《薛雪医案》治痹探微

段嘉旭，刘吉强，辛小红

（新疆医科大学，乌鲁木齐 830054）

痹病临床多以肢体关节肌肉酸麻胀痛、屈伸不利、关节肿大或关节灼热、畸形为主症[1]。《伤寒论》中可以看到仲景常以六经辨治痹病，言明痹多为风寒湿三气合邪，并与脏腑亏虚、营卫不调和瘀血闭阻等内因有关[2]。例如《伤寒论》第35 条提到的：骨节疼痛，怕风；第174 条提到的风邪与湿邪相互搏节；及《金匮要略》第20 条提到的：湿邪为病，身疼烦等条语，无一不揭示了痹病的成因。即外因多为风寒湿三气侵袭人体，内因为人体的阳气不足，经络及肌表不为阳气所温煦。笔者通过对薛生白痹病验案之探究，从六经辨证分析其治痹之法，为临证从六经角度辨治痹病提供裨益。薛生白在《薛雪医案》中宗仲景之法，以六经辨证为纲领，同样也强调痹病外因多因湿邪间杂风寒；内因常见机体阳气不足，经络不得温煦导致的，其诊治以湿邪侵袭的病证多以太阴为主，用药多清利湿邪，宣散肌表；而病生于阳气不充，诊治又以少阴为重，用药多以温补通阳。

1 薛生白以六经分治痹病

1.1 因邪致病以散邪解表，清利湿邪为先 薛生白言及外因致痹，从风、湿、寒三邪论述。然三邪之中又最重湿邪，因湿邪重浊、粘滞，最易阻滞气机，使阳气不通，又加寒邪伤阳，风邪涣散易泻阳气，三邪相合阻塞经络，营卫不通。如痿痹篇“寒湿着关节，痰饮阻气分”“湿邪入于经络”“风为阳，湿为阴，二气相抟，着于关节，周行不利为痛”“饮酒聚湿，湿生痰生热，维脉为湿热所阻，遂为痹痛”[3]等皆有提及痹病与三邪的重要关联。而在薛生白另一篇巨著《湿热论》中也充分阐述了湿邪伤人，善阻气机，壅塞气道，气机不通则病，当以散邪解表、通阳利湿之法。又观《伤寒论》治痹多以外邪侵袭，常见风湿历节肢体疼痛，以“汗、清、温”[4]之法治理，对于此类痹证仲景重太阴，以肺主气，脾主湿、主运化，总以气之宣降、气化通利为先导，方用麻杏苡甘汤、麻黄加朮汤、桂枝芍药知母汤，取微汗法，或病邪瘀滞化热，则少佐清法以祛热，或风湿在表阳气不足于内的温通法，总以散邪解表，调畅气机，纠营卫失和，调整阴阳失衡为主要方法。薛生白亦承此论，治痹因于风寒湿者，总以宣散、清利太阴邪气为主，在其《薛雪医案》痿痹篇第一条病例可以看出，薛生白以仲景桂枝附子汤为基础，温散寒湿，通利关节，同样重视太阴气机的运行。在《备急千金要方》中孙思邈独活寄生汤中以独活、防风、秦艽、细辛、茯苓来祛风除湿，亦是从散邪解表，清利湿邪角度佐证薛氏的理念。

