内侧撑开技术辅助跗骨窦切口治疗跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折的临床疗效分析

侯建伟，王晓东，刘朋，王岩松，王勤，冯俊

(南通大学附属南通第三医院骨科，江苏 南通 226001)

跟骨骨折是临床最常见的后足骨折，约占足部骨折的75%，全身骨折的2%[1]，治疗不当往往导致慢性踝关节疼痛和不稳定[2]，甚至致残。以往跟骨骨折治疗多采用外侧扩大“L”形切口，尽管术中采用了非接触技术等软组织保护措施，由于需要广泛的软组织剥离，损伤较大，容易造成术后切口皮肤坏死、感染、内固定材料及骨外露，甚至引发跟骨骨髓炎等并发症，不利于术后早期功能锻炼。而且该切口有时无法有效复位跟骨内侧壁，故术后仍残留足跟内翻畸形、跟骨高度丢失的可能。近年来，随着跟骨骨折治疗理念的更新，微创技术逐步应用于足踝外科领域。2018年1月至2021年4月南通大学附属南通第三医院采用内侧撑开技术辅助跗骨窦切口治疗跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者20例，术后踝关节功能恢复快，并发症少，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)术前行X线(跟骨侧轴位)及CT检查确诊为跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折且为新鲜闭合性骨折；(2)无内植物相对或绝对禁忌证者，既往无足跟部手术史；(3)受伤至手术时间≤1周者；(4)经医院伦理委员会审批通过。排除标准：(1)合并同侧下肢多发骨折、开放性骨折、病理性骨折等的患者；(2)有下肢血管、神经损伤患者；(3)有明确手术禁忌证而不能耐受手术患者；(4)不配合治疗、难以进行随访者。

共纳入20例患者，男13例，女7例，年龄23～70岁，平均(44.5±0.5)岁。致伤原因：高空坠落伤13例，交通事故伤7例，均为闭合性骨折。入院后均行跟骨轴、侧位X线片及三维CT检查，以明确跟骨骨折分型、跟骨形态以及关节面的塌陷情况[3]。根据冠状位CT扫描图像进行跟骨骨折Sanders分型[4]，Ⅱ型9例，ⅢAB型10例，ⅢAC型1例。

1.2 手术方法 采用全麻麻醉。麻醉效果满意后，取健侧卧位，患肢大腿中上段捆绑气囊止血带。自外踝尖向第4跖骨基底方向，略平行于足底作3～5 cm的切口，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱及腱鞘，切开腓骨肌支持带，锐性分离跟腓韧带，充分显露跟骨前外侧壁、跗骨窦及关节面，清理距下关节内游离组织及碎骨块。于跟骨结节部和距骨颈部中点分别打入1根3.0 mm的撑开器骨针，2枚骨针呈外”八”字分布，矢状面与跟骨结节部长轴平行，内侧放置撑开器反复牵引跟骨，解锁骨折块并恢复跟骨体长度、内翻畸形，透视见跟骨的长度恢复满意后，骨膜下剥离跟骨外侧壁，翻开外侧壁后直视下撬拨复位压缩的后关节面，复位满意后，从跟骨结节置入克氏针临时固定。侧位、轴位X线透视，证实跟骨Böhler角和Gissane角恢复满意及跟骨长度、高度、宽度和内、外翻畸形得到纠正后，跟骨外侧面放置结合型跟骨微创接骨板，数枚锁定螺钉固定。拆除撑开器，再次透视证实关节面恢复及内固定位置满意后，冲洗伤口，后关节面下植入同种异体骨和头孢呋辛的混合物，切口采用Allgower-Donati技术缝合，并放置负压球引流，切口周围予左布比卡因行局部阻滞麻醉，减轻术后疼痛，提高患者舒适感。

1.3 术后处理及疗效评价 术后患肢保持30°抬高，隔日换药，根据引流液情况择日拔除引流管，常规使用抗生素至术后72 h。根据术中情况，术后采取个体化踝关节不负重功能锻炼，术后第2天即开始患肢足趾及踝关节的主被动锻炼，术后第2周可适当患肢不负重扶拐下床活动，术后8～12周根据骨折愈合情况开始扶拐逐步负重行走，术后6～9个月内禁止重体力劳动。末次随访采用美国足踝学会踝与后足功能评分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)进行患足功能评价，AOFAS评分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

