桂枝新加汤治疗产后血虚身痛初探

何志鲲,何经纲,刘韵雅

(1.成都中医药大学,四川 成都 610000;2.何经纲中医诊所,广东 茂名 525000)

产后身痛是女性产褥期常见疾病之一,主要症状表现为全身性的肌肉、关节酸楚疼痛。本病虽不危及生命,但缠绵难愈,可以贯穿整个产褥期,严重影响女性产后恢复;加之现代女性生活、工作压力大,若病情不能得到及时缓解,可进一步发展为身心疾病。中医对产后身痛的认识可以追溯到隋•巢元方«诸病源候论»中的“产后腰痛”,唐•昝殷在«经效产宝»中也对“产后遍身疼痛”进行了详细论述[1]。桂枝新加汤原为«伤寒论»中治疗汗后身痛的一首经方,但在辨证论治下可以治疗产后身痛。本文主要论述桂枝新加汤证的病因病机、桂枝新加汤的组方思路,以及将本方运用于产后血虚身痛的理论依据。

1 原文探究

«伤寒论»第62条曰:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”[2]张仲景在治疗外感病经发汗后出现身疼痛、脉沉迟的患者时,将桂枝汤进行改造,芍药、生姜各加重一两,外加人参三两,命名为新加汤。该汤证在原文中虽然仅有寥寥数十字,却字字珠玑,总能提示其病因病机所在,为临床诊疗提供思路。

1.1 脉沉迟 脉象能提示疾病发展的基本情况,但不同时代的脉学对脉象的论述多有差异。现代医家多认为沉脉主病在里,迟脉主病有寒,但在仲景脉学中,沉迟脉却提示营血亏虚,何以见得?«伤寒论»云:“其脉沉者,荣气微也。”[2]«伤寒论»第50条曰:“假令尺中迟者,不可发汗。何以知之然?以荣气不足,血少故也。”[2]由此可知,此为太阳病,前医发汗太过,致使营阴外越而亏损,出现脉沉迟。

1.2 身疼痛 古今研究伤寒之医家,多认为脉沉迟主营气虚,然而对于身疼痛的病机却莫衷一是,其观点主要可以分成以下几类:

(1)表邪未尽而痛 成无己认为:“汗后,身疼痛,邪气未尽也。”[3]喻嘉言认为:“伤寒发汗后,身反疼痛者,乃阳气暴虚,寒邪不能尽出所致。”[4]徐赤亦认为:“身疼痛者,表邪未尽也。”[5]持此类观点的医家认为,桂枝新加汤证中的身疼痛为寒邪束表所致,实为将其与太阳伤寒表实证中的身疼痛相等同。寒为阴邪,寒主收引,寒邪袭人肌表,则使肌肤气血凝滞,不得濡养筋脉,出现身疼痛,但外感寒邪致人疼痛,应为脉浮紧,而桂枝新加汤证中却言脉沉迟,可见此两种疼痛的病因病机确有不同。

(2)营血虚而痛 张隐庵认为:“发汗后,身疼痛者,血液内亡也。”[6]陈亦人认为:“这里的身疼痛,是由于过汗耗损阴液,筋脉失养引起。”[7]张、陈二人均认为此证是发汗后营阴亏虚,不得濡养筋脉而痛。黄元御认为:“汗泄血中温气,阳虚肝陷,故脉沉迟,经脉凝涩,风木郁遏,故身疼痛。”[8]肝主藏血,肝主筋,汗后血虚,则影响肝所藏之血,进而使肝所主之筋失养而疼痛。此观点看似新颖,但实则未脱离血虚不能濡养筋脉的思路。钱潢认为:“此以误汗亡阳,无以嘘培筋骨,所以身疼痛者。”[9]程知认为:“营主血,血少则隧道窒涩,卫气不流通,故身疼痛。”[10]血能载气,气随血脱,血虚则气亦虚,阳气不能温煦肌表,故见疼痛。二人虽以阳气、卫气不能温煦立论,但其疼痛的根本原因还是营血亏虚。

