陆启滨教授辨治崩漏的临床经验探析

林妍君，陆启滨

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

妇人经血非时暴下不止或淋漓不尽称为“崩漏”，前者谓之“崩中”，后者谓之“漏下”[1]，即西医学所说的异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）[2]。崩漏为妇科临床的常见病、多发病，对患者的生活质量影响明显，重者可危及生命。西药激素治疗本病具有一定的副作用，如恶心、头晕、肥胖、肝功能损伤、血栓等[3]，且见血止血，远期疗效欠佳[4]，而中医辨证论治本病历史悠久，方法多样，经验丰富，安全有效，特色显著。陆启滨教授为首批全国优秀中医临床人才、江苏省名中医、江苏省中医院妇科主任中医师、南京中医药大学教授、博导，从事中医药妇科临床40 余年，对崩漏诊治有独特见解。本人有幸跟师临证，受益匪浅，现将陆教授辨治崩漏的临床经验作一探析。

1 出血期辨证止血以治其标

崩漏在临床上可分为出血期和血止期，治疗有“急则治标，缓则治本”的原则和“塞流、澄源、复旧”的治崩三法。陆教授认为，“澄源”之法应贯穿崩漏治疗的始终。“澄源”即治病求本，非澄源则流无以塞，非求本则旧不得复。崩漏出血期，需辨明出血的病因病机进而止血。《傅青主女科》认为，世人常以收涩止崩而不补阴，纵取效，恐随止随发，盖因阴血不平，虚火冲击之故[5]。崩漏病因复杂多变，虚实夹杂，而收涩药性涩敛邪，若一见崩漏出血，就一味用收敛固涩之品，而不究其因，虽说急则治其标，然本为标之源，若不溯本寻源，即使当下血止，源不明则流无尽，甚则有闭门留寇之弊。如崩漏因血瘀而起，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，若医者不审，仍见血止血，以收涩治之，恐血崩会随止随发，难以痊愈。正如《医学心悟》所言：“寇出无门，必至穿窬而走”[6]，以犯虚虚实实之戒[7]。崩漏之病，“澄源”之法至关重要，需审其虚实，谨察气血所在而调之。陆教授认为止血的重点，是根据患者经血的量、色、质及伴随症状并联系舌脉的不同，治疗各有侧重，非单取收敛固涩一道而行。若经血量少而淋漓不尽，色红而质稠，伴五心烦热，腰酸隐隐，大便干结，舌质偏红，苔薄黄，脉细数者，属阴虚失守，冲任不固所致。阴虚不守，阴不维阳，阳亢则动血，肾失封藏，发为崩漏。崩漏日久，阴血亏耗，虚火动血，则血愈崩而阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复，缠绵难愈。是故治以养阴清热，凉血止血，方拟二至丸合固经汤加减，药用女贞子、墨旱莲、赤芍、丹皮炭、侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草炭等。若经血非时暴下不止，血色深红或鲜红，质稠，或有血块；兼有口干面红、尿黄便结，舌红，苔黄，脉滑数者，属阳盛血热，迫血妄行而崩；或气郁化热，或素体血热，经前阳长阴消，实热内蕴，故血走而崩，治以泻火养阴，清热止血，拟四草汤合清经汤化裁，药用马鞭草、鹿衔草、茜草炭、黄连、黄芩炭、黄柏、大黄炭等。若经血非时而下，血块偏多，血色暗紫，常伴腹痛腰酸，小腹坠胀，舌暗有紫气，苔薄白，脉涩或细弦，一派血瘀不通之象，属瘀阻胞宫，当以化瘀止血法治之。冲任瘀阻，旧血不去，瘀阻脉道，离经之血时停时流，新血难安，经血时出时止，日久不尽，拟加味失笑散化裁，药用花蕊石、失笑散、三七、生山楂、益母草等。若崩中暴下继而淋漓，色淡质薄，神疲气短，面色晄白，四肢不温，大便溏薄，舌质淡胖，舌苔薄白，脉弱或沉细者，乃阳气虚衰，统摄无权所致。统摄失权，血不循经而妄行，中气不足，清阳不升，造血乏源而淋漓，归脾汤主之，治以补气升提，温经止血，药用荆芥炭、桑叶、艾叶炭、炮姜炭等；若出血日久，经血量少、色淡、质稀，伴头晕目眩，唇甲色淡之血虚者，可配当归炭、炒白芍、阿胶珠以养血止血。然临床症情复杂，大多虚实并见，寒热兼夹。证见气虚血热夹杂者，可予益气清热止血；血热夹瘀者，可予清热化瘀止血，使“止血不留瘀，化瘀不伤正”；肾虚夹瘀者，可予补肾化瘀止血。如此，辨证止血，方为上策。

