《引经证医》学术思想初探

王 玲，王 鹏

（安徽中医药大学，安徽 合肥 230012）

程樑，清代新安医家，字汀茵，安徽歙县人［1］。少 时即喜医，历代名医大家著作皆精研之，遂善于医，著有《引经证医》一书。该书共有四卷，前二卷为医论，采用客主问答的形式，广泛援引《黄帝内经》《难经》条文阐释阴阳、四时、五行、六淫、形诊、色诊、脉诊等中医基础理论，以及劳损、中风、肿胀、疟等病因证治。后二卷主要为内科、妇科相关医案，并载有诸多外治验方，末附《黄帝内经》辨讹四则，集方63首，其中17首为自制方。书中医案以病分类，大都载有患者姓氏、年龄、症状及治法、方药等，包括初诊和复诊病历，内容详略不等，有寥寥数语者，亦有洋洋洒洒者，记录了程樑临证诊疗的经过及其引经据典的病情分析。作为集中医理论与临床实践于一体的综合性医书，该书充分反映了程樑的学术思想和临证经验。《引经证医》一书现存两种版本［2］：一种是清光绪八年壬午（公元1882年）刻本，藏于中国中医科学院图书馆、北京中医药大学图书馆、安徽中医药大学图书馆等全国23家藏书机构；另一种是清同治十二年癸酉（公元1873年）刊本，藏于北京中医药大学图书馆、吉林省图书馆和黑龙江省中医药科学院图书馆。目前，该书已被纳入《中华医藏》编纂项目中，而关于其研究在学科领域内尚付阙如，故研究《引经证医》不仅具有临床意义，亦具有学术价值。笔者现将其初步探究论述如下，借此抛砖引玉。

1 溯本穷源，引经证医

程樑自习医开始即重视经典，潜心研究，勤求古训，生平以《灵枢》《素问》详备天地阴阳之道、四时五行之理，《难经》发挥《黄帝内经》之旨，则尤其殚精竭虑，朝夕揣摩，并有得于心，将其总结应用于临证［1］。其所著的《引经证医》，书名“引经”，即引《黄帝内经》之言、论证医理之意也。

该书前两卷，大量引用《黄帝内经》《难经》原文，同时结合自身临证经验，辨析阴阳、五行等中医基础理论以及诸多病证医理，师古不泥，深入浅出，论述简明，通俗易懂。如卷一“阴阳篇”中，在阐释天地阴阳之理时，引用《黄帝内经》中诸多阴阳理论，如《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也”“积阳为天，积阴为地”，《素问·金匮真言论》：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也……鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”等。但同时有所发挥：程樑认为阴阳有以气言者，有以质言者，有分而言之，合而言之者，有气者为阳，有质者为阴。分而言之，则阳自阳，阴自阴；合而言之，则阳中有阴，阴中有阳。最后总结天地阴阳的特点为“阳根于阴，阴根于阳。升者为阳，降者为阴，动者为阳，静者为阴，虚者为阳，实者为阴，春夏为阳，秋冬为阴，然夏至一阴生，则为阳中之阴也，冬至一阳生，则为阴中之阳也”［3］1。《引经证医》后两卷记载的医案分析中亦引据了《黄帝内经》中有关条文，或借此说明其理法方药有所根据，或因《黄帝内经》之言而受启发，遂起沉疴。如《引经证医·卷三·肝气》中“张，四十二岁，诊脉浮弦，呕吐酸水”一案，前医皆以其胃阳衰弱，徒投辛温皆不效。程樑则考吞酸与呕酸之不同，而寒热亦异，思及《黄帝内经》中有“诸呕吐酸，皆属于火，诸逆冲上，亦属于火”之说，遂循“急者缓之，上之下之”之法主治。再有《引经证医·卷三·痢》中“董，二十七岁，脉濡而芤，下红已届二月。近来手常艰于握，足艰于步”一案，前医以脾主四肢，专贵脾胃，徒投一味辛芳，难以取效。而程樑思其痢红既久，营血必亏，《素问·五藏生成》中谓：“足受血而能步，掌受血而能握”，此必因痢疾失治过久导致营血亏虚，患者才出现手难以握、足难以行之症，应先止其痢红，方用白头翁汤加减。书中诸如此类的医案不胜枚举，程樑始终主张推求原本，尊崇《黄帝内经》《难经》等经典理论，溯本穷源，潜心体认，虽疾病万殊、出入变化，却总能够得其要领，把握本质，条理井然。

2 临证精审，重视脉诊

《灵枢·本藏》云：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也；经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”程樑尊其说，认为“脉者，血气之神也，气血者，人之本也。血盛则脉盛，气微则脉微”，故诊脉可知病之吉凶。在临床中一直坚持审证周详，辨证施治，由此格外强调诊断准确的重要性，其中脉诊处于首要地位。

