实现提升生育力的战略转变：生育力保护概念的演变与拓展——对生育力保护文献的研究和认识

徐晓燕，杨月华

生育力保护是维持生育力水平的重要手段，也是提升生育力的重要途经。为了解我国生育力保护研究现状及发展趋势，深化对生育力保护概念的认识，本文对2006～2020年国内生育力保护相关研究文献进行统计梳理，通过归纳分析，从生育力保护的视角，为运用生育力保护助力国家生育力的提升，推动实现生育力和生育水平提升的战略转变提供参考依据。

1 资料与方法

在“中国期刊全文数据(CNKT-J)”中，使用基本检索和限定检索，限定为医药卫生科技类研究期刊杂志[J]发表的研究论文。首先以“生育力保护”为题进行篇名检索和主题词检索，作为检索文献的核心基础；再扩展辅以“生育力”为题进行篇名检索，筛选出与生育力保护有关，涉及“生育力保存(保留)”“生育力影响”“生育评估(评价)”等内容的文献，构成文献研究的主体框架。在结果中剔除与主题关联性不强、刊载在[A] 、[C]、[D]和电子版文献类型上，以及重复发表的论文，梳理统计出国内公开发表的涉及生育力保护概念的文献。

2 启止时间及阶段划分

2006年，国际上实现了世界首例女性肿瘤患者胚胎的医学临床冻存；同年9月国际生育力保护协会(ISEP)成立，标志着生育力保护从理论探索到实践运用的开始。2019年5月18日，中华预防医学会生育力保护分会(CSFP)在北京成立；7月15日，国务院印发《关于实施健康中国行动意见》，提出实施妇幼健康促进行动，促进生殖健康，维护生命周期健康。本文以2006年、2019年为代表标志时间，同时考虑到文献研究发表的延后性，将2020年发表的文献纳入，检索统计时间定为2006～2020年，合计15年。

2015年10月，党的十八届五中全会提出实施全面“二孩”政策。本文以2015年为标志，分为两个阶段：第一阶段2006～2015年计10年，为生育力保护实验探索和科普推进阶段；第二阶段：2016～2020年,计5年，为生育力保护临床实践和运用转化阶段。

3 检索统计结果

3.1 文献量检索统计

本次文献检索，“生育力保护”篇名检索31篇；“生育力保护”主题词检索46篇，全部涵盖篇名检索篇目；“生育力”篇名检索，经筛选比对，剔除不符合条件和重复文章，收集研究文献240篇。在三者检索基础上，补入“生育力”检索篇名中未包涵“生育力保护”主题词检索的9篇文章，最后共收集有效研究文献249篇。

3.2 文献检索内容分类

将生育力保护研究的文献分为专业技术研究、理论基础研究两大类。将专业技术研究分为：生育保存、生育辅助、孕产安全三类技术方法研究。

生育力保护技术与常用的临床辅助生殖技术，统称为辅助生殖技术[1](assisted reproductive technology,ART)。生育力冷冻保存技术是生育力保护最初始的概念，研究中将生育力冷冻保存技术简称为生育保存技术，同时将生育保护技术之外的辅助生殖技术，取其狭义称之为生育辅助技术。生育辅助技术是生育保护技术的延续，常和生育保存技术联合运用在临床上，对生育力保护起着重要的支撑和维护作用。生育力保护技术不单局限于专业保存技术，生育辅助技术也是生育力保护技术的一种。

同样，因怀孕生产过程对生育力产生影响，为保障怀孕生产进行干预改善的孕产安全技术也属于生育力保护技术。研究表明，“大型队列研究数据从宏观上认识生殖，目前的数据已证实，生育年龄长短与出生前及出生后早期事件相关[2]。”可见孕产安全与生育力保护的关联。为讨论方便，将保障孕产安全的技术方法称之为孕产安全技术。

3.3 文献检索内容分类统计

专业技术研究有195篇，分别为生育保存84篇，生育辅助103篇、孕产安全8篇；理论基础研究54篇，分为综合研究6篇、专门专题研究39篇、基础调查9篇。

根据阶段划分，第一阶段收集文献93篇(生育力保护篇名检索1篇，主题词检索4篇)。其中专业技术研究77篇，包括生育保存24篇、生育辅助49篇、孕产安全4篇；理论基础研究16篇，包括专题研究14篇、基础调查2篇。第二阶段收集文献156篇(生育力保护篇名检索30篇，主题词检索42篇)，其中专业技术类118篇，包括生育保存60篇、生育辅助54篇、孕产安全4篇；理论基础研究38篇，包括综合研究6篇、专题研究24篇、基础调查8篇。

