温病学思想在中医儿科教学中的运用

钟 喈，董明杰

（德宏职业学院，云南 德宏 678400）

小儿肝常有余，心常有余，容易生热，并且由于肺常不足容易感受外邪。温病学是研究外感热病的经典学说，小儿易发生外感，易生热，甚至热扰心神、热闭心窍致谵语、神昏，热陷厥阴致动风抽搐，其临床特征与外感热病较为契合，因而温病学思想在儿科临床诊治中具有重要的指导意义。在儿科教学中，合理运用温病学辨治思维及诊治经验，有利于儿科教学的开展。

1 温病卫气营血理论在儿科有关疾病教学中的运用

中医认为，小儿为纯阳之体。在生理上，其生长过程表现为生机旺盛，蓬勃发展，如旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣。在病理上，其阴相对不足，阴不制阳，阳易亢动发病。著名中医儿科专家刘弼臣教授指出：“由于小儿体属纯阳，稚阴未充，受邪以后，容易化热化燥，故小儿感冒多属于风热类型。”[1]阳气为病，具有热、动、燥的特性。卫气营血理论为温病大家叶天士所创，是用于诊治外感温热病的辨证方法。以卫气营血理论辨治小儿相关热病，尤其是外感热病是较为适宜的，在某些儿科病的证治分型及证候分析等方面有优势。例如，《中医儿科学》针对儿科急症中高热之里热炽盛一证，治法为清气凉营，选方清瘟败毒饮加减[2]。里热炽 盛的病证范围较为广泛，授课时可以温病气营两燔证为例进行阐释。症见高热，面赤气粗，大汗出，烦渴，舌红，苔黄，脉洪大，为温病气分热盛；症见斑疹透露，舌质绛，脉细数，则为热在温病营（血）分。治疗时，宜用清泄气分热合凉营血、养阴血之法。清瘟败毒饮加减有清气凉营的作用，方中生石膏、黄芩、黄连、连翘、知母、淡竹叶、栀子为清气分之品，水牛角、生地黄、赤芍、玄参、牡丹皮为清营（血）散血之辈，临床可根据患者入气、入营的侧重不同灵活加减清气、凉营药物的配伍及用量。基于卫气营血理论，教学中剥茧式地为学生逐渐展开辨证内容的教学，从证型-证候-治法-方药-临床加减用药，层层递进，使整个辨治用药的思路及方法成为一个系统，更便于学生理解和运用。

2 温病斑疹学说对儿科相关疾病诊治思路及教学的影响

小儿病在时行疾病中容易出现，如麻疹、风疹、奶麻、水痘、丹痧、手足口病等传染性出疹性疾病，患儿常表现为发热、出皮疹等。另外，出血性疾病也是小儿常见病，如紫癜，患儿因血液外溢于皮肤，皮肤黏膜下易出现瘀点、瘀斑等。《中医儿科学》中流行性出疹性疾病的辨证分型多按邪气侵犯部位分类，如麻疹顺证分为邪犯肺卫（初热期）、邪炽肺脾（见形期）、肺胃阴伤（恢复期），逆证分为麻毒闭肺、麻毒攻喉、邪陷心肝[2]。笔者认 为，这些辨证分类方式贴近学生在前期学习中医诊断、中医内科等学科已基本形成的证型概念及知识结构体系，也有利于学生简单明了地理解相应疾病在各自发展阶段的临床特点，但将其运用于临床略显单薄，教学中如能将温病学有关理论及方法加以适当融合、补充，可使教学过程更为流畅、内容更加丰富。

叶天士在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中提出：“斑色红者属胃热，紫者属热极，黑者胃烂。”[3]这是从斑 疹由色若桃花般鲜红到紫赤暗滞再到色黑的外在变化过程中，认识到疾病卫气营血逐渐深入的内在进程。教授小儿斑疹相关疾病诊断知识时，老师如提前讲授“斑疹色红在气分”“紫黑已经深入营血”的温病学知识，后续则可引导学生运用相关知识灵活分析处理临床具体问题。例如，患儿出现疹色紫暗稠密，或形成斑块，舌质干绛起刺。学生可根据斑色紫暗，作出邪毒已窜入营分、血分的初步判断。斑疹稠密甚至成块，故邪重，舌绛，亦在营血，治疗上可选用生地黄、牡丹皮、赤芍、大青叶等凉营血散血之品。再如，以温病学中斑疹呈现“黑而隐隐，四旁赤色”[3]为例，引导学生应用上述知识进行分析。由于邪热内郁致局部气血不畅，故斑疹色黑而隐隐；其“四旁”可见赤色，说明全身气血尚通活，故“大用清凉透发，间有转红或可救者”[3]。此即“郁而发之”之法，利用尚通活的正气推动邪气外出，邪气祛，则斑疹局部气血运行通畅，故有由黑转红之机，则病情好转。适当引入以上温病学相关知识，可加深学生对课本知识的理解，拓宽临床思维和视野。

