伴盂骨缺损的复发性肩关节脱位的手术治疗进展

刘涛，张明涛，杨智涛，张柏荣，韵向东，2*

(1.兰州大学第二医院骨科，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省骨关节疾病研究重点实验室，甘肃 兰州 730030)

肩关节是人体活动度最大的关节，关节盂小而浅，其面积仅占肱骨头面积的30%，同时关节囊韧带松弛薄弱使得肩关节缺乏稳定性，因此肩关节是全身最容易脱位的关节。据统计[1]，肩关节脱位在人群中的总体发生率达1.7%，占全身脱位的50%，其中前侧脱位高达90%。由于无法较好的恢复其动力性及骨性约束，使得发生再脱位率达20%～40%[2]。长期反复脱位易导致盂唇关节囊复合体损伤(Bankart损伤)，甚至关节盂骨缺损，肩关节在轻微的外力下或日常生活中即可发生脱位，称之为复发性肩关节脱位。复发性肩关节脱位的手术治疗是运动医学领域的一个难题，主要是由于长期反复脱位往往伴有不同程度的关节盂骨缺损，所以如何更好地修复损伤的关节盂成为了目前研究的热点与难点。近些年来，随着关节镜技术和手术技术的迅速发展，伴关节盂骨缺损的复发性肩关节脱位关节镜下手术治疗已经成为目前的主流治疗方式，并取得了较为满意的治疗效果[3]。目前国内外学者根据关节盂缺损程度将手术方式分为以Bankart手术为代表的Non-Latarjet术和以Latarjet为代表的骨性手术两大类，但是临床上对伴关节盂骨缺损复发性肩关节脱位的治疗方案尚无统一标准。本文通过查阅大量文献，从复发性肩关节前脱位的机制、软组织手术与骨性手术的适应证、临床效果及优缺点等方面进行分析总结，以期为临床提供指导。

1 文献检索策略

主要检索数据库：PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、维普和万方数据库。中文检索词：“复发性肩关节脱位”、“肩关节不稳”、“盂骨缺损”、“关节镜手术”。英文检索词：“recurrent shoulder dislocation”、“shoulder instability”、“glenoid defect”、“arthroscopic surgery”。

2 复发性肩关节前脱位病理机制

复发性肩关节前脱位是骨性结构异常、软组织损伤及周围肌肉功能不全等多种致病因素综合作用而导致的肩关节疾病。正常肩关节的稳定性主要依靠动力性结构和静态结构两者共同维持。动力性结构包括肩袖肌群、三角肌和肱二头肌；静态结构包括盂唇、关节囊、软组织及盂肱韧带[4]。其中盂唇是最重要的静态稳定结构之一，它加宽、加深关节盂，可以起到缓冲、扩大包容、增加稳定性的作用。前下盂唇、关节囊及周围软组织合称盂唇关节囊韧带复合体，对于防止肩关节过度外旋、维持肩关节稳定性具有重要作用。

有研究表明[5]，复发性肩关节脱位易导致前下盂唇损伤(Bankart损伤)，同时还会造成盂肱下韧带在附着点处分离、前方关节囊松弛或破裂。此外肱骨头与前下方关节盂反复撞击易导致关节盂骨缺损(骨性Bankart损伤)。Piasecki等[6]研究发现当关节盂骨缺损量大于前缘的25%～30%时，关节盂的正常梨形关节面变为倒置梨形，盂肱关节运动发生变化，易导致脱位复发。一部分患者肩关节脱位时肩胛盂前下方与肱骨头后上方相撞击，导致肱骨头后侧部分压缩性骨折，称之为Hill-Sachs损伤，这些患者往往合并有骨性盂唇缺损[7]。由此可见，Bankart损伤及Hill-Sachs损伤是复发性肩关节脱位的病理改变。保守治疗尽管通过复位操作可恢复肱骨头和肩胛盂的对合状态，但肩关节脱位所造成的骨缺损并没有得到修复。当再次发生肩关节脱位时，盂骨缺损进一步加重，极大影响肩关节的稳定性。如何更好地手术修复脱位造成的结构性损伤成为了众多学者研究的热点。

3 软组织修复手术

软组织修复手术是最早应用于复发性肩关节脱位的术式，也是一种解剖性修复方式。Bankart修复术是软组织手术的代表，随后又出现了关节镜下Remplissage术及关节镜下肩胛下肌强化缝合术等[8-9]。