2 血止期澄源复旧以治其本

陆教授认为崩漏出血表现的标象为气血的变化，但根本原因在于脏腑功能失调，与肾肝脾三脏关系较为密切。

2.1 补肾阴，调周期

陆教授认为崩漏多因肾虚阴亏发病，而崩漏又使阴亏更甚。女子二七肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，阴精充足，月事才能以时而下；此即肾-天癸-冲任- 胞宫轴系统的循环。若肾阴不足，阴虚火旺，热伤冲任，下扰胞宫胞脉，则难免崩漏。阴虚其因，有房劳多产、情欲过度所致肾精消耗过多者，亦有七情内伤导致肾阴亏虚者。虚火下扰，冲任损伤，而致血海失固，经血妄出于胞宫，正如《兰室秘藏》所言：妇人肾亏阴虚，胞络相火失守，故血走而崩，发为崩漏[8]。是故血止之后当以补肾阴，固冲任，调周期为主，从源头治理，才能源明流清。陆教授立足本病“肾阴亏虚，冲任不固”的病机，根据月经周期的不同特性分期而治：经后期为阴气生长的阶段，崩漏在这一阶段的治疗当滋肾填精，使肾阴充足，滋养胞宫，常以归芍地黄汤、二至地黄汤等化裁，用熟地黄、当归、白芍、炒山药、酒萸肉、女贞子、墨旱莲等滋阴补肾，以防虚火内忧；经间期正值重阴转阳氤氲之时，治疗以滋阴助阳为主，兼调气血，以促进卵子顺利排出，常以促排汤加减，药用丹参、赤芍、炒山药、酒萸肉、续断、红花、香附等；经前期阴消阳长，在滋阴基础上，重在补助肾阳，使阴阳顺利转化至行经期，拟右归丸、毓麟珠、肾气丸等加减，但崩漏患者经前期为防阳热太过，热盛动血，阳药不可过于温燥，并取阴中求阳之法，以增封藏固摄之功；行经期，为确保经血来潮的顺畅排泄，以疏肝活血通经之法治之，拟疏肝活血方加减，药用香附、苍术、牡丹皮、赤芍、制五灵脂、红花、泽兰、益母草等。如此调周，帮助患者恢复规律的月经周期，防止崩漏再作。

2.2 清肝火，宁心神

陆教授认为，经水出于肾，崩漏后肾阴不足，水不涵木，则肝火偏旺；肾水亏损，水不制火，则心火上炎[9]，呈心肝火旺之势，而火热最易动血，血止后若不及时清肝宁心，崩漏必不能免。《医学正传》中谈及崩漏之因亦提到：“又如崩漏不止之证，先因心火亢甚，于是血脉泛溢，以致肝实而不纳血，出纳之道遂废”[10]。若心火亢盛，扰动冲任，胞宫失固，崩漏乃作；又心主藏神，是精神活动的主宰，若心乱不宁，五脏失于统领，肝不藏血，脾不生血，肾不封藏，肺失治节，经血无主遂崩[11]。且当代女性工作学习压力过大，肝气郁结，盖肝之性急，急则血不能藏，加之经带胎产“数伤其血”，造成“血少气多”的状态[12]；气有余便是火，虚火妄动，下扰血海，冲任受损，遂成血崩。肝主疏泄，调畅气机，而气为血之帅，血液的运行全赖于气的推动，肝气郁结，滞而不舒，一则气郁化火，灼血成瘀；二来气滞血停，遂成瘀血。瘀血作为病理产物，一旦形成，又反过来阻滞气机，加重血瘀，互为因果。故非出血期清肝宁心亦为治疗的重要环节。陆教授针对兼夹心肝火旺，气滞血瘀者的治疗，常拟钩藤汤合清心汤加减，药用钩藤、柴胡、香附、合欢皮、黄连、莲子心、茯神、酸枣仁、龙齿等。方中钩藤既长于清心包之火，又能泻肝经之热；柴胡、香附疏肝理气；黄连、莲子心清心火为主；佐以茯神、合欢皮、酸枣仁、龙齿宁心安神。诸药合用，肝气得舒，心神得宁，气机通畅，瘀血得除，脉道得通，共奏舒肝宁心、化瘀调经之功。

