从叶天士“内风”理论认识黄芪治疗蛋白尿机制

李梦笔，周静威，陈振杰

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

蛋白尿常出现在许多肾脏疾病的不同阶段。其主要是由于肾小球滤过屏障的结构和功能异常以及肾小管重吸收功能损伤所致的尿蛋白排出增多而引起。蛋白尿不仅是肾脏病发生发展的病理因素[1]，也是肾损害的标志物。蛋白尿属于现代医学名词，并没有明确记载于中医古籍中，中医以蛋白尿作为机体功能失调的表征之一，可将其归纳在“尿浊”或“水肿”等范畴，亦或与“精微”物质的外泄有关。近年来其致病机制逐步受到重视，中医认识也在不断深化，本文基于近年中医“风药”使用对蛋白尿的作用及治验等相关文献，探讨从叶天士“内风”理论治疗肾性蛋白尿。

1 叶天士“内风”立论

清代著名医家叶天士，首创卫气营血辨证大法。《临证指南医案》为其门人将其学术思想归纳而成的著作，其不仅反映叶氏对温病理论的临证经验和学术思想，同时也提出了“内风”的病机立论。结合文献，总结叶氏对内风立论可大致分为肝阳化风、土虚风动、水亏风动、内风招引外风几个方面。

1.1 肝肾阴亏，阳化内风 叶氏根据肝为风脏，体阴用阳，内寄相火的特性。提出“阳化内风”“身中阳气之变动”之立论，认为阳气之变动是引发内风的直接原因。从肝之“体用”加以阐明其内在机理；《本草乘雅半偈·椿樗》云：“肝以能生为体，荣华为用……肝以藏血为体，疏泄为用”[2]。体用一源是叶天士的重要观点，肝体虚，包括肝阴、肝血等有形物质之亏虚[3]。肝体阴而用阳，肝之阴血等有形之质亏虚，则肝体虚，肝阴不足，无以制亢阳，掣动内风。故叶天士云：“盖血液伤极，内风欲沸”[4]。“体用一源”为叶氏的“内风”立论的重要支撑[3]。

1.2 土虚风动 叶氏云：“盖肝为起病之源，胃为传病之所”[4]，“肝风鸱张，胃气必虚”[4]认为肝风的产生与中焦脾胃虚弱有关。脾胃为人体气机升降之枢纽，位居中焦与肝之左升、肺之右降关系密切。风属木，脾属土，阳明土衰，为木所乘，则风阳上逆，即所谓胃虚风动。治疗上叶氏提出：“考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填实肠胃空隙，庶几内风可息”[4]。认为健运脾胃可以作为肝风论治的方法之一。当予以养胃熄风的方药，侯氏黑散方中白术、干姜、茯苓理中健脾，其中白术用量为十分，作为健脾益气实中焦之要药。同时，配以当归以养肝血，为扶土抑木，以息内风之法[5]。

1.3 水亏风动 肝主木，肾主水，水生木，肝体有赖肾之滋养，肾为肝之母。肾阴亏虚，收摄无权，水不涵木，肝木失养，阴虚阳亢，内风动掣。叶氏云：“肾阴弱，收纳无权；肝阳炽，虚风蒙窍”[4]。“水亏风动”[4]不仅仅存在阴之不足，肾阳不足病及命火，亦可动风，相火根于命火，命火制约诸脏相火之亢动，二者相互为用，命火不足则相火失制，故肾阳不足，则肝火失制而动风。叶天士言：“大凡肾宜温，肝宜凉。温纳佐凉，乃复方之剂”[4]，用药主以益精滋血之品养肝体，少佐温药以助肾命之火，微逗通阳，制约过亢之相火，即咸凉温润之品为主，刚热之药为辅，养体制用，内风则息[3]。

1.4 内外合因 明清以前，中医对“中风”的病因病机从多从“内虚外中”之“外风”立论[6]。清代叶天士在前人的基础上提出中风有真中、类中、中经络、中血脉、中脏腑之分。提出“身阳气之变动”的理论，肝阳亢则内风起，内风也属于类中。同时叶氏认为真中风虽风从外来，但也是在内虚的基础上，风邪乘虚而入，内外风相引，内风容易招引外风，重视内外合因[7]。在治疗上，多配伍玉屏风散等实卫御风，善于权衡，不固于成法。