4 结果分析

4.1 第一阶段(2006～2015年)，生育力保护实验探索和科普推进阶段。具有以下特点：

4.1.1 虽然生育力保护概念已经形成，但文献研究多使用“生育力保存”称谓。生育力保护是生殖医学领域一门新兴崛起的分支学科，医学及人口学历史上并无生育力保护概念的说法。生育力保护产生起因是，随着肿瘤等重症患者发病年轻化趋势及其生存率的提高，人们对生育力的延续保护产生需求，在人类ART快速进步的基础上，使得生育力的保存在技术层面得以实现，并将其扩展到其他有需求的人群，形成了生育力保护的概念。生育力保护最初的概念是运用ART中的深低温冻存技术，对肿瘤等重症患者开展实施生育力的保存，如对女性的胚胎、卵母细胞等，以及男性的精子等进行冷冻冷存，形成为生育力保护技术。生育力保存是生育力保护的初始概念，生育力保护的英文名称fertility preservation(FP)，preservation在英语中就有保护、保存、储存、维护、保养等多重意涵。

因而第一阶段，无论是专业技术研究，还是理论基础研究，大多使用的是“生育力保存”“生育力保留”“保护生育力”等名称，并无统一约定的说法。在本研究限定的条件范围内，“生育力保护”篇名检索和主题词检索，第一阶段首次出现使用“生育力保护”名称的，只有北大三院生殖医学中心乔杰2014年发表的“生育力保护与妇科恶性肿瘤治疗后患者的辅助生育问题[3]”1篇。这与生育力保护概念形成不久，国内对生育力保护还处于探索尝试阶段有关，反映出人们对生育力保护概念的初始认识，主要集中在生育力保存及其保存技术上，对生育力保护的认识不深，也说明生育力保护的概念没有塑造定型，在发展演变中。

4.1.2 文献研究多集中于专业技术方面。第一阶段93篇文献中，专业技术研究有77篇，占文献量的82.8%。其中生育保存技术类24篇，占专业技术研究的31.2%。这一阶段生育保存技术，男性自精冻存技术最为成熟，女性胚胎冷冻技术在国际上已从实验转化为临床，卵母细胞冷冻技术实验渐趋成熟，卵巢组织冷冻则尚处于研究初始阶段。国内研究上，唐志霞[4]、刘爱华[5]、高曼江[6]等分别对“卵子玻璃化冷冻”“卵巢组织冷冻移植”等保存女性生育力技术做了具体研究，廖彩韵[7]对“肿瘤治疗对女性生育力的影响及其机制与风险评估”进行了探讨，但国内研究更多体现的是对生育力保护技术方法进展的综合研究和运用探讨，如王燕蓉[8]、徐清华[9]、潘宁宁[10]，以及前述乔杰[3]的研究等。反映出第一阶段，生育保存技术虽然是生育力保护的首要技术，但因尚处于实验探索尝试阶段，并不是研究的主体。

严杰等[11]研究指出，生育力保护虽源于冻存技术，但临床手术或药物干预等技术方法也是生育保存技术中的一种。同时张彦玲[12]、许龙根[13]、陶晓海[14]等研究，除探讨了肿瘤疾病之外，还提到因其他病理性疾病影响，运用手术、药物等技术方法，对生育力加以维护改善恢复的治疗，在性质上同属于生育力保护，也是生育力保护技术的一部分。生育力保护技术源于因肿瘤疾病为保存生育力而实施的冷冻技术，但并不局限于此，技术和方法是生育力保护的手段，保护才是生育力保护的本质内涵。

其次，生育辅助技术49篇，占了专业技术研究的63.6%，居显著地位。如靳松[15]、马娜娜[16]、夏和霞[17]等的研究，虽然名称没有使用“生育力保护”，但内容包含了保护改善恢复生育力等意涵，可以视为对生育力保护的研究，也是对生育力保护在原有“保存”概念内涵上的拓展和补充。生育辅助技术研究是我国生殖医学及生育力保护领域里，最具成就和特色优势的项目，这一阶段在“生殖基础与应用基础研究，产生了一批具有国际影响力和前沿性的成果[18]。”2014年，南京鼓楼医院利用干细胞修复子宫内膜实现3例分娩的成功案例，是国内生育力保护技术在世界再生医学领域运用的重大突破和首创。