(3)表邪未尽且营血虚而痛 程知认为:“发汗后,身反疼痛,寒邪未尽而津液虚少,不可以荣筋骨也。”[10]尤在泾认为:“发汗后,邪痹于外,而营虚于内,故身痛不除而脉转沉迟。”[11]王亚东等[12]利用证候数理分析模式,推理出桂枝新加汤证为上坎下兑的节卦,预示外有表邪未尽,内有气血两虚。持此见者认为本方证为太阳病汗不得法,汗下之后,表邪未尽,更伤营阴,外内合邪,则身痛剧烈。

笔者认为,第1种观点未考虑脉象之差异,仅将疼痛病因归于外邪,未免有失偏颇,而第2、3种观点均有其可取之处,加之此两种情况临床常见,具有一定的指导意义。

1.3 桂枝新加汤 桂枝新加汤乃是仲景以桂枝汤为基础,加重芍药、生姜,外加人参组合而成。全方以桂枝汤为基础,以行外和营卫、内调阴阳之功,加重芍药以行酸收之力,滋阴敛汗以通润血道,且芍药入足厥阴之经,柔肝气以助肝藏血,与甘草、大枣相配,酸甘化阴,大补阴液。陈潮祖认为芍药、甘草、大枣共用,除滋阴外,亦可柔肝解痉、缓急止痛,直接缓解身痛[13]。再者,方中有桂枝、生姜等辛散之品,恐其更伤亏虚之阴津,故“加芍药之苦平,欲领姜、桂之辛,不走肌腠而作汗,潜行经脉而定痛也”[14]。生姜味辛,加重生姜,与桂枝、甘草同用,辛甘化阳,可助卫阳,若有未解之外邪,则解表而散之。营血虚少,少则易滞,重用生姜,亦可“通血脉循行之滞”[14]。身疼痛且脉沉迟者,其痛实在肌表,故刘渡舟认为:“本方生姜用量最大,恃其辛而外达,能领药力而走表。”[15]人参味甘,仲景外加三两人参,取其大补元气,气阴双补,能补诸虚。曹颖甫认为,人参能增胃液[16]。营卫二气皆由胃所化生,故其既能益卫阳,又能滋营阴。而桂枝与人参相配,桂枝主外,人参主内,内外并用,则气血通行。«医宗金鉴»云:“桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理。人参得桂枝,通行内外,补营阴而益卫阳。”[17]简而言之,桂枝新加汤调和营卫,补气滋阴,缓急止痛,适用于汗后营血亏虚所致之身疼痛。

2 产后血虚身痛

妇人产后身痛是中医妇科常见病之一,其主要症状为产后出现身体、四肢酸楚疼痛,常见病机为气血亏虚。叶天士言:“女子以肝为先天。”[18]肝主藏血,女子以血为本,以血为用,对体内血量变化极其敏感。«灵枢•论疾诊尺»云:“有诸内者,必形诸外。”«灵枢•五音五味»又云:“妇人之生,有余于气,不足于血。”[19]司外揣内,女性产后出现身痛多由气血亏虚所致。妇人怀孕时,全身气血下聚胞宫以孕育胎儿,本应充盈血脉、濡润筋脉之营卫二气相对不足;生产时,努气拙力,聚耗气血以使胎儿、胎衣下行;产后气血上化为乳汁,哺育胎儿,加之若恶露不尽,胞衣残留,瘀血不祛新血不生,加重血虚。女性产后若失于调护,不能及时荣养精血,血虚气弱而出现遍身疼痛。正如«胎产心法»所言:“产后遍身疼痛者,因产百节开张,血脉流散,气弱不充,则经络间血多凝滞不散,筋脉急引,骨节不利。”产后妇人营血亏虚,难以濡养全身体表之筋脉,筋脉失养,不荣则痛;营血不充亦可导致血虚致瘀,不通则痛。«素问•刺法论»言:“正气存内,邪不可干。”«素问•评热病论»言:“邪之所凑,其气必虚。”[19]妇人产后气血两虚,卫气失司,分肉不温,皮肤不充,腠理不肥,则虚邪贼风易侵袭人体,可出现虚实夹杂之证,发为身疼痛。

