韩雪教授治疗小儿痉挛性咳嗽经验*

宋忠鹏 韩 雪 马 超

咳嗽是儿科呼吸系统疾病的最常见症状，属中医儿科肺系病的范畴[1]。痉挛性咳嗽是其中一类刺激性剧烈的咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，咳甚面红目赤，甚作呕。西医学认为此病是由于感染流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、支原体、百日咳杆菌等多种病原体导致[2]，常见于百日咳、类百日咳综合征、过敏性咳嗽、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽等疾病[3，4]。中医学将其归于“顿咳”“伤风咳嗽”“风咳”“痉咳”“鹭鸳咳”“鸡咳”等范畴[5]。在临床上痉挛性咳嗽亦不少见，其发病率呈逐渐上升趋势[6]。虽然多为常见病，然病情多急迫，严重者可引起呼吸暂停、呕吐不止、呼吸、循环衰竭等严重不良后果[3]，治疗颇为棘手，也给患儿及家长带来诸多痛苦，以往临床多应用抗生素为其主要治疗手段，但这样不仅会导致抗生素滥用，且疗效往往不能保证，如若治不得法则易缠绵难愈。

韩雪教授为第五批全国名老中医学术经验继承人，河南中医药大学硕士研究生导师，郑州市首届名中医，郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院中医科主任。致力于儿童呼吸系统疾病的临床诊治近30年，有着丰富的临证经验，结合小儿体质及生理病理特点，四诊合参，辨证施治，尤其善用经方对小儿顽固性嗽喘、难治性肺炎等儿科常见病及疑难杂病的诊治，在治疗儿童痉挛性咳嗽，更是有自己独到的见解和体会。韩雪教授认为痉挛性咳嗽，其病位在肺,但亦与肝、脾胃密切相关，病机关键在于肝气上逆犯胃克土，肺气不降，风邪、痰饮为患，病性多寒热交杂共见，故结合多年临证经验，以疏肝降肺、祛风解痉、寒热并用为法，活用经方加减化裁，自拟止痉汤治疗小儿寒热交杂型痉挛性咳嗽取得确切疗效。现将韩雪教授治疗小儿痉挛性咳嗽经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肝郁气滞 横逆犯肺小儿咳嗽，其病位在肺，多因外邪自口鼻、皮毛而入，邪侵于肺，肺气清肃失职，上逆而发为咳嗽。但对于小儿痉挛性咳嗽，韩雪教授结合临证经验，认为其亦与肝密切相关。早在《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”，故可知咳嗽本乎肺，亦关乎其他五脏六腑。隋唐时期巢元方在《诸病源候论》中曾明确论述了10种咳嗽，其中有“肝咳”论述，可知咳嗽与肝相关。肝主生发，肺主肃降，因此人体通过肺主治节，肝主疏泄的生理功能，共同维持气机之升降调畅。若肝失疏泄，肺失治节，肝升肺降功能失调，则气机条畅失常，病久郁滞而化火，上逆犯肺，同时火邪又易耗伤肺津，炼液成痰，风痰相搏，引动肝风妄行，故发为痉挛性咳嗽,伴见咳甚面红赤，咳甚气促，咳后鸡鸣样回声等；肝失疏泄，气逆犯胃克土，胃失和降而见咳甚作呕。因为肝五行属木，肺五行属金，故又称为“木火刑金”或“木旺侮金”理论。

1.2 风邪扰肺 内外相合韩雪教授认为风邪亦为小儿痉挛性咳嗽的常见病理因素。《伤寒杂病论》提出咳嗽凡是内外之邪，如风邪等外邪袭肺，均可致咳。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中说 “风舍于肺,其人则咳，干喘满”，指出了风邪居首。隋唐时期巢元方在《诸病源候论》中曾论述了10种咳嗽，其中“一曰风咳……”[7]，明确提出了“风咳”的概念。金代刘完素等提出“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”，阐明了咳嗽与自然界“六气”“六淫”的关系，指出风邪致病的病因病机[8]。以上诸多论著均指出外受风邪犯肺是导致咳嗽的重要病理因素；风邪有外风和内风之分，外风犯之于肺，而内风责之于肝，正如《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出了肝风主病的特点；风气通于肝，肝又有主风、主痉的特点，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“风胜则动”，因此风邪偏盛，会出现挛急等症，犯之于肺，故可发为痉挛性咳嗽。因此，韩雪教授认为小儿肌肤柔嫩、卫外不固，易受外邪所侵，感受触冒风邪，犯之于肺，影响肺的肃降功能，以致肃降失常，肺气上逆而咳；肝风内动，外风引动内风，而成痉挛性咳嗽发作。

