。二诊时患者症状改善,阴道出血量减少,故降低部分药量。三诊时患者宫腔积血消失,后电话随访得知患者平安生产。可见,采用补肾活血法治疗肾虚血瘀型早期先兆流产疗效确切,值得临床推广。