从“辛以润之”理论谈历节病机与用药*

郭宏明，史光伟，李金田，梁永林

1.广东长兴润德教育科技有限公司(兰州分公司)，甘肃 兰州 730000；2.酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000；3.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

历节病名首见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》[1]，篇中仲景主要论述历节的病因病机和治法方药，对后世临床用药具有指导意义。所谓历节，即疼痛遍历关节，临床表现多为关节病变，主要症状为肢体、关节、肌肤、筋骨等多处疼痛，并伴有肿胀、酸麻等，其症状类似于现代医学的类风湿性关节炎。笔者通过对历节发病机理和治法方药的学习，用《黄帝内经》“辛以润之”理论对其治法方药进行剖析和解读，以期用更清晰的思路指导临床。

1 “辛以润之”概述

“辛润”二字源于《素问·脏气法时论》[2]中：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”“开腠理”是言辛能散，为辛味之本义，“达津液”为表“辛能润”，是变易之义。后世对“辛润”的论述注解已有颇多[3-6]，且在临床多有所验证[7-13]。笔者认为，“辛之散润”功能当运用五脏一体观来解析，主要有两个方面：其一，从脾肺输布津液的角度来说，人体五脏，肺位最高，主呼吸清气，与天相接，脾位居中，主运化水谷，与地相应，而“地气上为云，天气下为雨”，二者相互交感，辛可升散，助脾气上升，使脾津上达于肺，肺发挥其宣发肃降和主行水的功能，将水液输布于周身表里，以达润的功效；其二，从聚气化精的角度来说，辛味药升脾阳，助脾气散津，谷气上归于肺，因“地气上升，天气下降”，则肺之清气下降与脾气汇合而成为宗气，宗气下丹田聚而为精，肾精得到补充，便有源源不断化生精气等生命物质的物质条件，从而使气血津液充沛，肢体官窍得养，即通过“从脾到肺，从肺到肾”的过程间接发挥了润的作用。尽管这两种途径完成的是不同的过程，但同样说明了五脏一体和相互关联在人体中的重要性。

2 基于“辛润”解读历节病机

《伤寒论》第174条言：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。[14]”该条文虽未言及历节，实际上讨论的是历节的病证表现。又有《金匮要略·中风历节病脉证并治》言：“风血相搏，即疼痛如掣[1]”“诸肢节疼痛，身体魁羸”“历节疼，不可屈伸。”历节病名，笔者认为，其“历”应当理解为“经历”，《说文解字》曰：“历，过也。传也。[15]”“过”抑或“传”，皆表达了历节的“游走”特性，即疼痛遍历关节。历节的病因分为内因和外因，内因为禀赋素亏，营血虚耗，气血不足，肝肾亏损或病后外邪乘虚而入，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》[1]指出：“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大……便为历节也。”外因方面，则主要是风、寒、湿三气合至，或风湿之邪与热邪相搏结而成，邪侵人体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病，形成关节肿胀，屈伸不利，筋脉拘急，肌肉消瘦之邪实正虚证，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》[1]所云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐……”不论素体营卫亏虚抑或外邪侵袭，“关节肿胀、筋脉失养”是本病的重要指征，如《圣济总录》言：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养……故为历节风也。[16]”因此，“消退肿胀、濡养筋骨关节”为本病治则。

3 基于“辛润”解读历节治法方药

历节证治，《伤寒论》有桂枝附子汤、桂枝附子去桂加术汤，《金匮要略》中症状轻者用桂枝芍药知母汤，症状重者用乌头汤。细观仲景所用方药，笔者认为，用“辛”而“润”是从仲景方药中发掘出的重要思想。“辛润”在历节病证中的作用机理，需从“润”字的含义着手[17-18]。润者，不干枯且湿燥适中也。由此，“润”当分为两个层次来理解，首先，称之为“润”者，必不得干涸枯竭，其次，须得保持“湿中有燥，燥中有湿”的状态，不可旱、涝成灾，这样的状态即为中医“阴阳和合”之意。以下笔者将借用五脏一体观从内外因两方面来阐述“辛润”在历节病证中的应用机理。

3.1 益阴养荣以“濡润筋骨”历节，为行痹、痛痹之属，亦谓之白虎病、白虎历节风，故其辨证施治可类同于痹症。《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”[19]历节发为内因者，多以本虚关节失养为主，需补益气血，填补肾精，扶助正气。基于“辛润”理论，“升脾气”为首要问题，即“辛”味药在此发挥关键作用[20-26]。仲景所用方剂中，桂枝附子汤和桂枝附子去桂加术汤多用治本虚而筋骨失养之感邪轻者。两方皆有辛、甘、大热之附子，前者配桂枝散风寒湿邪而止痹痛，后者配白术以逐湿解痹，生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中，共奏祛风除湿、温经散寒之功。