3.1 Bankart修复术 Bankart修复术是最早用于治疗复发性肩关节脱位的术式，其手术原理是利用可吸收螺钉或带线锚钉等重建盂唇关节囊韧带复合体，防止肱骨头从前下再次脱出，从而恢复肩关节的稳定性。由于肱骨头反复撞击关节盂，盂骨缺损常与复发性肩关节脱位相伴行。众多学者[10-11]研究表明对于关节盂缺损<20%～25%的人群，Bankart修补术能取得满意的效果。但是另外有学者对关节盂缺损临界值提出了不同意见，他们研究表明关节盂骨缺损阈值低于<20%～25%，在高水平运动员中当骨缺损超过13.5%时Bankart修复术的治疗效果明显下降[12]。随着对肩关节生物力学的不断研究，运用Bankart修补术治疗关节盂缺损的临界值逐步降低。

Bankart修复术作为一种肩关节解剖性重建术式，通过修复肩关节前侧软组织尽可能恢复盂肱关节的原始解剖结构，手术操作简单易行，便于年轻医师学习掌握。但是对于关节盂缺损较大的患者，该术式术后复发率较高[13]。一项纳入182例中青年患者的长期随访研究发现，Bankart修复术术后复发率超过一半，对于这些患者推荐采用骨性手术[14]，单纯的Bankart修复术常导致手术失败，后期需要翻修。Bankart修复过程中只能单纯地对前下关节囊进行单排点式修补，此修复方式多为单线接触，当肱骨头撞击力量较大时易导致锚钉及关节囊的撕脱，达不到预期治疗效果。

笔者认为，客观评估患者盂骨缺损的程度是治疗复发性肩关节脱位的关键，过去所定义的Bankart修复术的骨缺损临界值并非一成不变，术者应综合分析患者骨缺损、运动需求及复发风险，制定合理的治疗方案。

3.2 Remplissage术 关节镜下Remplissage术是Wolf等[8]于2004年首次报道用于治疗Hill-Sachs损伤，是指将冈下肌及后方关节囊止点缝合填充至肱骨头缺损处，结果发现术后疗效较为满意。很多研究[15-16]证实当肱骨头软骨缺损>20%时行软组织填充(Remplissage手术)可取得良好的治疗效果，该术式尤其适用于Hill-Sachs损伤，临床上Hill-Sachs损伤患者通常伴有Bankart损伤，因此Remplissage术同时行Bankart修复术是必要的。邢基斯等[17]运用关节镜下Bankart修复术联合Remplissage填塞术治疗复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs缺损的患者，术后所有患者均获得随访且术后疗效满意，除1例患者外，其余患者均未出现感染、关节腔积血及再脱位等临床并发症。

总体而言，Remplissage术手术过程时间短、操作相对简单、耗材成本低，并且关节镜下手术还具备创口小、术后恢复快等优势，但是冈下肌的移位使患者外旋功能减弱，因此术前对患者肩关节进行影像学的全面分析尤为重要。

3.3 肩胛下肌强化缝合术 肩胛下肌是肩关节稳定性结构的重要组成部分，复发性肩关节脱位的患者通常伴有肩胛下肌腱的松弛。肩胛下肌强化缝合术即前下关节囊修复后，将肩胛下肌腱的上1/3固定于前下盂唇，显著加强前侧稳定结构。Boileau等[18]研究发现在前下关节囊盂唇复合体损伤情况下，肩关节外展和外旋运动导致肩胛下肌腱向上移位，发生肩关节前脱位。由此可见，将肩胛下肌紧缩固定对于防止肩关节脱位显得格外重要。肩胛下肌强化缝合术治疗复发性肩关节脱位的机制为：(1)将肩胛下肌上1/3紧缩固定至关节盂前侧，加强了前方稳定结构，从而对肱骨头起到阻挡作用；(2)吊带的作用，有研究报道[19]Latarjet术后联合腱的吊带作用在肩关节前外侧提供的稳定性高达76%，由此可见吊带作用是主要的稳定机制。肩胛下肌强化缝合术术后肩胛下肌及联合腱产生的吊带作用正是引用了Latarjet术的这一优点。

笔者认为，对于伴有关节盂缺损<25%的复发性肩关节脱位的中青年患者，肩胛下肌强化缝合术可以达到预期疗效，但是临床上对于肩胛下肌强化缝合术长期随访研究较少，还需进一步研究证实其长期效果。

