国家临床重点专科医疗质量管理中PDCA应用与思考

■ 刘懿婕 王 硕

国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见中指出：力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理[1]。医疗质量是医疗科室生存和发展的基础和核心[2]。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心（以下简称“天坛神外”）以高质量发展为契机，以为患者提供高效、优质的医疗服务为宗旨，在深化医疗改革的同时转变管理方式，持续改进医疗质量，提升医疗服务品质。

1 天坛神外医疗质量管理工作架构

天坛神外是国家卫生健康委临床重点专科，科室在常态化新冠肺炎疫情防控时期，既要抓好疫情防控工作，又要提高医疗质量。只有服务的质量与技术同步提升才能实现这个目标，并赢得患者长久的信赖。科室现有脑血管病、颅脑创伤、脊髓脊柱、颅底肿瘤、功能神经外科、儿童神经外科、颅内肿瘤、神经内镜、颅内外沟通肿瘤、周围神经外科、意识障碍等17个亚专科病区。针对科室体量大、医疗质量涉及的工作分类较多较细等特点，在科室医疗质量管理过程中运用PDCA（计划、执行、检查、处理）循环管理模式，提高了管理效率、达到推进医疗质量持续改进的管理目标。

天坛神外大科成立医疗质量控制委员会，由大科主任、副主任和科护士长担任委员会主任、副主任，下分17个亚专科病区质控小组，由病区主任、副主任、护士长担任大科医疗质量控制委员会成员同时兼任亚专科病区质控小组的组长和副组长。病区根据实际工作情况和质控工作分工选派骨干医护作为质控小组成员，负责科室医疗质量管理各项工作，根据质控工作分类，质控小组成员工作各有侧重，各司其职，协同管理。

2 天坛神外持续改进医疗质量管理实践

科室日常医疗质量管理工作按工作分类应用PDCA循环管理。科室质控框架下的质量管理监管层面形成大环，同时不同质量管理工作分类的执行与落实形成一个个管理小环。PDCA管理大环套小环，形成管理网络，环环相扣。

2.1 医疗质量管理监管层面PDCA循环管理流程(大环)

医疗质量管理监管层面PDCA循环管理具体流程：P（计划）。根据监测科室日常医疗工作相关指标发现存在的问题并召开质量控制专题会议进行现状、问题和原因分析，针对存在的主要问题提出进一步工作计划和预计能达到的工作目标。D（执行）。充分发挥医疗质量控制委员会和质量控制小组作用，有针对性地对医护人员进行培训、建立或完善相关制度、规范和奖惩规则。日常医疗质量管理工作中抓工作过程管理和细节落实，针对不同分类的医疗质量控制工作发现的问题实施可行性解决措施。C（检查）。以第一阶段制定的工作计划和目标为依据，比较日常医疗质量控制管理工作中的重点监控指标差异情况，评价相应的质量控制措施是否有效以及是否达到了预期工作目标值。A（处理）。针对本轮工作进行总结。该阶段主要包括两个方面：①分析医疗质量控制工作取得的成果，积累优秀管理工作经验继续发扬；②吸取工作教训，记录日常医疗质量控制管理工作中仍存在的问题，待下一轮PDCA循环改进解决。医疗质量的提高是一个持续、循序渐进的过程，通过PDCA循环管理模式不断运作，达到持续改进医疗质量的目的。

天坛神外医疗质量控制委员会监管层面的PDCA循环管理大环流程，通过发现主要问题，针对性计划并改进，监督改进效果，引导医疗质量控制工作科学化管理，促进医疗质量良性循环、持续改进。医疗质量控制涉及的工作方方面面，科室按照不同的质控工作分类，由不同的PDCA循环“小环”来管理。

2.2 医疗质量管理执行层面PDCA循环管理流程(小环)