1.2 因虚致痹以温柔固补，温经通阳为主 薛生白治痹因于内伤者，如气虚卫外不固证；气血不足、经筋失养证；精血亏虚，髓枯筋痿证等，多益气卫外，或益气养血、柔筋通络，或填精益髓、温养经筋，其治法总以温太阴阳气、温化太阴湿邪；补少阴阳弱不足及精血以养周身；或驱邪扶正并举。《内经》中也名言：阳气柔和则养筋骨，阳气精密则养精神。而叶天士在《临证指南医案·卷二》也提及“太阴湿土，得阳始运”[5]，太阴以阳气为重，六经皆需阳气；现代名老中医李可老师曾说“凡一处阳气不到便是病”[6]。可见人体阳气不足，机体不温，致使经络不养，虚寒内生，游益经络，殆害无穷。薛生白临症详查病因病机，总结治疗痹病因虚而致的当以温利、升清太阴之气或温补养精求治于少阴。因“太阴喜燥恶湿”[7]，及“治湿不利小便非其治也”[8]之法，多用茯苓、半夏、砂仁、滑石、白蔻仁、通草等温利、化湿药，如涉及气虚的，必兼益气升提之法。而在痹病因于少阴阳弱精亏时，薛生白与仲景理法相似，观仲景治痹因于阳气不充，多用附子汤、甘草附子汤便可知晓少阴益温，阳气益通。薛生白对于此类痹病，不仅善用仲景之法以温通，同时也善用温阳柔剂，温补少阴不足、暖精血、宣通经络虚寒，此法与仲景的通阳理念是相合的，甚至在久病累及少阴精血亏虚，重用温柔补阳暖精等方面也弥补了仲景的不足。

2 薛生白六经治痹用药特点

薛生白用药特点与本病的至病邪气的性质及机体阳气的盛衰有直接关系。对于痹病的用药善用辛、温之性，如羌活、防风、桂枝、独活等辛温发散；鹿茸、虎骨、肉苁蓉、黄芪、枸杞子、当归、附子等甘淡温性药物。薛生白的用药思路来源于痹病发于外者，是感受于风、寒、湿邪侵袭，应当以温散解表、宣化利湿，解痹病在表之邪，使邪有退路，也正合太阴气机的宣降、气化之理；对于病发于内的多因机体阳气不足，精血亏少。应以温化太阴、温补少阴、填补精血，少阴病多见阳虚精弱，当先温通少阴虚寒，填补少阴亏虚；对于虚实夹杂的，既有外邪阻络又有虚损于内的，薛生白常以扶正祛邪，两相并举治疗，所谓正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。薛生白用药特点与《伤寒论》中的太阳经益汗、阳明经益清、太阴经益温补、少阴经益温通的用药特点相一致，从痹病用药可以看出，薛生白推崇表有邪气当以微汗或利小便使邪外出，内里不足当温其经、暖精髓，对于治疗痹病在分经用药方面进一步拓展了六经治痹的选经用药及方法。

2.1 经络选药特点 薛生白论痹与仲景相同，均言邪源于外者，总以辛温散邪；痹病因于内因者，治从温补、温通，但薛生白明确了痹病因于虚损的当着重于太阴、少阴两经。所以薛生白秉承《伤寒论》以六经治痹原则，言痹病起因非外感邪气一途，《薛雪医案》中多见内伤虚损致痹，又以太阴、少阴为病最多，阐述了内伤亏损，阳气亏损于外，肌表温煦失资，易受风寒湿邪气侵袭致病。从六经辨证体系考虑痹病，如邪在太阳、在经在表以汗解，以防风、桂枝、羌活、独活等散之，如麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤法等；邪在阳明以滑石、防己、厚朴、豆蔻等以解肌驱邪，如麻杏薏甘汤法等；邪在少阳，应和解少阳，知何邪之轻重，兼顾祛邪；太阴、厥阴、少阴，当以温药，或温散寒湿，或温补精血。薛生白治痹以六经为纲，对后世治痹具有指导意义。

如痿痹篇第一条“寒湿着关节，痰饮阻气分，咳而痹痛”[3]言明本案外有寒湿侵袭太阴，附着筋骨，内里太阴阳气不足、痰湿内生，阻滞气机，在标为实，在本为虚。阳气不足、湿邪阻滞气机、少阴精血亏虚筋骨不得滋养。本案寒湿伤阳，阻滞气机，附着关节成痹。《素问·藏气法时论篇》言：“肺病者，喘咳逆气汗出，肩背痛，尻阴股膝髀腨足皆痛”[9]。若太阴肺卫气弱，感六淫邪气为病，侵袭经络见痹痛不举，或麻木，或致咳。再观医案第三条“脉缓软，四肢牵强，环跳髀尻牵引……乃时湿邪入于经络”[3]。本案太阴病，症在四肢，湿性下沉，见腰臀部不适。太阴易为湿邪所困，无论外感、内伤，湿邪皆以伤脾为先，湿本阴邪，易阻塞经络、四肢关节，发而为痹。因太阴湿困在表，关节酸痛、恶风、身重，故宗仲景防己黄芪汤之方，解表祛风化湿，兼以益气通阳。