4 骨性手术

4.1 Bristow-Latarjet术 Bristow-Latarjet术是治疗复发性肩关节脱位骨性手术的代表，分为Bristow术和Latarjet术，因二者机制相似，统称为Bristow-Latarjet术。共同原理是截下部分喙突，将带着联合腱的部分喙突穿过前侧肩胛下肌下1/3缝合至前下关节盂上，又称为喙突转移术。Bristow-Latarjet手术治疗肩关节复发性脱位的机制为：(1)固定在关节盂前下缘的联合腱可起到动力性阻挡作用，使患者做脱位动作时产生对抗力，即吊带(Sling)作用；(2)移植后的喙突骨块具有骨性机械阻挡作用；(3)重建前侧关节囊的止点从而起到稳定作用[20]。Vagstad等[21]对尸体行肩关节生物力学测试，发现与Bankart修复术相比，起吊带作用的肌腱移植术维持了更好的肩关节稳定性。此外，另有学者发现当肩关节不稳伴有轻微的关节盂缺损时，吊带作用的存在不需要骨块阻挡效应来恢复肩关节的稳定性[22]，这也说明吊带作用是Latarjet手术的主要稳定机制。

对于伴有肩关节盂骨缺损>25%的复发性肩关节脱位中青年患者，Bristow-Latarjet术较为适用，因为软组织修复术后复发率高，无法满足患者的运动需求，而Bristow-Latarjet术后肩关节稳定性更高。Agarwalla等[23]的一项系统评价分析了89例接受Bristow-Latarjet术的患者，98%的患者术后3个月恢复工作，另有学者[24]对360例患者进行回顾性对比研究，发现随着随访时间的延长，Bankart修复术的肩关节功能逐渐下降，而Bristow-Latarjet术保持相对稳定，两种术式术后功能结局差异明显。目前国内外学者对于Bristow术和Latarjet术的优劣仍存在争议，Garcia等[25]纳入了63项临床研究的系统评价显示，两种术式治疗复发性肩关节脱位都有较好的治疗效果，而Bristow术式在术后功能评分、术后肩关节稳定性等数据上具有一定的优势，其他临床结果没有明显差异。但是长期随访研究表明，Bristow-Latarjet术存在较多并发症，包括骨块移位吸收、螺钉松动外露、骨关节炎等，需要再次翻修治疗[26-27]。

综上所述，对于治疗盂骨缺损>25%的复发性肩关节脱位，Bristow-Latarjet术稳定性更高，术后疗效更佳，但是术后存在较多并发症，因此需要严格把控手术适应证，以达到最佳治疗效果。

4.2 骨移植术 关节镜下骨移植术近年来日趋成熟，移植的骨块能较好地加宽和加深关节盂，从而阻挡肱骨头从关节盂脱出，恢复肩关节稳定性。目前临床上用于移植的游离骨有自体骨和异体骨，其中自体骨块有髂骨、肩胛冈和锁骨远端，异体骨块包括胫骨近端和远端、股骨头和股骨远端等[28]。自体髂骨移植术是骨移植术中应用最多的技术，Moroder等[29]对60例患者随机行Latarjet术和自体髂骨移植术，随访1年后发现两组患者临床评分无明显差异，这说明自体髂骨移植术可以达到Latarjet术的治疗效果。异体胫骨远端移植、肩胛冈骨块移植等骨移植术也逐步应用于临床，当Latarjet手术失败后应用骨移植术进行二次翻修，也能改善患者肩关节功能，提高患者生活质量[30]。

笔者认为，对于Latarjet术后失败的患者，如果二次翻修，骨移植术是一个好的选择。有学者[31]对骨移植术进行随访研究，针对Latarjet术后失败存在的骨缺损和骨吸收，骨移植术可作为Latarjet术的替代手术以及失败后的翻修。但是骨移植术也存在一定的局限性，它加宽、加深关节盂仅仅起到了骨性阻挡作用，缺乏Latarjet术特有的肩胛下肌和联合腱悬吊作用，而悬吊作用在肩关节外展、外旋运动中段提供51%～62%的稳定作用，在极度肩外展、外旋活动时提供了76%～77%的稳定作用，是Latarjet手术的主要稳定机制[19]。此外，国际上哪种游离骨移植术后疗效更佳、并发症较少也尚无定论，还需更多的随访研究。

5 总结与展望

随着关节镜技术的不断发展，复发性肩关节脱位的治疗取得了令人满意的结果。首先，相比开放手术，关节镜手术创伤小、患者术后恢复时间短；其次，手术视野更清晰，手术安全性更高。但是关节镜技术也存在操作难度较大、学习曲线较长等不足，这对于年轻医师而言是一个挑战。目前临床上对于复发性肩关节脱位没有统一的治疗标准，治疗方案的选择仍然存在争议。近年来，众多学者对于Bankart修复术、Bristow-Latarjet术及骨移植术进行不断改良并取得了显著的进步，相信随着对复发性肩关节脱位理论及生物力学研究的不断深入，手术的治疗效果将会不断提高，能够给患者带来更加精准的个体化治疗。