其三，孕产安全技术研究4篇，包括李静然[19]、周庆娥[20]等的研究。

总体上，第一阶段专业技术研究中，综合概述、方法技术介绍多，对前沿高端技术的探索实验，以及国内临床实践进展取得的技术成果总结的研究较为缺乏。同时，文献研究表明，从技术角度将生育辅助技术、孕产安全技术纳入生育力保护技术范畴内，是对生育力保护在原有“保存”概念内涵上的拓展和补充。生育保存、生育辅助、孕产安全三类技术构成了生育力保护技术的主体。

4.1.3 理论基础面探索较少，偏重于宏观层面。理论基础宏观研究16篇，占文献量的17.2%，与专业技术研究相比总体数量偏少，缺乏对生育力保护的综合宏观研究。专题研究有14篇，主要有两方面内容。一是对生育力影响因素的研究，王秀银等[21]对造成降低生育力水平的差异规律进行了探讨；方芳等[22]从生物、社会、环境角度对影响生育力下降的因素进行了探索，提出了相关防治策略。随着2015年前后国家酝酿实施开放“二孩”政策，开始关注年龄(高龄)因素的影响研究[23-25]。但对生育力、生育水平与生育力保护的关系研究多未能涉及，反映出人们对生育力保护的意义及具有的促进提升功能还未有认识。二是对生育力开展实施评价评估的研究，如王鸿祥等[26]“男性生育力综合评价的重要性”研究。

基础调查研究有2篇，国家人口计生委科研所2010年完成的“中国男性生育力指标和生殖相关基础生理数据的调查[27]”，获得了我国男性不同发育阶段标志性生育力基本指标和生殖相关基础生理数据，具有基础性意义；2015年李萌等[28]所做的相关“女性生育现状及生育力认知调查”，是在检索范围内检索到的国内最早对生育力认识所做的基础调研。

4.2 第二阶段(2016～2020年)，生育力保护临床实践和运用转化阶段。主要特点是：

4.2.1 文献研究数量激增。第二阶段虽然只有5年时间，文献却高达156篇，占了全部文献量的62.7%。表明随着国家“二孩”政策的全面放开，以及健康中国行动政策的出台，国家大力推动实施妇幼健康促进行动，生育力保护日益得到重视，成为研究的热点。

4.2.2 生育力保护名称的确定使用，表明生育力保护作为生殖医学领域内的新兴分支学科的确立。第二阶段以生育力保护篇名和主题词进行检索的文献分别有30篇和42篇，虽然生育力篇名检索文献中仍有生育力保护与生育力保存两种名称的并用，但生育力保护作为分支学科的独立地位和作用价值已得到学术界的认可。这一阶段，理论基础宏观研究显著增加，有38篇。其中综合研究6篇，乔杰[18]、刘扬[29]、陶鹰[30]、李晓宇[31]、黄国宁[32]等的理论政策基础研究，对推动生育力保护学科在国内的确立发展和宣传介绍起到了积极作用。

4.2.3 生育保存技术研究文献量超过生育辅助技术的研究，表明生育保存技术临床运用的进展和成熟。专业技术研究118篇，超过第一阶段的77篇。其中生育保存技术研究60篇，占专业技术研究50.8%，居半壁江山，如单旭东[33]、陈玉芸[34]、刘茜[35]、李微[36]等综述研究。梁晓燕等[37]“中国女性肿瘤患者生育力保护及保存专家共识”、丁海遐等[38]“女性生育力保存国际指南解读”等研究，对于借鉴国际操作标准、总结国内生育力保存临床所得实践经验、形成国内指导生育力保存的专家共识、建立规范生育力保存操作流程和评价体系，起到了积极作用。

生育辅助技术研究54篇，占临床专业技术研究45.8%，如田莉[39]、黄俊花[40]、张敏[41]等研究，体现了我国在生育力保护生育辅助技术上的传统特色和优势。孕产安全技术研究4篇，有王全民[42]、周倩[43]、宋婧[44]等研究。

4.2.4 生育力保护概念进一步拓展演变，认识不断深化丰富。第二阶段理论基础研究中，专题研究24篇，占理论基础研究的63.6%，基础调研有8篇，占21.1%。主要内容有：

