杜晓山基于睡眠图景模式论述失眠学术思想撷取※

靳长旭，丁 敏，冯 骅，杜梁栋，冯维琪，林天云

（江苏省无锡市中医医院，江苏 无锡 214100）

杜晓山（1923—2010年），江苏无锡人，江苏省名中医，第1批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杜晓山主任1938年拜无锡市著名针灸世家王荫堂为师，1942年开业于故里，因其医德高洁、医技精湛，被锡城地区百姓亲切誉为“杜氏金针”。1954年参加创办了无锡第一联合中医院（即无锡市中医院），为该院的奠基人之一，历任针灸科主任、无锡市中医医院副院长、江苏省针灸学会副会长、无锡市针灸学会会长等职。杜晓山主任长期从事针灸临床工作，对针刺手法能博采众长、师古创新，将复杂的古典手法加以提炼改进，有扎实的中医理论基础和丰富的临床经验，在诊断上采取辨证与辨病相结合的方法，基于中医学的四诊八纲、辨证论治、理法方穴施治，擅长治疗各种疑难杂症及危急重病。杜晓山主任耄耋之年仍坚持工作在临床一线，为患者解除病痛，其崇高的医德、精湛的技艺在潜移默化中熏染着后学。笔者初到无锡市中医医院工作，有幸在杜晓山主任身边侍诊、 学习近两年，受益终身。现将其基于睡眠图景模式论治失眠症的学术思想总结如下，以飨同道。

1 睡眠生理

睡眠是一种重要的生理现象和特殊的生命活动，其意义在于调节人体内环境的阴阳平衡，使人体保持在阴平阳秘的状态，保证人体与自然界的协调统一，恢复体力与精力，维持人体的生命活力。睡眠问题受到人们的普遍关注。流行病学研究显示，我国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠[1]。长期失眠会影响人的正常生活和工作，增加罹患各种疾病的风险。杜晓山主任认为要解决失眠问题，首先要准确认识正常的睡眠图景模式，即建立正常的人体睡眠机制模型，从而知常达变，才能更好地认识与治疗失眠。

1.1 睡眠的本质——阴阳交感 《景岳全书 · 传忠录 · 阴阳》载：“医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”杜晓山主任强调要用整体阴阳观念认识睡眠。《灵枢· 岁露论》言：“人与天地相参也，与日月相应也。”日月的东升西降、阴晴圆缺，无不与人类活动息息相关——日出而作，日落而息。这是中国古人最原始、最朴素的睡眠观，也最接近睡眠的本质。正如《灵枢 · 口问》所言：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴 气尽而阳气盛，则寤矣。”杜晓山主任认为，人生活在天地之间，逐日作息，人体阴阳之气的升、降、浮、沉、消、长、聚、散随自然界日月星辰运行变化而改变，亦步亦趋，协调统一。夜晚是天地日月的交感状态，睡眠就是人体的阴阳交感状态。可以认为，理想的睡眠状态应该呈现的是阴阳交感的氤氲状态，是和谐祥和的状态。杜晓山主任认为，阴阳者有名无形，事物双方对立统一，阴阳双方此消彼长的势力与势态决定着事物的性质和发展方向。

1.2 “觉醒-睡眠”周期——阴阳气机运动变化的表现

天阳在上，其气下降；地阴在下，其气上升。《素问 · 六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天； 降已而升，升者 谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”“升降出入，无器不有”既是宇宙的基本运动形式和基本规律，也是人体生命活动的基本形式和基本规律。气机的内容和/或形式发生改变则意味着病变发生，《素 问 · 六微旨大论》谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”然而，气机的升降出入并不是直来直去的，而是以旋转的斡旋状态进行的，每一步都是一个功能单位，其内进行着千变万化的气化运动。也有学者认为升降相因构成斡旋，全身气机模式是斡旋状旋转的[2]。