程樑于《引经证医·卷一·脉诊》中，详细介绍了平人四时无病之脉为“春弦、夏洪、秋毛、冬石”，反四时则病；生病脉状为“长则气治，短则病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心病。来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾；来徐去疾，上虚下实，为恶风也；粗大者，阴不足阳有余也；沉细数散者，寒热也；涩者，阳气有余也；滑者，阴气有余也”［3］15；可别死生的脉象为“真脏脉见者，胜死，脉短气绝死，病温虚甚死，脉不往来者死，皮肤着者死，上下左右不可数者死，乍疏乍数死，一呼六至一吸六至死，再呼一至再吸一至死，上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐死”［3］15-16。另外，在《引经证医》后两卷医案中，几乎每一案都记录患者的脉象，作为程樑辨病辨证、立法处方的前提。他每临一证，皆望闻问切，详细审察其脉象，细心推究其病情之根本，辨证精准，对症治疗，而后取效。如《引经证医·卷四·补遗》中有“某氏，三十二岁。停经三月，胸中气郁不舒”一案，原医以湿邪内蕴治，后腹痛并下部见红。程樑切诊得脉至两关滑搏而急，认为此是胎欲离经之象，用安胎饮加减，初剂之后即痛止。《脉经·卷九·平妊娠分别男女将产诸证》云：“妊娠初时，寸微小，呼吸五至，三月而尺数也。脉滑极，重以手按之散者，胎已三月也。脉重手按之不散，但疾不滑者，五月也。”［4］前医未辨明妊娠之脉，而误投药剂，险酿祸端。由此可见，中医临床还需重视脉诊，因其在很大程度上反映了疾病的本质，避免因不辨脉而失治误治。再如《引经证医·卷四·补遗》“友素有嗜好，形瘦肌黄，偏热往来，某医以其脉见细涩而数，以为阴虚，投以滋补大剂，旋见喘逆，腹膨脘闷，不思纳谷”一案，程樑视其舌苔腻垢，沥短而赤，问其大便，称有旬余未通，知此为湿邪蕴结而误补，故以柔润下法通其便，使邪得去路。程樑启示医者固然应当重视脉诊，但脉象主病切不可拘泥，还需临证精审，多诊合参以辨之。

3 责之脾胃，健运中州

《素问·玉机真脏论》谓：“（脾）中央土，以灌四傍”，《素问·五藏别论》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，《素问·灵兰秘典论》有：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，可见脾胃作为“后天之本”和“生化之源”对人体的重要性。程樑临证亦格外重视脾胃，但不是仅着眼于脾胃本脏的疾病，而是考虑到脾胃中焦生化运行对他脏病的影响，临床常主张健运中州。

《引经证医》卷二开篇即为“脾胃篇”，程樑论述：“胃者腑也，戊土，阳宫也，天气治之，故天气主降；脾者，脏也，己土，阴宫也，地气治之，故地气主升。天气下降，地气上升，以昭其常也”［3］1，故脾以升为健，胃以降为顺。《素问·经脉别论》有云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”程樑认为水谷精气之贯五脏、通六腑、润肌肉、泽皮肤，是有赖于“胃能行气于三阳，脾能行气于三阴”。而时医每于调治下元之症，泥于苦味坚阴，不用甘温补中之剂，执拘于土旺防其克水之见，程樑批判其不知三阴三阳之精气，本于中州之生化及运行。《引经证医·卷三·遗精》中载有一案：“滕，三十七岁。据称失精后，随即登途百里长征，复伤于气，以致肾关不固，时下白淫，上为喘逆。从此阴阳不纽，尽夜不能安眠，而饮食亦因之大减，症延数月，一气奄奄。”程樑索阅前方，见其所服固剂不少，但未见其效。虑及上下交病，治在中宫，以其为阴阳升降之枢纽，又以肾为胃关，故应责之脾胃，则加甘温补中之剂。再有《引经证医·卷四·补遗》“癸酉冬，自吴回籍，适家叔得一头面浮肿症，夜不得眠”一案中，前医皆以阴虚治之，已服过大小定风珠各数十剂。程樑认为此病阴分虽见亏虚，但左右脉象浮大而弦，为阳脉，头面浮肿，为阳呈之象，一味投以滋阴之剂，实为不妥，且中州升降之气机必因之呆钝，更难以使肿消病去。治当速理中州之气，盖“胃能行气于三阳，脾能行气于三阴”，阴阳若得各循其升降之道，则肿消而寐熟。

4 别出心裁，内疾外治

外治疗法，古已有之，如《灵枢·寿夭刚柔》中记载以蜀椒、干姜、桂心等渍酒熨治寒痹，《灵枢·经筋》“以白酒和桂”外涂以治口僻。《引经证医》中亦载有诸多外治法，一方面用于治疗外科病证，如《卷四·外症经验方》中以醋浸化梅花点舌丹治疗背疽，以炉甘石外敷治疗烂脚丫，以食盐敷治喉咙肿痛等；另一方面，若遇久服中药汤剂不愈或者不宜服药之内疾，程樑亦创造性地运用外治疗法，往往可收速功，可谓简便廉验。在此笔者主要讨论后者。

