从痰瘀论治椎-基底动脉供血不足性眩晕

卢思宇，孙 颖，高 靖

（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300073）

椎-基底动脉供血不足性眩晕，又可称为后循环缺血性眩晕，常见于中老年人[1]。该病发病机制多为动脉粥样硬化（AS）、动脉栓塞等造成椎动脉及基底动脉发生狭窄、闭塞，造成后循环系统低灌注，引起眩晕发作，甚至可导致脑梗死[2]。西医治疗手段有限，通常采用抗血小板聚集、扩血管、降脂、降压等多种方法，但存在病程长，病情容易反复，患者对药物依赖性较强、不耐受等情况，对患者心身及生活工作造成诸多不良影响[2-4]。此病归属于中医“眩晕”范畴，主要症状表现为头晕眼花，轻者闭目即止，重者如坐舟船，天旋地转，不能站立，可伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状[5]。在病因病机方面，历代医家多从风、火、痰、瘀、虚论治。笔者认为，现代人生活水平提高，饮食结构改变，生活节奏加快，易出现精神紧张状态，又因体力劳动减少、生活安逸等，体质虚弱，易诱发眩晕。该病病位在脑窍，肝为发病的核心脏腑，病理性质虚实夹杂，当从痰瘀论治，笔者自拟“眩宁方”在临床中取得很好的疗效。

1 痰瘀为本为致病的病理基础

1.1 古代医家对痰瘀的认识 《黄帝内经》最早对痰、瘀关系进行论述，认为津血同源，痰来自津，瘀本于血，故有学者得出痰瘀同源同病的结论[6]。张仲景在《金匮要略》中提出“血不利则为水”，血液瘀堵脉道，津液运行不畅，则痰浊必生。《丹溪心法· 痰》提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，临证中若只注重化痰，则瘀血难以清除，又不断新生，应当将化痰祛瘀放在同一重要位置；叶天士提出“痰因血滞，气阻血瘀”“久病入络，瘀闭痰结”，表明两者有密不可分的关系。

1.2 现代医学对痰瘀的认识 结合现代医学对疾病的认识，现代医家根据痰瘀致病的广泛性与复杂性常将痰、瘀与心脑血管疾病、代谢性疾病关联，认为痰、瘀的化生过程与代谢产物在体内生成堆积过程类似[7]。国医大师邓铁涛教授指出“痰是瘀的初级阶段，瘀是痰的进一步发展”，痰久必生瘀，瘀久必生痰，二者在脉道中阻碍一身气血津液运行，又借机源源不断化生，两者相互影响，相兼为患。研究发现，痰瘀证与血脂异常、血流动力学改变、氧自由基增多、尿酸异常、胰岛素抵抗、糖代谢异常、基因表达差异等客观指标密切关联[8-9]。国医大师朱良春认为，痰瘀互结，在脉道形成的“有形实邪”，与AS的不稳定斑块性质相似[10]。有学者从免疫炎症的角度论述，认为痰浊、瘀血是构成斑块的重要部分，是AS炎症病理变化的基础，两者在脉络中相互胶着，可使炎症过程持续，从而促进斑块持续增长[11]。血脂、血糖、尿酸、AS、动脉斑块等均为造成椎-基底动脉供血不足的独立危险因素[3]，这些客观指标为痰瘀的临床辨证和疗效评价提供了一定的理论依据。因此，笔者认为痰浊与瘀血为此病的基础证候要素，既是致病因素，又是病理产物，贯穿病程的始终。

2 肝为椎-基底动脉供血不足的核心脏腑

肝风是发病的必要条件。风有内外之分，椎-基底动脉供血不足的致病之风，特指为内生之肝风，历代诸多医家认为肝风与眩晕发病关系密切。《临证指南医案 · 眩晕门》华岫云按云：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”肝为刚脏，体阴而用阳，主升主动，主疏泄。若五志过极、七情内伤、年老阴衰、郁火伤阴等，则肝阳亢逆无制，化为肝风。笔者认为，痰瘀皆为阴邪，若无肝风相挟，难以上达脑络致病。

肝与痰瘀的形成关系密切。肝为一身气机调畅之枢纽，促进精、血、津、液运行。《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”若肝失疏泄，则全身气机升降失常，导致水液代谢异常、血液运行不畅，则形成痰浊、瘀血，使二者胶着于脉道。