2.2 四气五味特点 薛生白论痹病从太阴、少阴。以太阴肺宜宣发、肃降；太阴脾宜燥、宜温、宜升清降浊；少阴心宜通，不宜滞；少阴肾宜封藏。痹病无论外感、内伤，皆损伤阳气，阻滞经脉，用药多辛、甘、温，或以辛温通络为主、或以甘温助阳，总以辛温、甘平，佐以苦味有燥湿、通泄之性。如以桂枝、附子、细辛、姜黄等辛温走表，佐以防己、羌活、独活、海桐皮等苦辛，外散太阴、少阴在表的风寒湿邪气；以白术、黄芪、茯苓、肉苁蓉、鹿茸、羊肉肾、当归等甘、淡、温之品温里补虚；以温太阴虚寒、填补少阴精气亏损。薛生白宗仲景治疗痹病的理、法、方、药[10]，以辛温散邪，温内里以辛甘温通阳补虚。《伤寒论》174 条言“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤”，以桂枝、生姜解散外邪，此附子非补命门火衰之用，而是取30 条“加附子参其间，增桂令汗出，附子温经”之意，用附子温经散寒，以增桂枝解表祛邪之效，“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之”[11]。亦是取温补太阴中气，以达扶正祛邪之意。薛生白与仲景治痹在表之邪皆以辛温散邪，然因里虚，多以辛甘温通阳补虚，以达扶正祛邪的目的。

3 《薛雪医案》痹病举隅

3.1 太阴寒湿痹阻证 “寒湿着关节，痰饮阻气分，咳而痹痛。用药以川桂枝、茯苓、熟附子、熟半夏、木防己、北细辛”

按：本条太阴为病，证属寒湿痹阻气机、太阴阳气不充，从六经太阴益温，阳虚于内益温通分析，薛生白以温散寒湿为主，辅以温通太阴之法。本条医案外有寒湿痹阻，内有痰湿阻滞，宜温经散寒，祛湿通痹，驱邪扶正，内外兼治。寒湿邪气侵袭经络，痹着关节，寒邪易伤阳气，湿邪易阻气机，阳气被伤，温煦失司。或素体阳气较弱，寒湿外侵，内里气机运化不得，痰湿内阻气道，发则咳喘，与痹病一内一外，两病相合作祟。《素问·藏气法时论篇》说：“肺病者，喘咳逆气汗出，肩背痛，尻阴股膝髀腨足皆痛”[9]。本条太阴肺、脾两大司管气机之脏同病。肺为娇脏不受寒热；脾主湿，最易生湿、受湿。薛生白用药以寒者温之、湿者利之，取法于桂枝附子汤方，伤寒温散寒邪不离桂枝、附子、细辛，宗伤寒驱寒之法，温散太阴经表寒邪。也正如清·叶桂《温热论》：“湿胜则阳微”[12]；防己清太阴经表寒湿；半夏降太阴气逆，下气祛痰，通畅气道，止咳逆，助肺气肃降；茯苓利湿，专属太阴，助太阴燥湿利水，通调三焦水湿。

3.2 太阴风湿阻络证 “脉缓软，四肢牵强，环跳髀尻牵引……乃时湿邪入于经络，为痿痹之证。木防己、生白术、羌活、防风、桂枝、独活、生黄芪、川萆薢，后去羌活、加片姜黄、当归身。”