2 内风与蛋白尿的关系-肾风之生，病机之要

2.1 各代医家对风邪扰肾的看法 风邪与肾性蛋白尿的发生密切相关[8]，《素问》中便有“肾汗出，逢于风……本之于肾，名曰风水”“肾风之状，多汗恶风……其色黑”等关于肾风的论述。张昱[9]提出“虚一风一瘀一毒”的肾病病机网络中尤其重视风邪致病，认为肾病蛋白尿形成的主要病机为“风邪扰肾”，提出肾中“伏风”是导致肾病日久迁延难愈的根本原因[10]。颜德馨教授[11]曾述：“水无风则平静而澈，遇风则风起浊泛，慢性肾炎蛋白尿缠绵不解，祸根往往为风邪作祟。”越来越多医家开始重视风邪在肾病蛋白尿发生发展中的重要作用，风邪激荡，扰及肾脏，则小便泡沫增多，这通常是蛋白尿的特征表现。

2.2 内风扰肾之病机

2.2.1 内外合邪，正虚为本 肾风病机属本虚标实，其发病的两个重要病因是风邪侵袭与正气亏虚[8]。“禀赋本薄”[12]则藏于肾之元精不足，亦或房劳、劳神、劳体过度，损伤肾之阴阳，导致肾精衰少、肾中水火阴阳失衡，暗藏肾风之始因，这与现代医学研究发现的特发性膜性肾病和患者的遗传基因有关的理论相吻合。正气亏虚，腠理开泄，适逢风邪，邪气循经进入体内，客于肾脏，伤及肾之精气，损及肾体；肾中精气不足，命门火衰，伤及肾用，致肾脏封藏功能失常，则精微外泄，形成蛋白尿。

2.2.2 内风动掣，损及肾体 明代医家张景岳认为肾风病“内风”是由“肾脏之本病”所致，具有“无外感症状”“忽病如风”“由内而发”“因内伤所致”的特点；《类经》云“风有内外之分，不可不辨”“八风自外而入，必先有发热恶寒，头疼身痛等症，此因于外者，显然有可察也；五风由内而病，则绝无外症，而忽病如风，其由内伤可知也”。风邪不仅自外侵袭，五脏六腑也可生风扰及于肾；肝为风脏，或因精血亏虚，肝体失荣，肝风内动，木击水动，肾病内生，此为内风客肾。内风激荡，扰乱肾脏正常机能，肾失封藏，精微外泄，小便泡沫增多。

2.2.3 久病耗损，风伏于肾 《内经》指出伏邪是指感受邪气，即时不发，伏藏于体内逾时而发；后世医家发展出“伏气之为病，六淫皆可”的认识[13]。邪毒从皮毛而入，肺合皮毛，邪气足少阴肾脉注人肺中，循喉咙入于肾，形成伏邪。亦或随着病情不断发展，失治误治导致体内遗留的风邪内伏于肾脏，成为伏风。风性清扬开泄，暗耗肾精，肾失气化，精微久泄。

伏风内盛，易招致外风，两者相互为用，临床可见蛋白尿多起于外感风邪之后。所以可以认为风邪是导致蛋白尿发生和影响疾病进展及预后的重要因素，贯穿疾病的始终[14]，致使病情容易反复，缠绵不愈。

3 从黄芪“主大风”探讨叶天士“内风”理论治疗蛋白尿

古有记载黄芪味甘，性温，归脾肺经，具有补气升阳，利水消肿，生津养血以及固表止汗等功效。而黄芪主风论起源于《本经》记载：黄芪主“大风”。其意为黄芪配伍发表药，能祛外风；清热养阴药同用时，则能熄内风[15]。张昱教授提出“肾风病”风邪病理因素可分为“三股风气”[16]，即外风、伏风和内风。“外风”指风邪自外而来；“伏风”是指潜伏于肾之日久风邪，破坏肾脏，暗耗肾元；“内风”是身中气机变动而形成的“内生之风”，是肾风病形成蛋白尿过程中的重要因素。黄芪散外风、托伏风、熄内风之功效对肾风所致之蛋白尿颇为适合。

3.1 黄芪调肝熄风 中医认为内风的起源在肝，肝脏所生之风为全身之风，则内风证多从肝论治。叶天士认为“内风乃身中阳气之变动”。《神农本草经》言黄芪“主大风”，因黄芪温而上升之性，与肝性条达而主升相通应，同气相求，有着补肝气之妙用。张锡纯提出黄芪能够生发肝气，可治疗因肝气虚馁所致之诸多内风之证[17]。张锡纯也提出“黄芪不仅擅长补气，用之恰当且能滋阴。”《医学衷中参西录》谓：“黄芪与滋阴清热同用，更能熄内风。”在《临证指南医案》中记载运用黄芪属“中风”的处方有8 条，根据其主要症状分类，属阴虚风动的占4 条。叶天士在医案中指出“中风”是由于肝血肾液内枯，则风木过动，故叶氏治疗内风之证常配伍黄芪，黄芪补气使用肾水自生，木得水涵，则内风不起[18]。