2 结 果

患者均获随访，随访时间7～25个月，平均(11.9±0.8)个月。所有患足切口均一期愈合，术后无切口皮肤坏死、感染，无复位丢失，无腓肠神经受损，无腓骨肌腱炎等不良反应及并发症。X线片复查显示愈合良好，骨折愈合时间3～6个月，平均(3.2±0.9)个月。跟骨侧轴位X线片判断骨折及内固定材料位置情况，患者的Böhler角平均恢复到(33.4±5.0)°，Gissane角平均恢复到(135.0±7.0)°。AOFAS评分，优15例，良3例，可1例，差1例，优良率为90%。

典型病例为一40岁男性患者，因“高处坠落致右足跟部肿痛2 h”入院，诊断右跟骨骨折。入院前行右跟骨侧轴位X线片、右踝关节CT以及患肢制动。完善检查后行右跟骨骨折切开复位内固定术，术后予预防感染、镇痛等治疗。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 入院前跟骨侧轴位X线片示右跟骨骨折Sanders Ⅱ型

图2 入院前CT示右跟骨骨折Sanders Ⅱ型

图3 术中跗骨窦切口及撑开器放置位置外观照片

图4 术后3个月X线片示内固定位置及跟骨关节面恢复满意

3 讨 论

跟骨骨折是骨科常见疾病，多见于高能量损伤，尤以车祸伤及高空坠落伤最为常见，青壮年居多[5]。大多数跟骨骨折为跟骨后关节面塌陷向外侧移位，部分常被压入中央三角，复位后易造成跟骨后关节面下方骨质缺损，使跟骨高度短缩、宽度增加，造成距下关节面不平整、足弓塌陷，导致创伤性关节炎、创伤性扁平足等并发症，影响足的整体外形、生物力学稳定和足的正常行走功能。一般来说，跟骨骨折后的严重症状将持续3～5年[2]，是致残率很高的骨折之一[6]。因此，跟骨骨折手术治疗关键是跟骨高度、长度、宽度和力线的恢复，同时解剖复位跟骨距下关节面，坚强固定，最大程度地恢复功能[7]。

目前对于移位的跟骨骨折若无明显手术禁忌，均主张行手术治疗[8]，以便尽可能解剖复位距下关节面平整，使患者跟骨的长度、高度、宽度以及力线得到恢复，降低并发症的发生。跟骨骨折切开手术入路有多种，包括外侧扩大“L”形切口入路、内侧入路、内外侧联合入路、外侧“八”字入路及跗骨窦入路。其中外侧扩大“L”形切口入路是治疗跟骨骨折的经典入路[9]。外侧扩大“L”形切口入路可完全显露跟骨体部、距下关节面、跟骰关节，便于骨折及关节面复位、植骨及钢板固定，适合各类型跟骨骨折，但由于术中需要大范围地剥离、松解跟骨外侧皮肤软组织，极易破坏软组织血运，导致术后存有较高的切口皮肤坏死和感染风险，而且跟骨骨折后外形不易充分纠正，外侧壁向外膨隆，导致腓骨长短肌肌腱腱鞘炎，产生顽固性疼痛[10]。研究显示，跟骨外侧“L”形切口的伤口并发症和感染率为20%～37%[11]，其中手术切口的软组织并发症是临床医生亟待解决的难题[12-14]。