在教授小儿斑疹相关疾病治疗思路时，如引用叶天士“斑疹皆是邪气外露之象，发出之时，宜神情清爽，为外解里和之意”[3]，就能容易理解。斑疹是邪气已显露外出之机，给予相应药物扶助正气、祛邪外出，邪祛则病愈。结合这一温病学重要思想，启发学生临床治疗时可因势利导。例如，时行出疹性疾病初起，邪袭肺卫，以宣肺清热、发表透疹为治法，即在情理之中。若邪毒深入气、营分，但疹透不畅或未完全透出，仍需加用透疹之品。

3 温病所涉神志异常、动风等相关学说对儿科有关疾病诊治及教学的指导

明·万全《育婴家秘》言：“心主血脉，色者，血之萃；脉者，心之合也。如色见红润，脉来大数者，此心气有余之象，其儿易养。”“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所资以发生者也，儿之初生，曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。”在生理上，小儿生长发育迅速，除与先后天肾脾功能相关外，与心阳熏蒸、肝之疏泄功能也有关联；在病理上，小儿感邪后易化火，上扰心神出现烦躁惊乱、啼哭无常，甚至昏迷；热邪易引动肝风，出现惊惕、抽搐等风动证候。温病之风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥等时病可见热入心包、气营（血）两燔、热灼营阴、阳明腑实、热盛动风、虚风内动等诸多神志异常、动风抽搐病证，给儿科临床及教学提供了指导和借鉴。

由于外感风热或感受温热、暑热及湿热疫毒，热盛引动体内肝风，风火相煽，加之阴伤致筋脉失养，故患儿出现高热、抽搐、昏迷。学生在学习中容易出现一见抽搐、昏迷症状即判断为热入营血，急用凉营血、开窍醒神、息风止痉治法的认识误区，上述见症在热入卫气营血各阶段都可能出现，教学时应引导学生认识到，儿科疾病中与温病有关的热盛动风、热扰心神证候，治疗时均要祛除主要病因，即祛热（或痰热），此为止痉、醒神的重要措施。如《临证指南医案》载：“按急惊属阳热病，用凉膈以清膈间无形之热。膈上邪热逼近膻中，络闭则危殆矣，此宣通乃一定之法，然必询病因，察时候治之。”[4]急惊风证属温病气分热盛，膈上无形之邪热郁闭胸膈者，需用凉膈散。本方清热泻下并用，使上中二焦之气分火热之邪有出路，内郁之邪热能外出，则抽搐可止，神志亦可有恢复之机。温病学有较为完善的与神志异常、抽搐等热病相关的诊治经验，卫、气、营、血各阶段都可因热邪而出现内闭心包，扰乱心神，热灼筋脉，热扰肝经，热盛动风，进而出现上述系列证候，而这些证候不单只有到营、血分才会出现，故辨别邪热主要盘踞之所，应辨明卫气营血各阶段证候，此是醒神、止搐的关键。这样学生能较易领会小儿风热感冒夹惊等辨证论治情况，即发热、流涕、鼻塞、头痛、舌红苔黄、脉浮数等外感表证的证候依然存在时，说明邪仍在卫分，故施以疏风清热散邪治法，同时加用息风镇惊之品。此法从一定程度上可避免学生一见神志异常、抽搐之证，即局限于开窍醒神、凉肝息风的治法。中医儿科专家董廷瑶先生在其 1则高热急惊医案中指出：“本例的急惊昏迷掣搐，是因阳明经腑实热所致，用大承气釜底抽薪，未见显效，大便不下，此时病邪化火化燥之势转甚，故改进白虎汤加味清透泄热，增液润燥。药后腑气得通，热势顿和，神识即清，惊搐即定。”认为热邪主要停留在气分，治以清气分，辅以开窍醒神，故患儿服药后热退神清[5]。

