1例机械通气超低出生体重儿喂养不耐受的护理

黄美红，林思雅，钟春霞

超低出生体重儿(extremely low birth weight infants,ELBWI)指出生时体重不足1 000 g的早产儿，在我国存活率仅为34.6%[1]。早产儿喂养不耐受指在肠内喂养后出现奶汁消化障碍，导致腹胀、呕吐、胃潴留等情况，其病因不清，可能与早产致肠道发育不成熟有关，也可能是坏死性小肠结肠炎或败血症等严重疾病的早期临床表现[2]，在极低出生体重早产儿中，喂养不耐受的发生率可高达76%[3]，病死率达9.3%[4]。我院于2021年7月收治1例565 g超低出生体重儿，经过医护人员精心治疗与护理，该患儿顺利出院。现将护理总结如下。

1 病例介绍

患儿，胎龄25+4周，出生体重565 g，2021年7月3日于我院产科剖宫产出生。生后1 min、5 min、10 min 阿氏(Apgar)评分为9分、10分、10分，生后由新生儿科医生立即予气管插管后转运至新生儿重症监护室(NICU)。入院时体温36.4 ℃，心率112/min，血压52/32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度92%，血糖3.2 mmol/L，头围21.5 cm，身长29 cm，体重565 g，早产儿面容，营养发育差，皮肤薄嫩，可见吸气性三凹征，双侧呼吸运动对称。患儿入科后置于多功能暖箱(Drager TN500)保暖、呼吸机辅助通气、置入脐静脉(6F)并气管内滴入70 mg珂立苏、静脉输注营养液治疗。入院后第2天予以1∶1早产奶0.5 mL/8 h鼻饲喂养1次，第3天遵医嘱改为0.5 mL/6 h鼻饲喂养1次，第42天患儿反复出现喂养不耐受症状，予以重力喂养、鸟巢式卧位、俯卧位通气、佩戴眼罩、非营养性吸吮、康复治疗。患儿奶量逐步增加，住院第79天建立肠道营养后逐渐加奶至奶量每次80 mL。患儿有创呼吸机辅助通气86 d后改无创辅助通气，直至第95天停无创辅助通气(continuous positive airway pressure,CPAP)改鼻导管吸氧，2021年11月10日顺利出院，出院体重4.75 kg。出院后3个月随访，身长增长8 cm，出院后6个月随访，体重增长至7.51 kg。

2 护理

2.1 呼吸道管理 由于超低出生体重儿肺不成熟，肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)产生不足，肺顺应性差，呼吸功能未完善，患儿需气管插管进行机械通气，呼吸道管理尤为重要。本例患儿入院1 h内使用PS，使用PS前彻底清理呼吸道，使用PS后6 h内不吸痰。保持呼吸道通畅，使用密闭式吸痰管，按需浅层吸痰，每次吸痰不超过10 s，吸痰时动作轻柔，吸引负压为80～100 mmHg，避免负压过大损伤气道黏膜。妥善固定气管插管，每班准确记录插管深度、呼吸机模式及各项参数，如有调节参数时及时记录。每日生理盐水口腔护理2次，每周更换呼吸管道。密切观察经皮血氧饱和度，肺通气效果改善后及时下调吸入氧气浓度，以免动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)过高，增加发生视网膜病的风险。患儿入院第1天氧浓度为45%，第2天氧浓度为30%，第3天氧浓度为27%～30%，根据患儿的血气分析及病情调整呼吸机参数及吸入的氧浓度，维持 PaO250～80 mmHg，经皮血氧饱和度88%～93%。患儿有创呼吸机辅助通气第83天撤机，撤机后出现喘息、呼吸困难，予再次行气管插管，第86天再次撤机，撤机成功后改无创辅助通气，采用布地奈德混悬液、硫酸沙丁胺醇溶液、异丙托溴铵溶液组和盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素组交替雾化每隔6 h进行1次，雾化后及时清理鼻道，保证无创呼吸通畅。第95天停CPAP改鼻导管吸氧，出院前停止吸氧。

2.2 喂养不耐受的护理

2.2.1 控制及预防感染 患儿入院检查提示存在宫内感染，遵医嘱使用了青霉素、头孢拉定抗感染。操作前用流动水洗手，操作前后、接触患儿前后、接触患儿血液体液后、接触患儿周围环境前后用免洗液洗手，戴手套、穿隔离衣进行操作，监督手卫生的执行效果，防止交叉感染。医生根据患儿的病情选择呼吸机模式，加强巡视，保证呼吸机的正常使用，减少患儿缺氧的发生，防止因出现低氧血症，血液重新分配，供应消化系统血流减少，加重喂养不耐受。

2.2.2 静脉导管的护理 严格无菌原则，于2021年7月3日置入脐静脉，7月21日留置经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，拔除脐静脉导管，根据本院针对相关指南制定的护理操作规范及流程对脐静脉置管进行规范护理，防止堵塞、血栓、断管、脱管及感染等并发症的发生。研究表明，留置脐静脉所致的中心静脉导管相关血流感染与留置时长相关，脐静脉留置时间<2周内并不增加感染风险[5-6]。该患儿于第14天拔除脐静脉导管，置入PICC时严格遵守无菌操作原则，按照《静脉治疗护理技术操作规范》进行规范化护理。