天坛神外医疗质量管理监管层面的大环和医疗质量管理工作执行与落实方面的小环，协同作用。对于外科科室而言，医疗质量的核心是手术质量。手术质量是围手术期安全的保证，更直接影响科室医疗水平的高低，非计划二次手术率则是衡量手术质量的重要指标[3]。非计划二次手术不仅仅影响手术质量，还会增加医疗成本，给患者带来身心痛苦和经济负担。非计划二次手术率的降低是科室提质增效的重要考核指标之一，同时能减少潜在医疗纠纷和投诉，所以对非计划二次手术率的监管是天坛神外日常医疗工作的重点。

以科室对非计划二次手术的监管为例介绍科室在不同医疗质量控制工作分类中应用PDCA循环的管理方法。科室对非计划二次手术监管工作，需要多角度、多环节和多层次的质控，以此应用PDCA管理循环流程。

P（计划）。非计划二次手术是医疗纠纷和隐患的高危诱发因素，是体现手术质量重要的负性指标。科室每月监测非计划二次手术详细情况，认真并深入分析非计划二次手术发生的各方面原因，开展完善相关制度、讨论并吸取经验教训、加强相关培训和技术提升等方面的整改工作，达到降低非计划二次手术率的工作目标。

通过科室深入分析，非计划二次手术原因主要有3方面。①与患者相关因素：如患者年龄、所患基础疾病情况、体质强弱和既往用药情况等。②与手术难度相关因素：神经外科专业有疑难病例和复杂病例较多、手术复杂程度和精细程度高，风险较大的特点。专科的这些特点决定了非计划二次手术不可能完全避免，只能尽量减少。③围手术期操作相关因素：术前风险与病情评估不充分，有的患者缺乏对术后出现严重并发症的讨论，有的患者术前血糖、血压水平未控制理想状态等；术中观察不够仔细、止血不够彻底或者操作不够轻柔，对其他组织有损伤或者牵拉等；术后管理不到位：术后对病人监测不及时或者患者病历中的术后观察记录过于简单，没有充分体现患者病情的发展趋势等。上述因素均为非计划二次手术发生的常见原因。

D（执行）。科室医疗质量控制委员会根据分析出的非计划二次手术原因，加强过程管理，制定各项改进措施并督促落实。①科室医疗质量控制委员会持续监测非计划二次手术相关数据，每月从手术室信息系统调取二次手术记录单，由科室医疗质量控制委员会主任亲自筛选，去除掉程序性、计划性的二次手术信息，如肿瘤多发或者巨大不能一次切除的手术，肿瘤合并其他如脑积水、动脉瘤等需要分次处理的手术或肿瘤血供丰富需要介入栓塞后再进行手术切除的情况等，确保非计划二次手术的数据准确、有效。②根据筛选出的非计划二次手术信息，通知所在亚专科病房，由病房进行首次讨论开展原因分析和经验教训总结，由术者、助手和主管医生做汇报，并向科室医疗质控委员会提交书面汇报材料，包括患者基本信息、手术基本信息、手术过程、二次手术原因和应当吸取的教训或总结的经验等。③由大科统筹安排非计划二次手术再次讨论的时间。科室每周三召开医疗质控例会，根据实际情况安排非计划二次手术讨论，会议由科室质控委员会成员（含亚专科病区主任）和相关术者、助手和主管医生参加。会上再次对非计划二次手术进行讨论，由科室质控专家对病例进行深入分析和探讨，并形成讨论纪要备查，总结经验教训，视病例发生非计划二次手术的原因及时将讨论结果反馈给亚科并监测后续整改效果。④经过亚科、大科两个层面讨论后的病例，经科室医疗质量控制委员会讨论，对有必要全科专题讨论的病例予以记录并统一安排，纳入科室医疗质量和医疗安全培训内容，提高科室年轻医师手术经验和医疗质量安全意识，避免类似问题重复发生。对于非计划再手术的经验教育，对医护人员特别是年轻医师与医学生了解手术并发症、提高围术期管理具有重要价值[3]。⑤加强科室手术医师资质准入再授权管理制度的完善和落实，及时配合医院申请调整科室手术分级目录。除了考虑医师的职称、手术操作能力与数量和围手术期处理能力等，也要将非计划二次手术术者信息进行记录，作为手术医师资质准入再授权的动态管理依据，精细化评价医师技术水平。⑥加强围手术期管理，针对手术关键质控点进行重点监测，把握好围手术期“术前、术中、术后”各个环节管理是提高手术质量降低非计划二次手术率的重要且有效的措施。术前要注重患者术前评估细节的精确程度，细致全面地针对术前风险评估制定防范措施，提前预判可能出现的术后并发症并制定好应对措施。对于极复杂且风险非常高的病例，亚科讨论后提交大科共同会诊讨论。针对患者的既往病史进行细致分析，对可能影响手术效果的各项指标控制在最佳范围内，尽量避免对手术的干扰。加强手术安全核查，同时要注意与患者和家属的沟通细致到位，使患者和家属充分认识到手术的风险。术中密切观察，严格规范操作技术，严密观察患者病情及生命体征变化。加强止血，手术操作中尽量轻柔，避免牵拉和损伤其他组织。术后同样要密切观察患者病情变化和进展，及时复查头部CT，合理使用抗生素，依靠新技术或者使用辅助设备最大限度预防术后感染和术后并发症；加强术后个性化护理和康复指导；节假日等人力资源薄弱期间严格要求值班大夫密切关注病人病情，如有处理不了的病情变化及时告知上级医生、值班二线和病房主任，如需急诊手术应充分评估二次手术的必要性与风险，并及时告知患者家属做好解释和沟通工作，减少非计划二次手术对患者的影响，预防医疗纠纷与投诉的发生。⑦提高病历文书书写质量。对于术前各种评估和讨论、术中各项核对和操作、围手术期患者的生命体征、病情进展和变化等均要详细地记录在病历文书中。