内病内治，亦可外治。外治能疗内疾，在乎“外治之理即内治之理”［5］。治病必求于本，外治法仍贯穿内治之理，内治、外治实为殊途同归，其中医理论依据是一致的，皆在于切中相应的病因病机，甚至“外治之药亦即内治之药”［5］，法徒异耳。程樑的外治法，亦立足于中医的整体观念，通过人体表里、脏腑的相互联系性，达到治其外而作用于内。如《引经证医·卷三·虚劳》中“壬午春，内人崩疾复发”一案，其病势沉重已至水谷不能安胃，频频呕吐，奄奄一息。程樑谓此为木旺土衰之候，木气之逆由于血虚，上吐下注由于木逆克土，则投以安土抑木之剂，而上吐下注之势未减。程樑思及扶土之甘温，易助木火；平木之甘寒，恐伤脾胃。于进退维谷之际突生一计，用熟地黄、阿胶、香附米、羚羊角、黄连五味药煎成膏剂，涂于左胁。此膏合育肝阴之滋饵与泻肝阳之苦寒，名为“五味迎春膏”。如此，药不由口入，则苦寒之性无以犯中州，于脾胃无伤。内治则以一味独参汤，固其胃气为主。二日之后，患者即可进稀粥，从此风息土安。如此，每遇土困木旺之证，病处临危艰于用药之时，延及土败不救者，程樑则用“五味迎春膏”敷于胁下，使木贼得平，再理脾胃，可期转危为安，转凶成吉。后又有“程，四十二岁，不能熟寐，纠缠日久”和“陈，十五岁，禀赋不足，真气素亏，面黄肌瘦，纳谷不多，恒为暮热”两案，皆载患者左胁有气跳动，动甚则惊，程樑均用“五味迎春膏”调敷左胁动处，片时即安。此膏药味精简，却见效甚速，疗效极佳。故内疾不必拘泥于从内治疗，非不能外治也。

5 用药精简，效专力宏

《素问·至真要大论》云：“君一臣二，制之小者也；君一臣三佐五，制之中者也；君一臣三佐九，制之大者也。”虽大剂，不过十三之数，可见古人立方之法原有定制也。又如《素问·腹中论》中治血枯只以乌贼骨与茜草二味为丸，饮以鲍鱼汁；其治鼓胀以鸡矢醴，则不过一味。《素问·病能论》中治酒风之方，以泽泻、白术、鹿衔草三味；治阳厥以生铁落；治脾瘅以兰，亦皆不过一味也。故曰用药如用兵，兵贵精而不在多，药不在多而在当。观程樑各案，遣方法度严谨，用药则精简轻灵，每方不过五六味、七八味，药力专，则功效著。

于《引经证医》约170案中，以初诊处方用药统计，用药在8味以内者118例；用药最多者12味，有3例；用药最少者1味，有2例。患者大都不超过2～3诊而愈，可见程樑用药精简，而效专力宏。如《引经证医·卷四·补遗》中有一案“邻村汪氏，所生一子，年三岁。是年秋，伊子病热六朝未解”，前医以三黄汤加减，称连服二剂，自然热退身凉，不意初剂之后，此子便四肢发冷、目瞪口呆、不知乳食。程樑往诊，触其四肢虽冷而胸腹尚温，按脉迟涩欲伏，而气关纹青，手足微见牵引，知脾阳已为苦寒大剂所遏，以致中州升降之权失司。盖坤土既困，木气必乘，故有手足牵引之象。拟甘缓理中法，方用桂枝、甘草、制香附、陈皮白、炒谷芽五味，初剂之后四肢即温。客问：“所开之方药味无几，亦能取效乎？”程樑答曰药之效与不效，不在多寡之数。若一方之中药味太多，难免存在混杂之弊。《素问·五常政大论》亦云：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”因病分新感和久病，方有大小之别，药有毒性之差，则用药须遵循一定的法度，攻邪不宜过剂，以达祛邪而不伤正之效。时人喜用大方，盖多由胸中对于病情少有定见，疑虚疑实，疑是疑非。见头痛则兼治头，足痛则兼治足，遂有不能不多之势。故治病贵在辨证准确，用药贵在精当，正如张介宾在《景岳全书·卷一·论治篇》中所论：“凡看病施治，贵乎精一……是以凡诊病者，必须先探病本，然后用药；若见有未的，宁为少待，再加详察。既得其要，但用一味二味便可拔之；即或深固，则五六味、七八味亦已多矣。然虽用至七八味，亦不过帮助之，导引之，而其意则一也，方为高手”［6］。

6 结语

纵览全书，可以看出“引《经》证医”的思想实则贯穿程樑的整个中医理论体系和临床实践，不论是前两卷的医论，还是后两卷的病案，均体现了程樑始终以《经》为宗，穷源溯本，引经据典，并躬行实践，其理法方药，皆有所依据，故医术得彰。总的来说，程樑《引经证医》一书内容充实，学术特色鲜明，颇具临床参考价值，确值得探讨研究。