3 辨病与辨证结合施治

痰瘀同病虽在程度上有所不同，有以痰证为重，有以瘀证为重，但在治疗上不可单用逐荡痰邪或活血化瘀法，否则病根难除，当以痰瘀同治，治痰同时兼以化瘀，治瘀同时不忘化痰，防微杜渐，恢复气血调畅，阻断疾病向深入发展。椎-基底动脉供血不足发病初期，出现血脂、血糖、尿酸、血压异常，为痰瘀胶着的前趋之兆，此时的痰浊、瘀血为无形之邪，治疗多以化痰为主，稍加活血化瘀药；随着病程延长，瘀为痰之渐，痰浊与瘀血相互胶着，堆积于脉道，逐渐形成有形之实邪，彩超检查可见AS、动脉斑块形成，治疗当化痰祛瘀，在治痰同时重视活血化瘀，久病入络，根据病情，可适当加入虫类药物攻冲走窜，破血行血，正如叶天士所言“追拔沉混气血之邪”。此外，一味化痰除瘀，易损伤正气，治疗时应辨证施治。化痰除瘀并非单独应用化痰药或化瘀药，应治病求本，以“必伏其所主，而先其所因”为原则，结合致痰致瘀的原因，与他法兼施并用，如朱丹溪主张治痰先治气，临床活用益气化痰、健脾化痰、理气化痰、活血化痰、温化寒痰、补肾化痰等。

在痰瘀同治的基础上，灵活侧重平肝息风法。在治疗该病时可将经颅多普勒超声（TCD）作为中医望诊的延伸，根据血流速度改变辨证。①TCD检查示血流加快者，可将其取象比类为肝阳化风上扰。风性清扬开泄，善动不居，是营血在脉道内加快流动的原动力。肝阳化风上扰者起病急，症状多表现为头晕目眩，伴有头胀头痛，常因情绪失常、生活工作压力大而加剧，治法以平肝息风为主，辅以化痰活血，多选用天麻、赭石、石决明平息肝风；若风从火化，可用夏枯草、罗布麻叶、钩藤、野菊花等清泻肝火；若肾阴亏虚无所制肝阳，可用龙骨、牡蛎、龟甲、生地黄、白芍滋阴潜阳。②TCD示血流减慢者，为痰瘀胶着，营血黏滞，气虚无力推动水谷精微营养物质，脑窍无所养则发为眩晕，眩晕多为动则即发，劳累后加剧。气为血之帅，气行则血行，以补气为先，治疗以益气化痰活血为主，辅以平息肝风。

治疗此病，应将辨病与辨证相结合，现代医学的化验检查仅可作为辨证的参考依据，不能一以贯之，还应结合主症、次症、舌脉辨证施治，辨清轻重缓急，才能取得良好的疗效。

4 组方

治疗椎-基底动脉供血不足时，拟方应以衷中参西为原则，在遵循中医理论指导下又不忘兼顾中药的现代药理学研究。笔者自拟此病基本方——眩宁方，收效良好。方药组成：仙鹤草40 g，泽泻30 g，麸炒白术20 g，葛根40 g，赤芍30 g，姜黄、川芎各20 g，红花、天麻、地龙各10 g，水蛭3 g。该方可分为3组药物。一组为仙鹤草、泽泻、麸炒白术、葛根。仙鹤草性平，大剂量使用可大补元气，兼顾息风祛痰敛火，以此治疗眩晕[12]。现代医家用仙鹤草单煎治疗眩晕，并取得很好的疗效[13]。泽泻甘寒利水渗湿，白术苦温健脾化痰，即为《伤寒论》中“泽泻汤”，除饮家之眩冒。葛根辛甘解肌，能除项强，与泽泻相伍，一升一降，恢复脾胃枢机，使清阳得升，浊阴可降。三药合用，可健脾胃，祛痰浊，复升降。一组为赤芍、姜黄、红花、川芎、天麻。赤芍滋阴凉血清肝，行血中之滞；姜黄行气活血，“可治风痹臂痛”（《本草纲目》）；红花活血化瘀通络；川芎辛温，祛风行气活血，引诸药上达头目；天麻甘润，是治疗各种头眩、头痛的要药，可“入肺而通水道，能活血而散风也”（《本草经解》）。一组为地龙、水蛭。地龙咸寒，清热息风兼通脉；水蛭味咸，专于破血，“专入血分，于气分丝毫无损……而瘀血消于无形，真良药也”（《医学衷中参西录》）。地龙、水蛭相伍破血行血，搜风剔络，取“久病入络，久病必瘀”之意。纵观全方，分别从益气化痰止眩，行气化瘀止眩，平肝息风止眩入手，调达全身气血运行，则眩晕乃止。据现代药理学研究表明，本方中的泽泻、白术、葛根、赤芍、红花、川芎、天麻、姜黄、水蛭、地龙均有抗AS、抗氧化应激、降血糖、调血脂、保护血管内皮细胞的作用[14-21]；赤芍[16]、红花[17]、川芎[18]可改善脑缺血再灌注，对脑损伤有修复作用；天麻[19]和姜黄[20]对脑神经有保护作用，改善脑水肿；水蛭、地龙有非常强大的抗血小板聚集作用，能够抑制血栓形成[21-22]。