《灵枢 · 营卫生会》曰：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”“卫气昼日行于阳”，人体呈现“昼精”的觉醒生命状态；“卫气夜半则行于阴”，人体则呈现为“夜瞑”的睡眠生命状态。人体“觉醒-睡眠”的节律性周期变化是与天地的昼夜交替规律与节律相适应的。夜晚不是时间的停止，睡眠也不是生命的静止。睡眠是机体的一种特殊的生命运动形式与状态，是阴阳之气升、降、出、入、消长变化的特殊表现形式。营卫阴阳分则为“两仪”，高下相召，升降相因，斡旋如轮，穿梭运枢不息，在人体表现为“昼精-觉醒”状态；阴 阳聚则为“太极”混沌一片，糅合一体，此时人体为“夜瞑-睡眠”状态。在睡眠状态下，人体呈现的是“氤氲混沌交感”的和谐状态，阴阳消长悄无声息的运行，“其中有精，其中有信”，孕育着新的开始，积蓄着原始的能量和动力，只待平旦日升起，雄鸡一唱天下白。杜晓山主任认为世间一切的动力来源于不平衡。阴阳平衡只是相对的，不平衡才是绝对的，只有打破一个个不平衡，获得新的相对平衡，阴阳之气才能获得动力，相生相长，才能表现出生命的状态。睡眠也是个绝对“动”的生命状态，内部也时刻氤氲交感，在生理状态下如此，在病理状态下亦如此，治疗失眠症时遣方用药或选穴行针更是如此，不能拘泥于某一点。临床医师常说的阴阳气机升降出入是不是就指心火下潜、肾水上济的“心肾相交”“水火既济”呢？还是指“呼出心与肺，吸入肾与肝”？抑或是“脾宜升则健，胃宜降则和”“肝生于左，肺藏于右”？杜晓山主任认为这些只是某一脏腑功能的特性，是机体气机中的某一环节，影响但不主导一身之气，在临床实践中应避免“一叶障目”的局限。诚所谓“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。

1.3 三焦——阴阳气机升降出入的通道 《难经 · 六十六难》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦既是元气输布全身的通道，亦是全身气机升、降、出、入的通道，阴阳气化交感的场所[3]。脾胃居中州，胃主受纳以通降为顺，脾主运化以升清为用，为上下升降之枢纽，两者共同调畅气机[4]。张景岳曾言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”少阳经具有调节气机、沟通表里、燮理阴阳的特点，为内外出入枢机[5]。所以说三焦是气机的通道、气化的场所，气血津液由此输布全身，代谢产物由此排出体外。气机升降由脾胃斡旋，阴阳出入由少阳燮理，共同维系着生命活动的正常运行。

1.4 跷脉——阴阳气机周期转化总闸门 阴阳之气在三焦内升降出入，离散聚合，交感气化，表现出各种各样的运动形式或功能状态。那么生命活动有没有一个总的开关调节控制，像闸门一样控制着人体气机的终始和流量，控制睡眠的时间和质量呢？《灵枢 · 寒热病》记载：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系……在项中两筋间，入脑，乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则醒目，阴气盛则瞑目。”此文既描述了阴、阳跷脉的循行分布，又论述了跷脉司眼睑开合而主睡眠的功能。故跷脉有濡养眼目和司眼睑开合的作用，调节着“觉醒-睡眠”周期。跷脉就是人体气机的总闸门，调节控制着气机的始终和流量。阳气通过阴跷脉出于阴，在目内眦进入阳跷脉，阳跷脉盛，则目张，人醒，“昼精”；阳气通过阳跷脉入于阴，在目内眦进入阴跷脉，阴跷脉盛，则目闭，人寐，“夜瞑”。这个总闸门控制调节气机流量的高低多少、徐疾快慢，使人体表现出不同的生命状态，决定着睡眠的生理状态或失眠的病理状态。

以上就是睡眠图景模式，即阴阳气机以跷脉为闸门，以少阳及脾胃为枢纽，以三焦为通道，共同控制着“阴阳如轮”在人体内穿梭运输，因其不同的运行状态，人体呈现“昼精”或“夜瞑”的生命状态。人体的五脏六腑、奇恒之腑、经络筋脉、奇经八脉、气血津液皆参与其中。按照这个睡眠图景模式，可按图索骥认识和处理睡眠问题。

2 失眠病理机制

2.1 阴阳盛衰虚实，致阳不入阴 阴阳中某一方的盛衰虚实致使双方的量能势力不均衡、不匹配，出现“头重脚轻”或“头轻脚重”，导致阴阳交感只能部分进行，或阳有余，或阴有余，或阳虚，或阴虚，或阴阳俱虚，或阴阳俱实。典型的如“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”（《灵枢 · 营卫生会》）。失眠一般表现为乱梦纷纭，易醒，早醒，醒后不易入睡，不解乏，睡眠浅。阴阳双方虚实盛衰程度的不同，失眠的表现形式和程度也不一样。在临床上通过四诊合参、脏腑辨证、八纲辨证可明确脏腑、气血、津液、阴阳的盛衰虚实，再以药物四气五味、升降浮沉之偏性纠正脏腑、气血、津液、阴阳之盛衰虚实，使气机升、降、出、入正常，阴平阳秘，睡眠得复。