C（检查）。由科室医疗质量控制委员会以工作计划和目标为依据，定期检查和随机抽查亚科各项管理措施执行情况，检查各种工作记录，评估执行效果。监测科室非计划二次手术率，评价相应的质量控制措施是否有效。

A（处理）。总结经验教训，将有效的管理措施固定为日常工作制度和流程，继续监测措施实施效果，不断完善、修改。涉及科室奖惩细则的情况要加以落实，对于未能解决的问题进一步分析原因和新发现的问题一起转入PDCA下一个循环进行处理。

非计划二次手术的风险和并发症发生率通常高于首次手术，增加了患者身体、心理、经济上的负担[4]。所以，科室利用PDCA循环管理方法，多层次、多角度、多环节地进行非计划二次手术全面质控。近5年来，科室非计划二次手术率逐年降低，从2017年0．7%降低至2021年的0．3%，这与运用PDCA循环进行科学管理密不可分。

3 小结

通过积极运用PDCA循环管理工具，从质量监管层面的大环到质量改进执行方面的小环协同作用。在不同的医疗质量管理工作分类：非计划二次手术管理、合理用药管理、临床路径管理等方面均利用PDCA循环管理方法，细化环节质量和过程质量控制。科室医疗质量方面的相关重要指标：门急诊量和手术量呈上升趋势，2019年229 690人次，2021年249 014人次，增长率为8．41%；2019年手术17 679台，2021年21 319台，增长20%。四级手术占比逐年提升，2021年较2019年提高了5．8%，达到63．9%。非计划二次手术率及手术死亡率连年保持在较低水平，2021年分别仅为0．3%、0．13%。这些指标的变化说明科室在工作数量和难度同时提升的情况下，科室医疗质量不断提高。

医疗质量改进通常是一个循序渐进、持续整改的过程[5]。运用PDCA循环管理工具使医疗质量管理更加科学化、具体化、精细化，促进了质控管理水平、医疗服务品质和技术实力不断提升，符合科室高质量发展的要求。