3.2 黄芪培土制风 以张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”为要旨，叶天士提出“甘味熄风”“培土制风”作为治内风的重要治法[19]。“其用于大风，乃为土虚木摇而设，其能健旺中焦而应春令，使土肥则木不摇”。《临证指南医案》中对因风木过动，中土受戕，导致的中风，运用黄芪（多用炙黄芪）固卫阳，益气补中作治疗[18]。

《临证指南医案》曰：“东垣大升阳气，其治在脾”，推崇李东垣脾胃学术思想，针对气虚生风病机，施以甘温益气、平肝息风法，使气盈秘固，虚风自息，证实了黄芪通过“培土制风”来熄内风的可行性。

3.3 黄芪补肾熄风 生黄芪具有补益肾气之功用。《汤液本草》指出生黄芪“入手少阳、足太阴经、足少阴命门”“治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药”[20]。王暴魁认为生黄芪既可以补肾气同时能祛大风，是治疗肾脏疾病的一味良药，临床上常选用生黄芪治疗膜性肾病[14]。生黄芪使肾气得补，肾气充足则功能强健，封藏有度，精微外泄减少，从而降低蛋白尿。

“盖人禀赋天地之气以化生，天地之气化即人身之气化。天地将下雨的时辰必是阳气温暖上升之时，其后阴云四合则大雨遂随之”[21-23]，黄芪之性，用之得当亦如此。黄芪补气升气乃上升之阳气，气旺者水自生，且通与滋阴之药合用具有阳升阴降之妙，阴阳平和，内风自熄。此外，生黄芪本身“透托”之性可以治疗“大风”，可以直接托透伏于肾脏之风使之外出，从而降低蛋白尿。

3.4 黄芪固表以防止“内风招引外风” 在清代之前中医对“中风”的病因病机从多从“外风”立论，叶天士提出“中风”病机实为内生之风占主导，但并未完全摒弃前人之“外风”立论，持有内外风相招引的观点，重视内外风合因[7]。在治疗上，多配伍玉屏风散等实卫御风，其中之黄芪性善走表，通营卫，趋风外出。《本经疏证》谓黄芪：“风邪干侮肌腠，而黄芪能够祛风以利之。”《内经》载“卫气出于下焦”，指卫气根源于下焦肾元，充养于中焦脾胃，宣发于上焦心肺。而黄芪不仅归经肺脾，能够补益脾肺，益卫固表，又入三焦及肾，能够大补肾元。所以黄芪通过益肾元，御外风，针对肾风之“内外合因”起到预防肾风发作的作用[24]。

4 黄芪治疗蛋白尿的现代研究

黄芪作为肾病常用要药，其疗效已得到众多研究证实。研究发现黄芪中的有效成分可通过抑制氧化应激反应减轻肾小球足细胞损伤，通过多种信号通路调节细胞的增殖与凋亡，从而减少蛋白尿的产生。

另一篇纳入13 项大鼠实验研究的系统综述表明[25]，黄芪能够逆转肾小球高滤过状态，从肾脏病理上改善肾小球肥大增生，可降低早期DN 大鼠血糖及尿蛋白水平，起到良好的肾脏保护作用。

一项关于黄芪治疗特发性膜性肾病的个案报道证实[26]，黄芪可能对特发性膜性肾病患者有有益的作用。

不仅如此，黄芪对血压具有双向调节作用[16]，大剂量黄芪不但具有利尿降压的作用，还能保护血管内皮细胞，扩张肾脏血管，血管内皮功能的正常是保证血液运行的前提，结合中医“血行风自灭”的理论或可作为黄芪熄风功效的佐证。因此，黄芪可以作为临床肾脏疾病熄风之主药。

5 小结

近年来中医药被证实在蛋白尿的治疗中能够取得一定的疗效，并且中医对蛋白尿的认识还在逐渐发展，本文通过系统探讨叶天士“内风”理论、中医“肾风”产生蛋白尿之病机、黄芪“主大风”论治蛋白尿之内在机理。发现黄芪能通过祛风降低蛋白尿，其机理与叶氏 “内风，乃身中阳气之变动” 立论有许多吻合之处，提出临床治疗肾性蛋白尿可以从叶天士之调肝、培土、治肾、内外同治这些角度入手，并配伍黄芪之“甘味熄风”注重滋肝肾之阴水、制约动风之亢阳，填实肠胃空隙，兼顾外来风邪的合理性及可行性。基于叶天士“内风”理论治疗蛋白尿可取得良好疗效，虽目前尚缺乏大样本的临床验证，但通过探讨从叶天士“内风”理论角度治疗蛋白尿之可行性，可以为中医药治疗及预防蛋白尿提供新的思路。