加减用药：口苦、苔黄腻者，加茵陈、胆南星、清半夏豁痰开窍；肾阴亏虚见腰膝酸软者，加牛膝、桑寄生等；血压高，伴小便不利者，加猪苓、车前子、牛膝、益母草利尿降压；目涩、视物不清者，加菊花、蒺藜清肝明目；记忆力减退者，加茯苓、石菖蒲、远志开窍益智；耳鸣耳聋者，加石菖蒲、骨碎补利窍聪耳；心悸失眠者，加藕节、远志、郁金养心安神；便秘者，加桃仁、莱菔子、当归润肠行气通便；手指蠕动、手颤者，可加石斛、鳖甲养阴止痉。

5 验案举隅

患者，男，55岁，2021年1月5日就诊。主诉：头晕间作6个月余。 患者平素嗜食肉类，口味偏重，暴躁易怒，现神清，精神可，头晕，时有头痛、项强，稍乏力，无视物旋转及恶心呕吐，偶有心慌，纳寐可，二便调，舌胖色暗，苔白腻，舌下络脉色暗、曲张，脉弦滑。既往有高血压病、高脂血症病史，规律口服非洛地平缓释片（每次5 mg，每日1次）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（每次162.5 mg，每日1次），血压控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）左右；口服阿托伐他汀（每次20 mg，每日1次）降血脂。查颅脑MRI未见明显异常；TCD示双侧椎动脉血流减慢；颈动脉超声示颈动脉硬化、斑块形成；颈椎X线片示生理曲度变直，骨质增生，椎体退行性病变。西医诊断：椎-基底动脉供血不足、高血压病、高脂血症。中医诊断：眩晕，辨证为痰瘀互结。治法为益气化痰，平肝消瘀。方拟眩宁方。方药组成：仙鹤草40 g，泽泻40 g，麸炒白术30 g，葛根40 g，赤芍30 g，姜黄20 g，川芎20 g，水蛭3 g，地龙10 g，天麻10 g，红花10 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服，每次100～150 m L，嘱清淡规律饮食。

2021年1月12日二诊：头晕、乏力减轻，头痛已无，诉夜寐欠安，舌暗，苔白。辨证论治同前，前方川芎改为15 g，红花改为6 g，加首乌藤30 g，14剂。

2021年2月2日三诊：头晕症状明显减轻，诸症改善，舌红，苔白，脉弦。患者痰瘀已祛，改中成药养血清脑颗粒（天士力医药集团股份有限公司，国家准字Z10960082）口服，每次1袋，每日3次，用药4周巩固疗效。随访3个月，患者没有复发。

按语：患者为中老年男性，诊断为椎-基底动脉供血不足，既往有多种慢性基础性疾病史。患者久病入络，已致瘀，且平素不忌口，嗜食肉类，伤及脾胃，从舌脉象可知，痰湿已生，痰阻气滞，痰瘀互生；性格急躁，肝木疏泄太过，引动肝风，夹痰、瘀上攻脑窍可见头晕、头痛；肝木太过，母病及子，累及心火，则见心慌；气血运行不畅，可见项强；脾虚气血化生不足，可见乏力。辨证为痰瘀互结，方用眩宁方，治以益气化痰，平肝消瘀。二诊时，患者诸症减轻，头痛已去，减川芎、红花药量，以减少活血化瘀之力，夜寐欠安，加首乌藤养血安神。三诊时，患者诸症缓解，予以中成药养血平肝，巩固疗效。