2.2 三焦气道不畅，致阳不入阴 三焦气道不畅，气机升降出入逆乱。若外感六淫或内伤七情，在致病因素作用下，脏腑功能失常，有形之邪及无形之邪或阻滞在上焦，或阻滞在中焦，或阻滞在下焦，或弥散在三焦，壅滞不通或郁结不散，气机升、降、出、入受阻，气化不畅，阳不入阴，阴阳失于交感，导致失眠。由于邪气阻滞的部位不同，失眠的表现形式也不一样。如郁结于上焦胸膈的邪热扰乱心神而致心烦失眠之栀子豉汤证[6]。所谓火郁上焦，热扰胸膈，气机阻塞不利，阳气下降不能，浮越躁动于外，表现为心中懊、虚烦不得眠，是为“睡不着”。邪阻中焦，“胃不和，则卧不安”，属半夏秫米汤证[7]。脾胃居于中州，主受纳腐熟运化水谷精微，脾升胃降为气机升降之枢。邪阻中焦，胃失和降，气机壅塞，阴阳不得从其道，故不得卧，表现为“睡不安稳”。邪阻下焦，心中烦，不得卧，属黄连阿胶鸡子黄汤证。心火下潜，肾水上济方能水火既济。若邪阻下焦，心火不能下潜而炎上，肾水不能上滋而下枯，阴阳不能交泰，则会出现心烦、失眠等各种症状。通过分析可知，三焦升降通道阻滞，阴阳不能相交，阳浮于上，阴耗于下，失眠一般表现为心烦、似睡非睡。

如少阳感受外邪，则枢机不利，一则邪阻本经半表半里之间，阴阳之气欲出不出、欲入不入，病家“常默默，但欲卧不能卧”，治疗当选小柴胡汤类，小柴胡汤为和解少阳之宗方，和解枢机，调畅气机，导其郁滞，则血脉流利，五脏得安，神得其所，失眠自愈[8]。二则邪阻少阳胆腑，胆郁痰扰，少阳枢机不利，相火不布，胆虚气怯，心烦不寐或多梦，治疗如温胆汤类，通过化痰清热、理气和胃，使痰祛热清，胆胃恢复宁静清和之性，心宁而神安，不寐则愈[9]。少阳枢机不利所致失眠一般表现为半寐半醒、时寐时醒。

当然，在临床上应根据辨证论治以明确是什么性质的“邪”，以及具体阻滞在什么部位，凡此种种，不一而足。

2.3 跷脉闸门失灵，致阳不入阴 跷脉作为气机升降出入的总闸门，调控着“睡眠-觉醒”周期转化。如果跷脉损伤，功能失调，则会影响气机的升降出入，以及目之张合，影响“睡眠-觉醒”周期转化。跷脉“在项中两筋间，入脑乃别阴跷、阳跷……交于目锐眦”，阳跷脉“入风池”，阴跷脉“和于太阳、阳跷而上行”。在跷脉的循行路线上什么部位容易损伤呢？越是活动多、牵拉紧张的部位越容易筋肉劳损，颈部筋肉劳损、硬结条索阻碍跷脉经气，跷脉经气不利，气机闸门开阖失司，导致失眠。此即近年来愈受重视的颈源性失眠的发病机制。此类型的失眠在年轻人中很常见，一般表现为不明原因的颈部不适、心烦、入睡困难。

综上可知，阳不入阴是失眠的总病机，阴阳失调是寤寐失常的主要病理基础。《灵枢 · 大惑论》载：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不瞑矣。”《类证治裁 · 不寐》亦明确提出：“不寐者，病在阳不交阴。”导致阳不入阴的致病因素主要包括阴阳虚实盛衰、三焦气道阻塞、跷脉闸门失灵。

3 小 结

杜晓山主任以中医理论为指导，建立中医理论图景模型。临证进行辨证论治、四诊合参就是为了洞察病机，突破中医黑箱理论的束缚，病情了然于胸，治疗才能有的放矢。杜晓山主任临床治疗应用寥寥数穴，却屡起沉疴，非但治疗失眠如此，治其他疑难杂症亦如此。此文虽然介绍的是杜晓山主任论述失眠的学术思想，然对于其他疾病的认识亦有较大启发。