按：本条痿痹两病，属太阴病，证属风湿阻络。薛生白以祛风除湿，益气固表为治则。本案风湿邪气独侵太阴脾络，《灵枢·邪客》：“脾有邪，其气留于两髀”[9]。脾主四肢，湿邪最易伤脾。又风气开泄，卫气不固，导致精气外泄；湿邪阻络，气机不通，留注关节，发为痿痹。治法取仲景黄芪桂枝五物汤及防己黄芪汤用意，以防己、羌活、防风、独活、萆薢，除太阴经表风湿；黄芪配防风，《本草新编》说“黄芪性补而防风性散也，合而用之，则补者不至大补，而散者不至大散，故功用反大耳”[13]。再配白术，为玉屏风散，益气固表，扶正祛邪，重建太阴燥化。表邪稍解，去羌活，加姜黄、当归身，以行血活血，是“血行风自灭”[14]的用意。本案亦从太阴立治法，以太阴易虚，易受湿困，来分析痿痹病证。

3.3 少阴精血亏损证 “内损痿痹，起于幼年……精气暗消，跷维不为己用。温柔固补，必须宣通。”以雄羊肉肾、鹿茸、金樱粉、虎骨胶、砂仁、当归身、小茴香、芡实、桑椹膏。

按：本案薛生白温补少阴精血，以血肉有情雄羊肉肾、鹿茸，填补少阴阳气；虎骨胶，壮筋骨，补筋骨虚损，驱贼风邪气；小茴香，温少阴虚寒，暖阳明胃气，以后天养先天；桑椹走少阴，滋肾养阴，寓阳生于阴；砂仁、当归行气活血养血；金樱粉、芡实，收涩少阴精气，前药为补，此两味为收涩，一补一收，固护少阴。治以填补精血，荣养筋脉。本案少阴为病，证属精血亏损，宗六经之法直击本源。六经中，少阴最易寒化，或实、或虚，实寒则以麻黄细辛附子汤；虚寒则以附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤。本案以患者少阴虚寒，以众药温养少阴阳精来论治少阴痿痹证，可见薛生白虽补痹病治疗之全，但仍是以六经之法为本的。

3.4 太阴、少阳风湿痹阻证 “风为阳，湿为阴，二气相抟，着于关节，周行不利为痛。得三焦气行，湿无沉着，气通病解。飞滑石、紫厚朴、白蔻仁、茯苓皮、通草、杏仁、木防己、大豆黄卷。”

按：本案属太阴、少阳合病的风湿痹阻证。太阴气化不利，升降失资，三焦气滞于中，阳气不通，湿气不化。薛生白以化湿通络，通利三焦为治则。湿邪阻滞气机，最易三焦不通；湿为阴邪，太阴所主，欲清三焦湿邪，当治于太阴，观《湿热论》中上、中、下三焦为病，均有顾忌中焦太阴气若与否。如第9 条“湿热证数日后，中湿闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味”[12]；第14条“湿热阻闭中上二焦，宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用”[12]；第25 条“湿热证身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳，宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味”[12]。再看本案以防己、大豆黄卷祛风化湿，解在表邪气；杏仁下气，通利上焦气机；厚朴下气通阳，善通阳明湿困，利太阴化湿温利；通草、滑石清利下焦；茯苓皮、豆蔻化湿行水以通三焦。本案用药取太阴主湿，宜燥、宜化；少阳宜和、宜开、不宜滞之意。

4 小结

薛生白以六经论痹，总以太阴、少阴为基，或实或虚；辨证施治以散邪于外、温利通阳于内、填补精血、养筋骨百骸为方法。于风寒湿者，祛风散寒利湿；于太阴、少阴虚损者，以血肉有情之品滋补精血、益养百骸。详细审查薛生白临证医案用药治法可以看出，薛生白从痹病之五脏一体观入手，运用六经辨证理论体系论述病机，准确掌握病位、病性及虚实。其审脉辨证、分期辨治，对症灵活用药，拓宽了使用六经辨证理论体系及对痹病的病因审查及治法用药范畴。