2.2.3 合理喂养 ①早期微量喂养：2020年早产儿喂养不耐受临床诊疗指南[7]推荐首选母乳喂养，因孕母原因无母乳，患儿生后14 h遵医嘱予1∶1早产奶0.5 mL鼻饲喂养,每隔8 h 1次。②缓慢增加喂奶量：第3天予1∶1早产奶0.5 mL鼻饲喂养每隔6 h 1次，第4天予1∶1早产奶0.5 mL鼻饲喂养，每隔3 h 1次。患儿无腹胀、呕吐。③谨慎禁食，缩短禁食时间：第5天患儿腹部稍胀，抽余奶3 mL，报告医生予禁食两顿后改蔼儿舒深度水解奶0.5 mL/3 h鼻饲喂养，第6天～第10天奶量加至5 mL/3 h，患儿反复出现腹胀、潴留量大于上次喂养量的50%，第11天采用持续泵奶，每次泵入时间为1 h，腹胀明显改善，无潴留。④排气：持续气道正压通气(CPAP)会抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，呼吸道正压通气可将气体压向胃内，造成腹胀，同时给予胃管排气，减轻腹胀。⑤重力喂养：奶量加至20 mL时采用重力喂养，重力喂养能明显降低早产儿喂养不耐受，注意管饲时喂养高度、速度不应超过2 mL/min。第56天奶量为40 mL/h，予全肠道喂养，遵医嘱予吞咽功能训练。

2.2.4 合适的体位 使患儿上半身抬高15°～30°，贲门高于胃底，胃内容物可借助重力加快排空，减少溢乳及胃食管反流。①“鸟巢”式卧位：使用鸟巢包裹有边界感和安全感，有利于头手互动，维持生命体征的稳定。有研究证实“鸟巢”式护理能促进肠蠕动，使消化能力增强，减少胃食管反流[8]。②俯卧位：俯卧位能使肺下段通气佳，肺通气/血流比值合适，降低了腹内压，改善了动脉氧合，有利于胃排空，减少胃食管反流和腹胀。

2.2.5 改善环境 ①降低音量：使患儿置于相对安静的环境内，调暗室内光线，暖箱罩好遮光布，尽可能降低各类仪器声源，工作人员避免高声谈论，动作轻柔 ，减少周围环境的噪声在≤25 dB内。②调暗光线：安静、黑暗环境使迷走神经兴奋，迷走神经紧张度增加，有助于消化液分泌增加，促进胃肠道功能成熟，有利于对食物的消化吸收、减少呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受发生。

2.2.6 非营养性吸吮 不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时给予吸空的橡皮奶嘴，称为非营养性吸吮(NNS)。每次鼻胃管间断喂养前，喂养过程及喂养后给予早产儿吸吮消毒过的无孔橡皮奶头间断刺激吸吮，2～3 h 1次，每次5～10 min，吸吮期限2周。

2.2.7 抚触疗法 抚触时活动肌肉，使紧缩肌肉得到舒展，屈肌和伸肌得到平衡，促进血液循环，减轻腹胀、便秘、增进食欲，促进消化吸收和排泄，减少喂养不耐受等并发症的发生。遵医嘱予每天腹部按摩2次，以促进早产儿肠道激素分泌水平上升，使胃肠道蠕动增强，每日次数和排便量均有所提高，进而改善胃肠喂养的耐受性。腹部按摩频率为每天2次，每次15 min，以顺时针方向轻柔按摩，按摩总时间为14 d。

2.3 出院前准备服务和延续护理 合理的出院前准备能保证患儿从医院顺利过渡到家庭。家庭参与式早产儿预出院病房的建立可以提高照顾者的照护能力，减少焦虑情绪，是基于目前国情和医疗体制下可推行的照顾策略[9]。在患儿住院期间制订了出院计划：①入院评估：患儿入院当日医护人员对患儿及家庭进行了全面评估。②家庭参与式护理：出院前10 d患儿母亲参与家庭式照护，责任护士对患儿母亲进行一对一指导，包括进病房时换隔离衣，接触患儿前后洗手；如何观察患儿生命体征(有无发绀、心率增加等现象)；如何观察有无腹胀、大小便异常情况；如何喂养、更换体位、更换尿布、沐浴、皮肤护理、抚触；发生呛奶、红臀时如何处理以及定期复查。出院前5 d责任护士对家属进行知识及操作掌握度进行评估，确认患儿出院后能得到良好的照顾。③出院随访：出院前1 d责任护士确定患儿家属联系方式，告知随访时间为第1周和1个月、3个月、6个月以及随访内容，邀请加入微信交流群。出院第6天电话随访，奶量为90 mL/3 h，大便每天1次或2次。出院后1个月随访，患儿体重无明显增长，奶量为100 mL/3 h，大便不定时，每天1～3次，及时指导家属喂养、排便问题。出院后3个月随访，患儿身高增长8 cm，体重为5.5 kg，嘱定期进行各项生长发育指标监测，出院后6个月随访体重增长至6.51 kg。

3 小结

超低出生体重早产儿合并喂养不耐受，病程长，护理难度大。本例患儿通过医护人员的协同合作，遵循最新临床及护理指南，共同制定并实施综合策略，进行有效的喂养管理及精心护理后患儿成功存活、顺利出院。制定并规范开展科室临床及护理常规，对医护人员进行定期培训是疑难复杂病例救治成功的基础。