4 从《温病条辨》看中医儿科用药

吴鞠通为温病四大家之一，是温病学的集大成者，其潜心钻研前辈《黄帝内经》 《伤寒论》等医学经典，继承发展吴又可、叶天士等温病名家的学术思想和诊治经验，并通过临床实践探索求证，正如其在自序中所言几番经历“采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验”[6]，才最终完成了《温病条辨》这部温病经典之作。该书中的银翘散、桑菊饮等至今仍被广泛运用。小儿病容易生热，临证时可考虑辨证使用温病方药，亦包括吴鞠通《温病条辨》中的方药，从创立者的建方思路选方用药，并进行临床教学，对学生有不同的启发。

在小儿常见病“乳蛾”的教学中，《中医儿科学》[2]在风热乳蛾这一证型的辨证用药方面，选用了《温病条辨》上焦篇的银翘马勃散，原方由“连翘一两，牛蒡子六钱，银花五钱，射干三钱，马勃二钱”组成，主治“湿温喉阻咽痛”[6]。《温病条辨》言：“其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也。”[6]由于温邪 外袭郁于喉，致使局部肺气宣降失调，故易出现阻滞感而吞咽不利，温邪阻碍局部气血运行，血行受阻而瘀滞，故而咽痛、红肿。故吴鞠通用“辛凉微苦法”以达“轻药开之”的目的。其中，牛蒡子、金银花、连翘、马勃辛凉发散，清上焦温邪。邪有出路，不遏气血，局部气机才得通畅，血运才得通达。连翘、射干、牛蒡子微苦，苦能泄热，可对温邪郁于局部咽喉的火热之症有直接泄热作用，但本证局部火热之势并不重，故药之微苦便可达清热泻火之目的，并不伤及正气。临证如见“不痛但阻甚者”，为风热乳蛾夹湿之候，加“滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱”治之[6]。气不行，则易导致水行受阻，从而酿生痰湿，咽喉部痰气交结，有形与无形之邪搏结，故咽阻不利症状更甚于前。滑石、芦根滑泄，通利小便而渗湿热；桔梗宣肺气，祛痰利咽。上药组方后可开达气机、开泄痰湿，进而恢复咽喉通利之性。

在小儿病毒性心肌炎辨证施治过程中，《中医儿科学》[2]对湿热侵 心证所选方为中焦宣痹汤，亦来自《温病条辨》，原方由“防己五钱，杏仁五钱，滑石五钱，连翘三钱，山栀三钱，薏苡五钱，半夏（醋炒）三钱，晚蚕砂三钱，赤小豆皮三钱”组成，用于治疗“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄”之证候[6]。该方原本用于治疗湿热郁滞经络所致热痹，在《中医儿科学》中被用于治疗湿热闭阻心脉而出现的以胸闷、心悸、气短等为主症的病毒性心肌炎。湿热闭阻心脉，心胸部气血运行不畅，故见胸闷；气血闭阻致使心失所养，故见心悸。故治疗湿热侵心型病毒性心肌炎的关键在于祛除闭阻心脉之湿热邪气，以恢复血脉之畅达。吴鞠通立方思路为“防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泄湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊道中清气”[6]。方中，苦杏仁、连翘宣肺开上，半夏、蚕砂燥湿化痰以畅达中焦，防己、赤小豆、滑石、栀子、薏苡仁渗利小便，从下焦祛湿除热，故该方能从三焦分利湿热之邪，解除心脉闭阻之因；再者本方以清气分湿热之连翘配伍清血分湿热之赤小豆皮，使气血两清，保证脉内气血运行通畅；以清热中湿邪的滑石配伍泄湿中热邪的栀子，湿热并除，且可防止变证。《温病条辨》言：“寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。”[6]湿热侵心型病毒性心肌炎患儿可能出现寒热起伏、全身酸痛等卫表湿困兼症，中焦宣痹汤立方之初即为湿温之热痹而设，可解经络之湿热，除身痛之不适。患儿亦可出现恶心呕吐、腹痛腹泻之湿困中焦脾胃的兼症，中焦湿热循经内侵心脉，出现心胸不适之证候，故治疗需兼顾祛脾胃湿热。吴鞠通认为中焦宣痹汤特点为“苦辛通法”，方中苦杏仁、半夏、蚕砂味辛，连翘、栀子味苦，辛开苦降之品可使气机通畅，湿热得解。防己、滑石、栀子、薏苡仁、赤小豆皮又可通利小便，渗泄湿热，则中焦可安。吴鞠通在立法处方上重视依据药物性味用药，如苦辛温法、辛凉淡法等，每一方都附其性味、用法。药物性味不同则升降、寒热、补泻之势不同，配伍组方后其功用发生互助、牵制等错杂变化，尤其值得借鉴、探究。