2.3 养脾胃，温经脉

陆教授认为，崩漏患者出血量多或日久，耗伤气血，气血生化之源在脾胃，脾胃为后天之本，若生活起居无常，饮食不节，偏食挑食，嗜食生冷辛辣，损伤脾胃，使脾胃虚弱，不能受纳运化水谷精微，化生气血，则气血生化乏源；且脾虚不能升提摄血，则崩漏亦难复旧。正如《景岳全书·妇人规》所云：调经重在补脾益胃，运化水谷资血之源，以后天养先天，滋养肾气安血之室[13]。故复旧期间，健脾以补肾、温养经脉甚为重要。陆启滨教授拟补肾健脾方加减，药用太子参，炒苍术、炒白术、茯苓、陈皮、炒白芍、杜仲、续断、煨木香、炙甘草等。方中太子参性平，健脾益气而生血，治血必先治气也，适宜久漏后气阴两虚者；二术、茯苓、陈皮、木香健脾助运，理气醒脾；白芍、杜仲、续断养血补肾；甘草调和诸药。全方补肾健脾，滋阴助阳，使阴平阳秘，诸证悉除。

3 验案举隅

江某某，女，15 岁，初诊日期：2020 年11 月11 日。患者因“不规则阴道出血23 d 未净”就诊，刻下患者月经量少，经色暗红，夹有少许血块，腹痛不显，腰酸隐隐，伴手足心热，平素喜食辛辣之品，大便艰涩难行，舌红，苔薄黄，脉细数。患者既往有崩漏病史，当地医院予优思明调整月经周期3 个月，服药时月经周期规律，停药后崩漏又作，患者因抗拒激素治疗而转求中医诊治。陆教授四诊合参，考虑本病的病机为肾阴亏虚，虚火动血，治以滋阴清热，凉血止血，方用固经汤加味。处方：醋龟甲10 g、炒白芍10 g、黄柏10 g、黄芩炭10 g、炒椿皮10 g、醋香附10 g、大蓟10 g、小蓟10 g、地榆炭10 g、荆芥炭10 g、当归炭10 g、续断10 g、炙甘草5 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。2020 年11 月18 日二诊：患者诉服药3 d，阴道出血已净；因学习压力大，头晕间作，纳谷欠香，寐迟，二便尚调；舌淡红，苔薄白，脉细。B 超示子宫内膜0.5 cm，余未见明显异常。遂治以滋阴养血，补肾健脾，佐以宁心安神。按经后期论治，处方：女贞子10 g、墨旱莲10 g、山药10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、续断10 g、桑寄生10 g、太子参15 g、炒白术10 g、陈皮6g，焦山楂10 g、焦六神曲10 g、茯神10 g、煅青龙齿30 g。7 剂，服用方法同前。2020年11 月25 日三诊：患者诉服药后诸证好转，2 d 前见拉丝状带下，治以补肾促排，处方：丹参10 g、赤芍10 g、川芎10 g、山萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、续断10 g、牛膝10 g、苍术10 g、合欢皮10 g、郁金10 g、炒山药10 g、木香6 g、红花10 g、醋香附10 g、炙甘草5 g。7 剂，服用方法同前。2020 年12 月2 日四诊：患者至经前期，带下不多，予补肾助阳方治之，处方：丹参10 g、炒白芍10 g、山药10 g、山萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、续断10 g、菟丝子10 g、醋五灵脂10 g、杜仲10 g、木香6g，桂枝6 g。7 剂，服用方法同前。经期改服疏肝活血通经方7 剂。如此规律调治3 个月后，患者月经周期基本规律，手足心热不显，纳谷香，二便调，夜寐安和。患者停药一年崩漏亦未复发。

按：该患者正值二七之年，生长发育旺盛，肾阴肾气不足，加之学习压力较大，精神紧张，且平素喜食辛辣之品，肾阴偏虚，虚火妄动，下扰冲任血海，故经血非时而下，发为崩漏。腰为肾之府，肾虚则腰酸隐隐；阴虚生内热则手足心热，大便干结。故在出血期急则治其标，辨证止血，滋阴清热，凉血止血。血止之后补肾健脾，宁心调周，使肝肾得养，虚火得清，气血得充，心神得宁，血不妄行，应时而下。坚持巩固治疗3 个周期后，患者阴平阳秘，冲任调畅，月事正常，停药随诊一年疾病未作。

4 小结

治崩漏者，澄源为要。陆启滨教授将崩漏出血期与月经周期疗法相结合，借月经开合之周期，使出血期血有所止，使非出血期按照月经正常阴阳消长的规律复旧，临床每获良效。在治疗崩漏时，陆教授不仅强调辨证论治的重要性，而且关注患者心理情志的疏导，借用通俗易懂的比喻，诙谐幽默的语言，使患者更好地了解自己的病因病情，消除紧张情绪及顾虑，从而更好地配合治疗，提高医疗质量。