1.3 寒热交杂 痰饮阻肺小儿脏腑娇嫩、形气未充，“肺脾常不足”。肺不足则卫外功能较差，寒温不能自调，易受寒侵，首先犯肺，以至肺气郁闭，宣肃失常，影响肺主通调水道功能，水津失于输布，凝而生痰生饮，内伏于肺；脾常不足，脾输布运化水液功能失常，则水液在体内停聚而痰饮内生，上贮于肺，阻于气道，又因寒主收引，可使气机收敛、经络、筋脉收缩而挛急，故发为痉挛性咳嗽，伴见痰涎稀白，流清涕，舌淡润水滑，指纹红等。故而寒痰水饮是小儿痉挛性咳嗽的病理因素。痰饮为阴邪，脾阳虚，母病及子，故多肺脾同病，肺脾温煦、气化功能不足，水液运化功能失调，故而痰饮内生。痰饮得寒而凝，留伏于肺，难以温化。小儿体属纯阳，具有“易寒易热、传变迅速”的特点，其脏腑娇嫩、形气未充，一经感受触冒寒邪，日久则入里化热。小儿肝常有余，若肝失疏泄，易郁而化热。因此韩雪教授认为小儿罹患此病，单纯寒证或者热证少见，而寒热交杂共见者多见。

2 治法方药

2.1 疏肝降肺 调畅气机韩雪教授认为对于此病的治疗，在治肺同时，勿忘疏肝降肺，调畅气机，应肺肝同治。因此在治疗此病时，常将“泻白散”“四逆散”合用加减。泻白散，出自著名儿科医家钱乙的《小儿药证直诀》：“治小儿肺盛，气急喘嗽”，取清热止咳之用。其中的君药桑白皮，臣药地骨皮，二者均甘寒入肺经，如此简单二药，君臣相合，以清泻肺热，使得金清气肃，热清咳止；四逆散出自《伤寒杂病论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本用于治疗阳郁厥逆以及肝脾气郁证，韩雪教授认为病位在肺，与肝关系密切，临证紧守病机，灵活选用四逆散之疏肝降气、调畅气机之功效。其中柴胡，枳壳为伍，二者一升一降，使得人体的气机调畅，白芍养血敛阴柔肝止挛急，配合甘草可缓肝急，解痉。故用此方以缓肝急，调畅气机止痉咳。以此二方加减应用以达到肺肝同治，故共奏疏肝降肺，清金抑木止痉咳之效。

2.2 祛风解痉 息风止咳韩雪教授认为治疗小儿痉挛性咳嗽，祛风解痉类药物应用也是不可或缺的，其中又以僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎等虫类用药为佳品，中药学认为虫类药物均有祛风、解痉之功效，其中蝉蜕，归肺肝经，祛风同时又有清透之性，药性轻扬透达，顺其生机宣畅肺气; 僵蚕，咸辛微寒，归肺肝经，可祛肝肺二经之风; 僵蚕、蝉蜕解痉平喘，取升降散之义，以升清降浊、调畅气机，以虫类药通络解痉；地龙、全蝎均入肝经，均有息风止痉之效。诸虫药配伍，为治疗痉挛抽搐之要药。现代药理研究表明，僵蚕具有抗炎、抗过敏、解痉、镇咳的作用，僵蚕中含槲皮素、山萘酚，而槲皮素具有较好的祛痰、止咳作用，并有一定的平喘作用[9]。地龙可扩张支气管，并能拮抗组织胺对支气管的收缩，减轻或解除支气管痉挛,从而发挥解痉、止咳、平喘的作用[10]。蝉蜕具有抑菌、解热抗炎、抗过敏作用，通过缓解慢性炎症，改变“微观血瘀”状态，进而解除支气管痉挛、阻断交感神经节传导作用[11]。全蝎具有抑菌、镇静、提高机体免疫力的作用，可通过改善气道炎症以发挥止咳平喘的作用[12]。综上所述，虫类药一方面可舒张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，抗炎、抗过敏，使肺及支气管通畅，从而达到止痉咳的目的。故韩雪教授认为虫类药物是治疗风邪为患的痉挛性咳嗽必不可少的，且临证往往效果显著。

2.3 寒热并用 化痰止咳古语有云：“病痰饮者，当以温药和之”，可知痰饮非温不化。而小儿风寒外受，脾阳不足则虚寒痰饮内生，加之过于寒凉之药不利于温化痰饮。因此韩雪教授治疗此病予寒凉之药解热泻肺之时，方中往往佐以麻黄、杏仁、细辛、干姜、五味子等辛温之药，取“小青龙汤”之义。本方出自《伤寒杂病论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；《金匮要略》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。故知本方用于治疗外寒内饮证。其中麻黄，辛温，入肺经，以宣肺散寒、止咳平喘；干姜主“胸满，咳逆上气”，与细辛配伍可温肺化饮，同时干姜又有温中焦脾阳，散寒饮痰涎之效。五味子味酸、甘，温，入肺，《本经》云：“主益气，咳逆上气”，故为治疗久咳虚喘要药，酸以收之，故又可防辛散温燥过度，正如《伤寒明理论》云: “肺欲收，急食酸以收之，故用五味子为佐，以收逆气”。同时加用炒苦杏仁，可降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，升降相因，以求恢复肺气之宣降。因此在清肺的同时，佐以辛温之药，以达到寒热并用的目的，从而肺热得解、痰饮得消，痉咳得止。

