1例未使用糖皮质激素肝窦阻塞综合征病例的分析

林 辉，冉 英，卢 平，牟银艳，洪 鸣

（1.利川市民族中医院，湖北 利川 445400；2.利川市东城街道办事处卫生院，湖北 利川 445400；3.利川市元堡乡卫生院，湖北 利川 445424；4.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

肝窦阻塞综合征是一种肝脏血管性疾病，又称为肝小静脉闭塞病，是指肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞因各种原因出现水肿、坏死、脱落，形成微血栓，造成肝内瘀血、肝损伤和急性门静脉高压的一种疾病。此病患者临床表现为乏力、腹胀、肝区胀痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等。肝窦阻塞综合征的发病机制目前尚不明确，病因复杂。国内病例报道以服用含吡咯生物碱植物发病者居多，尤其是服用土三七。三七是一种无毒中草药，在中医领域有悠久的使用历史，土三七因为与三七在活血、止痛、止血方面的功效基本相同，并且分布范围更广，容易于野外获得，更因为费用低廉而常代替三七使用。土三七含有吡咯生物碱，容易导致肝窦阻塞综合征。针对肝窦阻塞综合征，对症支持治疗虽然无法逆转肝脏的病理生理学改变，但是作为基础治疗方案可以减轻液体负荷及肝细胞受损程度，具体包括保肝、使用利尿剂减少腹水、输注白蛋白、改善微循环等。多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁、谷胱甘肽等药物都是目前临床上常用的保肝药物，可以减轻肝细胞损伤，促进肝功能恢复和肝细胞的再生。呋塞米和螺内酯是肝窦阻塞综合征利尿治疗的首选药物，如利尿剂无效，可行腹腔穿刺放腹水治疗，同时输注大量白蛋白。前列腺素E1、活血化瘀类中药等是临床上常用的改善微循环药物。急性期/亚急性期肝窦阻塞综合征患者在排除禁忌的情况下，建议给予抗凝治疗。糖皮质激素对肝窦阻塞综合征的疗效仍存在争议。对于骨髓造血干细胞移植预处理后导致的肝窦阻塞综合征，国外相关糖皮质激素应用研究提示其可能有效，但需关注感染的风险[1-3]。对于土三七所导致的肝窦阻塞综合征，糖皮质激素应用的证据主要来自于国内一些单位的基础研究和小样本临床病例报道，尚缺乏确切的疗效数据[4]。现对1 例土三七致肝窦阻塞综合征患者是否需要使用糖皮质激素分析报道如下。

1 病例资料

患者，女，59 岁，曾服用“土三七”1 月余，因“咳嗽伴胸闷1 周”于2017 年12 月21 日入我院呼吸科。患者既往有高血压及糖尿病病史。2018 年1 月8日彩超检查示：（1）腹腔积液；（2）右侧少量胸腔积液。彩超常规检查（肝胆脾胰+ 双肾输尿管）示：脂肪肝（轻度），胆囊壁增厚。磁共振腹部水成像示：（1）肝脏异常表现，考虑肝小静脉闭塞病可能，请结合临床病史及相关检查；（2）胆囊壁水肿增厚，腔内信号不均匀，可能为胆汁瘀滞所致。（3）左肾下极小囊肿；左肾上腺小结节，腺瘤可能。（4）腹腔及右侧胸腔少量积液。结合患者发病史及辅助检查结果请消化内科会诊，考虑诊断为肝小静脉闭塞病，由呼吸内科转入消化内科继续治疗。查体：体温（T）：36.8℃，脉搏（P）：73 次/min，呼吸频率（R）：18 次/min，血压（BP）：113 mmHg/86 mmHg；心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块；肝脾肋下未触及。辅助检查：血象：红细胞计数（RBC）5.38×1012/L，谷草转氨酶（AST）62 IU/L，白蛋白（ALB）32.8 g/L，总胆汁酸（TBA）11.3 μmol/L，尿酸 568 μmol/L，C 反应蛋白（CRP）11.4 mg/L，凝血酶原时间（PT）14.20 s，纤维蛋白原降解产物（FDP）8.0 mg/L，D- 二聚体3.71 mg/L。治疗经过：予以保肝护肝、利尿、抗感染、抗凝、改善循环、间断输注白蛋白及对症支持治疗后，2018 年1 月20 日复查相关指标：RBC 4.78×1012/L，AST 44 IU/L；2018 年1月25 日复查CT：（1）肝脏密度减低大致同前，建议MRI 平扫加增强扫描；（2）胆囊轮廓模糊、壁稍厚同前，请结合临床；（3）左肾上腺内侧稍低密度结节同前；（4）左肾小囊肿可能，胰腺钩突少许脂肪浸润；（5）腹腔积液吸收，胸腔积液较前减少。以上结果说明患者治疗后症状改善，治疗方式有效。

2 讨论

糖皮质激素是临床常用的抗炎药物，不论是内源性还是外源性合成的糖皮质激素均具有强大而非特异性的抗炎及免疫抑制作用，在类风湿关节炎、哮喘等自身免疫性疾病及炎症治疗中的应用已相当广泛[5-7]。炎症反应是机体针对外界因素刺激而出现的一种防御反应，是自我调控的反应过程，这一过程受到多种复杂机制的调节。前期免疫应答过程中细胞激活及活化产生了过量的组胺等炎症介质，过量的炎症介质在杀灭病原体的同时也诱导了炎症的发生发展。糖皮质激素可以减轻炎症反应的强度，抑制巨噬细胞等炎症细胞激活，减轻组织损伤、水肿，延缓肉芽组织生成。长期大剂量应用糖皮质激素的副作用包括水电解质紊乱、物质代谢障碍，患者常表现为身体浮肿、血压血糖升高、水牛背、多毛、满月脸、痤疮等[8-10]。查阅1999 年至2018 年已发表的国内外文献，获得骨髓造血干细胞移植预处理后导致的肝窦阻塞综合征患者145 例，其中使用糖皮质激素有效的患者113例（77.93%），无效的患者32 例（22.07%），19 例患者死亡；并认为早期高剂量使用糖皮质激素可能逆转小儿重度肝窦阻塞综合征，但会增加中度血压升高、血糖升高的风险，治疗期间患儿无其他严重不良反应发生[11-16]。有研究报道了土三七所致肝窦阻塞综合征患者19 例，其中使用激素治疗后有效或治愈率36.84%，无效率63.16%，4 例患者死亡[17-21]。

分析文献可以发现，病因不同的肝窦阻塞综合征患者使用糖皮质激素与否的有效性有很大的差别，对于干细胞移植后所导致的肝窦阻塞综合征，使用糖皮质激素可发挥免疫抑制及抗炎作用；而对于土三七所导致的肝窦阻塞综合征，使用糖皮质激素可以抑制肝脏纤维化，对发生肝脏纤维化患者的疗效较好，但对其他肝脏损害的治疗效果一般。本例患者肝脏无纤维化表现，可以不使用糖皮质激素。另一方面，本例患者从有症状到诊断明确已过去20 余天，过了给予激素的最佳时期，故不建议使用糖皮质激素。从患者的最终治疗情况来看，经过10 余天的保肝护肝、利尿、抗感染、抗凝、改善循环及对症支持治疗后，患者症状改善，腹水消失，出院1 个月后复查彩超未发现腹水，证明患者已康复，治疗方案合理、有效。