笔者认为,妇人产后身痛的基本病机与«伤寒论»中的桂枝新加汤证相似,虽然产后身痛源于出血过多,而桂枝新加汤证源于发汗过多,但“夺血者无汗,夺汗者无血”,汗血本同源,一方面,二者同出于水谷之精所化的津液,津液藏于脉中则为血液,发于肌腠之外则为汗液;另一方面,血蕴神气,汗出精气,汗与血的关系本质上为精与神的关系,精不足者,神往资之;神不足者,精来补之[21]。故无论汗出或是出血,异名同类,皆归于营阴耗伤,四肢百骸失于濡养,出现身疼痛。桂枝新加汤外可和营卫,内可调阴阳,补气血,故此方用于表里同病、虚实夹杂的产后身痛。

3 病案举例

患者,女,36岁,2021年7月20日来诊。主诉:产后汗出身痛40 d。其间接受中西医治疗无效,具体治疗不详。患者自诉产后出现周身疼痛,左半身大汗出,常湿透衣物,而右半身无汗,头部亦然,自觉发冷、恶寒恶风,来诊时虽为暑热天,却着厚衣并以毛巾裹头,面色淡白萎黄,少神,表情痛苦,舌淡红,苔薄白,脉沉细。辨病为产后身痛,证属营卫不和、营血不足。治法:调和营卫,补气滋阴,缓急止痛。处方:桂枝45 g,白芍60 g,大枣12枚,生姜60 g,甘草片30 g,人参片45 g。两剂,每日1剂,加水2 400 m L,煮取600 m L,早中晚各服200 m L。复诊时,患者发汗减少,发冷恶寒症状消失,疼痛减半,遂嘱患者继服前方两剂,服药后患者周身疼痛之症状痊愈。

按语:本案患者因生产耗伤气血,致其营血亏虚,气血同源,营卫生会,则累及卫阳。«素问•阴阳应象大论»曰:“阴在内,阳之守也。阳在外,阴之使也。”[19]营卫两伤、营卫不和,故见大汗出,恶寒恶风,大汗出则更损营阴。究其左右半身汗出之差异,并非“汗出偏沮,使人偏枯”的偏瘫前兆,而是营卫不和所致的津液分布不均,“以卫气不共营气和谐故尔”。营阴不足,肌肤筋脉失养,则出现周身疼痛。«灵枢•五癃津液别»云:“阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸。”[19]患者脱血、出汗日久,其精与神亦受影响[20],故出现少神、表情痛苦。笔者遂用桂枝新加汤原方,以桂枝、生姜补其卫阳,芍药、大枣滋其营阴,使营卫调和,止汗,增阴液;芍药、甘草相配,可以缓急止痛;桂枝通行经脉之滞,使血脉流利,新血易生,又因其“色赤味辛,亦是入心肝血分之药”[21],可“通神明使神安”;姜枣同用,可调和脾胃,使气血生化有源,兼以人参大补元气,又可安神益智。诸药合用,共奏调和营卫、补气滋阴、缓急止痛之功。

4 小结

经方之妙用,在于抓主要病机,灵活用方。本文对桂枝新加汤原文进行探究,不拘拘泥书中寥寥数语,希冀能够探清该方证的病因病机,分析其组方思路,并以典型病案举例,深入体会仲景用方思想。«伤寒论»不只是一本用来指导治疗外感病的医书,其对内、外、妇、儿科各种疾病都有指导意义。以桂枝新加汤为例,该方在书中仅用于治疗太阳病变证,临床上却可以治疗病机相似的产后血虚身痛。通过探明经方之理法,并将其灵活运用于临床,可以取得意想不到的疗效,经方的生命力就体现于此。