3 医案举隅

患儿，男，3个月20 d。2021年12月19因“咳嗽半个月，加重伴咳憋3 d”就诊，患儿半个月前无明显诱因出现咳嗽，病初偶咳嗽，无发热、喘息、咳憋、吐泻等症，曾至郑州大学附属儿童医院院门诊予“氨溴特罗口服液、罗红霉素颗粒、小儿定喘口服液5 d，小儿肺咳颗粒3 d”等药物口服治疗，以及雾化吸入治疗5 d，效差；3 d前患儿咳嗽加重，出现痉挛性咳嗽，呈剧烈阵发性连声咳嗽，晨起及夜间尤甚，喉间痰多，咳甚面红目赤，咳甚口唇稍紫绀，咳甚呕吐，持续2～3 min，咳嗽后 “鸡鸣样”回声，伴稍流清涕。刻下症：患儿阵发性痉挛性咳嗽，咳憋，日轻夜间重，咳甚面红目赤，咳甚呕吐，喉间痰涎、水鸣，咳吐白稀痰，纳眠欠佳，二便尚可。舌质红，苔白腻而润，指纹浮紫。西医诊断：①肺炎；②类百日咳综合征。中医诊断：痉挛性咳嗽(寒热交杂型)，治则：疏肝降肺，祛风解痉，寒热并用。方药：自拟止痉汤，药物组成：柴胡6 g,白芍10 g,炒枳壳6 g,炙甘草3 g,蜜桑白皮10 g,地骨皮10 g,蝉蜕6 g,炒僵蚕10 g,全蝎3 g,麻黄6 g,炒杏仁10 g,干姜3 g，细辛3 g，五味子6 g，旋覆花6 g。3剂颗粒，水冲，每剂分2 d，日2次，患儿年幼，口服中药困难，故于中药直肠滴入。二诊：患儿症状大减，偶咳，无明显痉挛性咳嗽，咳憋，喉中仍有痰。原方去全蝎，加入茯苓、陈皮，继予3剂，用法同前。三诊：患者偶咳嗽，无痉挛性咳嗽、咳憋，少痰，咽不红，舌淡苔白。患儿患病日久，耗伤正气，阴津亏耗，成肺气阴两伤，上方去蜜桑白皮、地骨皮，加用太子参10 g以益气养阴、扶助正气。继服1周。随诊偶咳，余症无特殊，遂继予1周巩固疗效。随诊，患儿无痉咳不适。患儿为类百日咳，病程较久，缠绵反复难愈，嘱患儿父母避免受寒感冒及交叉感染，以免病情反复。

按：患儿咳嗽半个月，加重咳憋3 d，痉挛性咳嗽明显。韩雪教授认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，感受触冒风寒，首先犯肺，病程日久郁闭化热，肝失疏泄，气机调畅失常，郁而化火，上逆犯肺，影响肺气肃降，火邪又易耗伤肺津，炼液成痰，风痰相搏，引动肝风妄行，故见痉挛性咳嗽、咳憋、气促、咳甚面红目赤，舌红等症；肝失疏泄，气逆犯胃克土，胃失和降而见咳甚作呕；小儿本脾常不足，病程日久，更伤脾阳，输布运化水液功能失常，水液代谢不能正常输布、运化而致痰饮内生，贮之于肺，故见稀白痰涎、舌白腻而润；证属肝火犯肺，寒热交杂证；治以疏肝降肺，祛风解痉，寒热并用。自拟止痉汤，本方为泻白散、四逆散、小青龙汤合方加减化裁而成。其中桑白皮、地骨皮，取泻白散之义，二者均甘寒入肺经，以清泻肺热，使得金清气肃、热清咳止；柴胡、白芍、炒枳壳、炙甘草又取四逆散之义，以缓肝急，调畅气机止痉咳。以此二方加减应用以达到肺肝同治，故共奏疏肝降气，清金抑木止痉咳之效。麻黄、杏仁、细辛、干姜、五味子等辛温之药，取“小青龙汤”之义，清肺的同时，佐以辛温之药，以达到寒热并用的目的。从而肺热得解、痰饮得消，从而痉咳得止。蝉蜕、炒僵蚕、全蝎均为虫类药，共同达到祛风、解痉的作用。旋覆花，入肺、胃经，《神农本草经》言：“去五脏间寒热”，其入肺可降气化痰，入胃可降胃气止呕嗳，故是为肺胃气逆首选之药。全方诸药配伍共奏疏肝降肺、祛风解痉、寒热并用之效。

4 结语

由于小儿特殊的生理病理特点，韩雪教授认为小儿病痉挛性咳嗽，其病位在肺,但与肝、脾胃密切相关，病机关键在于肝气上逆犯胃克土，肺气不降，风邪、痰饮为患，病性多寒热交杂共见。因此，韩雪教授活用经方加减化裁，自拟止痉汤治疗小儿痉挛性咳嗽，可使肺清、气畅、痰消、风去、气道通利，而痉挛性咳嗽得止。综上所述，韩雪教授以疏肝降气、祛风解痉、寒热并用为法治疗痉挛性咳嗽在临证上可明显减轻痉咳程度、持续时间、缩短住院疗程等，用之多验，值得临床借鉴。