近年来，随着微创技术和快速康复理念的发展，以及手术器械与影像技术的进步，经皮撬拨固定、关节镜辅助下复位、经跗骨窦切口复位等微创技术越来越受到骨科医师关注，微创技术中，跗骨窦切口应用最普遍，并逐渐被视为传统入路的替代方式[15]。Xia等[16]59例跟骨骨折患者采用跗骨窦入路者均未发生切口并发症，而采用外侧扩大“L”形切口入路的患者16.3%出现切口并发症，包括切口裂开6例，切口皮缘坏死2例，继发切口感染2例。研究认为跗骨窦入路比外侧扩大“L”形切口入路更安全，且有满意的术后结果。Yao等[17]的一项荟萃分析研究结果认为，跗骨窦切口入路不仅能降低手术切口并发症发生率，而且也能实现与外侧“L”形切口入路相似的术后功能结果。有研究表明[18-21]，跗骨窦切口入路不仅可充分显露距下关节面，便于解剖结构恢复，且术后功能康复快，并发症发生率也较低。该入路的优点：(1)保留了腓肠神经与小隐静脉，无损伤肌腱及神经血管[22]；(2)由于手术视野显露充分，可有效保护肌腱及神经，避免了腓骨肌腱激惹和腓肠神经损伤，降低了软组织并发症[23-24]；(3)无需等待软组织肿胀消退再手术，缩短了住院时间，节约了医疗资源[22]；(4)术后愈合良好，并发症较少[16]。戴锋等[25]研究认为跗骨窦小切口撬拔复位克氏针内固定术，具有手术创伤小、操作简单、距下后关节面暴露充分、切口并发症少等优点，但术中需轻柔操作，避免损伤腓肠神经和肌腱。Zhang等[26]通过对跗骨窦切口及传统“L”形切口的meta分析，得出跗骨窦切口与传统手术之间AOFAS评分、复位质量无明显差异，但跗骨窦切口具有疼痛视觉模拟评分低，切口小、并发症发生率低等优点。周霖等[27]研究认为经跗骨窦切口入路联合跟骨结合型微创解剖板治疗复杂Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折，不仅可避免传统术式造成的相关并发症，而且可有效恢复跟骨解剖学形态，有利于足踝功能的恢复。

本研究采用内侧撑开技术辅助跗骨窦入路治疗20例跟骨骨折患者，均为Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折，优良率达90%，无切口皮肤坏死、感染及腓骨肌腱炎等并发症发生，取得满意疗效。但是，跗骨窦切口入路在临床应用中的局限性也不容忽视，该切口对于距下后关节面的暴露有限，因此，需要有一定手术经验的高年资医生才能更好地应用并发挥其优势口[28]。这决定了经跗骨窦切口入路的手术技术学习曲线较长，手术指征方面亦存在限制。因此，对于跟骨骨折手术入路的选择，目前仍存在争议性[29]。

以往跗骨窦入路为纠正力线，术中通过跟骨结节处置入1枚斯氏针，进行人工牵引、撬拨、挤压，由于跟骨内侧结构不能直接显露，此系列操作要求术者对跟骨解剖结构有足够的了解、充分的术前计划、以及相当的跟骨复位手术经验，所以对术者要求较高。此外，术中人工牵引复位难以有效持续维持，造成术后复位可能丢失。本研究采用内侧撑开技术辅助跗骨窦切口治疗跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，优点在于逐渐、持续撑开内侧柱，对骨折端进行解锁，不仅利于纠正跟骨力线，恢复其长度、宽度，而且也利于持续维持有效复位，更有助于显露后关节面，一定程度上弥补了跗骨窦切口暴露不充分的缺点，为下一步跟骨复位操作提供了便捷条件，内侧撑开技术的辅助应用节省了手术时间，降低了手术伤口并发症的风险。对于跟骨内侧壁的复位，于涛等[30]研究亦推荐应用内侧撑开技术辅助复位内侧壁，研究认为该技术可有效纠正跟骨力线，亦有效弥补了跗骨窦切口对跟骨内侧不能显露的缺点。但内侧撑开技术辅助跗骨窦切口入路仅适用于跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，对于Sanders Ⅳ型或外侧壁粉碎严重的骨折，该技术不适用，推荐采用外侧扩大“L”形切口入路[31]。本研究中纳入患者均为跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，末次随访时均未出现内固定物松动、术后复位丢失等情况。本方法尽管操作便捷，但需在距骨上植入克氏针，存在距骨血供障碍的风险；此外，跟骨结节部克氏针植入时虽有效避开了踝管等重要结构，也对跟骨脂肪垫等皮肤软组织造成损伤，增加了术后切口感染的风险；对于严重骨质疏松患者，也存在骨质切割可能。

综上所述，内侧撑开技术辅助跗骨窦切口入路治疗跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，具有创伤小，距下关节面显露充分，有效纠正跟骨力线，术后切口并发症发生率低等优点，是一种可推荐的治疗方法。但是，本技术不适用跟骨Sanders Ⅳ型骨折，手术技术学习曲线长，低年资医师需慎重选择。