① 对生育力保护关注人群的探讨。生育力保护起源于特殊人群的助孕需求，关注重点、特殊人群是生育力保护的一大特点。随着国家人口政策不断放开，高龄孕妇增多，专题研究的一个重点是高龄生育人群，有孙梅[45]、张翠莲[46]、靳松[47]等研究。另一重点是职业人群。职业性生育风险环境伤害、职业性压力紧张、职业女性生育成本的增加，使得职业女性平均不孕率高于全国女性不孕率。这方面研究学者有俞文兰[48]、王梦萍[49]等。综合研究上，李晓宇等[31]从我国生育力现状及对生育力的影响角度进行了讨论,刘扬等[29]提出了人群生育力的概念，拓展了生育力保护研究的视角。

② 对生育力保护关注内容的研究。这一阶段，生育力保护的学科地位虽已确立，名称上仍存在生育力保护、生育力保存两种名称并存混用情况，并从原有两者高度重叠呈现分化趋向，以“生育力保存”逐渐取代“生育力保护”原有的能力保存功能，“生育力保护”的概念则呈现不断扩充拓展的趋势。刘扬等所做研究，提出了关注“群体生育水平与生育的质量”的问题[29]，对人群生育力与生育力保护的关系进行了探讨，将生育力从初始的生育能力保护提升关系到生育水平与生育质量的高度，拓宽了生育力及生育力保护的概念。

从提升生育质量的角度来看，生育力及其保护概念关注的重心，不仅要求的是顺利怀孕，而且是健康生育，同时保障延长其再生育的能力；对于诞生的新生命，要求的不仅是活婴而是健康的下一代。黄国宁[32]研究提出，生育力保护“不只限于活胎出生率，还包括出生后婴儿及后代的生长发育和遗传学特征。”打破了以往《人口学词典》“生育力”含义：“能够生育活婴的生理能力”的定义。

从提升生育水平的视角来看，生育力保护的对象就不单纯是病患和问题人群，还包括了健康人群；生育力保护的内容不再局限于技术保存，还包括早期的预防和干预，甚至囊括了青少年人群的生殖健康。黄国宁[32]研究认为，“潜在的生育力保护对象不仅包括病患人群，也包括了有生育需求的健康人群。保护生育力首先要做好预防，维护生殖健康。”对于青少年与生育力保护的关系，王全民[42]、纪冬梅[50]等进行了积极探讨。

③ 对生育力影响因素的探索。杨恒[51]提出了“社会、心理、行为因素”；刘扬从人群生育力的角度，对育龄妇女规模与年龄结构、生育愿意、生育能力影响因素进行了探讨[29]；唐文豪[1]提出：“生育力保护概念范畴更广，除了生育力保存之外，还应该包括生活方式的调整”等。浙江省人口与健康学会承接国家卫计委妇幼司“生育力保护研究课题”研究[30]，提出了将生育力保护从技术层面进一步延伸到社会(政策)层面的政策建议。这些研究的提出，使生育力保护从单纯技术运用扩充转向多因素多手段使用，从关注特殊人群拓展到面向全人群。

④ 对涉及生育力保护发展的伦理问题、医患认知、生育力评估等进行讨论。伦理方面有高颖等[52]、王梦萍等[49]的研究，对生育力保护的风险及伦理原则进行了探讨，有利于生育力保护的规范化操作。张亚楠等[53]、谷翊群等[54]对生育力评估做了研究。年轻、尚未生育的女性癌症患者是生育力保存的主要目标人群，实施放化疗及手术前应充分考虑其生育力保存的咨询和评估。叶云等[55]、史艳彬等[56]、张含凤等[57]，对此问题进行了调查研究，具有推动借鉴意义。

5 结论

根据第七次人口普查公布的数据，我国目前总和生育率是1.3，已低于国际界定2.1的正常人口生育更替水平，面临掉入“低生育率陷阱”的巨大挑战。如何运用生育力保护，提升生育力，回归维护正常生育更替水平，实现人口高质量均衡发展，是当前面临的重大课题。乔杰[3]提出：“生育力保护已经不止是一个医学问题，更是一个全球关注的社会问题。”

影响造成生育力下降有多方面因素，提高生育力、提升生育率不能单纯依靠生育力的技术保护来承担；生育力保护的内涵也并非只是生育能力涵盖的技术维护保存改善，而是一项全面性系统性工程。研究可以看出，生育力保护从概念提出到临床，从技术运用到多手段使用，在实践中已经逐渐突破原有生育力保存的范畴，从单纯技术性保护拓展为全面性保护，成为维持生育力水平，提升生育力的重要举措。