用“辛润”理论解读，其一，方中附子、桂枝、生姜等大量味辛升散之品，可助升脾阳、散脾津，肺得来自脾之谷气，下降并与之汇合为宗气，蓄于丹田，聚而为精，以资先天之气。肾中精气得到补充，便可主持他脏化生气血津液等生命物质，输布周身，营养筋膜、形体、官窍；而肝肾同源，精血相互资生，可源源不断地充盈人体内的生命物质。同时方中亦有生姜、甘草、大枣调和营卫，扶助正气，白术补益中气，兼燥湿利水。如此，正气存内，邪不可干，同时筋脉骨节得到濡养，关节变形疼痛等症状得以缓解。如此，便达到了“润”的第一层功效。此病本在肾亏，先天之精不足，后天之精无法得到补充，精微物质无以化生。因此，首当充盈肾中之精，应该指出，这里的补肾，不该单纯依照“五行”的对应属性，而是需要依赖于“辛润”作用下的脏-脏之间阴阳交合化生的过程。其二，在历节的治疗上，应该注意的是，濡润之道，补充肝肾之精虽为关键，同时也要使脾能“散津”，这是不可忽略的。上已论及，在人体五脏，肺位最高为天，脾土居中为地，“地气上为云，天气下为雨”，地气不升则天气不降，脾气不升则肺气不降。辛味可散，助脾气上升，脾之津气上达于肺，肺便可发挥“宣发肃降”的作用，布散津液于周身表里，筋脉腠理得以濡润，这是“润”第一层功效的又一种体现。

3.2 补阳利湿以“通利关节”历节等痹证之属，因久居潮湿、冒雨涉水及气候骤变而发者，邪侵人体，注于经络，留于关节，闭阻气血同时发为关节积液。此证型的发病机制除感受外邪外，在内必有脏腑虚衰，导致湿邪内生。而外湿多在皮膜肌肉之间，与内湿相合，随虚入经，注于关节，痹阻骨节腔隙。脾主四肢，四肢之所以能够活动，靠来自于饮食所化的阳气。所谓“阳主动”，正是这个道理。这种阳气虽为胃中饮食所化，但必须经过脾的转输才能使阳气达于四肢。但是，四肢屈伸不利除了缺乏“阳气主动”这一作用外，还应该注意，阳气在关节积液中尤为重要的一个功用便是“温化寒湿”。人体内水液代谢正常的情况下，“津液”分布均匀，燥湿相宜，便是“润”的状态。发为关节积液者，必有脾气不足，健运失司，四肢失于温煦，才使得寒湿停留骨节，日久而致关节肿胀疼痛。

仲景用乌头汤治之，换附子为辛散之力和热性更强的川乌，又加辛温之麻黄，一方面，二者皆为大辛大热之品，可共同发挥“温散寒湿”的功用；另一方面，“脾”的生理特点为能升、能散，而“辛”味药亦属“升散”之类，同气相求，可以促进脾脏发挥正常生理功能，又有黄芪补气升阳利水，且附子、黄芪皆入脾经，如此，脾复健运，饮食水谷所化的阳气尽数输布于四肢关节，寒湿可祛、肿胀可消，同时“脾气散精”，关节被充分濡养，关节积液可消。这里体现的是“辛润”中“润”的第二层含义——或燥或湿，都应保持“中和”的状态，太过、不及均会违背“润”的本意。

4 历节用药规律

通过学习和思考，笔者发现仲景在历节病的用药中，辛味药或为主或为辅，不可或缺，如：篇中所述的乌头汤中川乌辛温；甘姜苓术汤中干姜辛热；木防己汤中防己辛寒；黄芪桂枝五物汤中桂枝辛温。以上举例皆是以“辛”味配合各种药性如寒、热、温、平等共同作用产生功效：辛温可助升散、宜运化、促行气；辛热可抗风湿、祛寒邪；辛寒可散湿热、生津液。运用在具体病证中，便可依据风、寒、湿、热之偏胜，灵活加减用药。历节初起，表证明显而游走不定者，宜选用辛甘之防风，辛温之羌活、独活、苍术，散风除湿解表；疼痛为主者，可选用大辛大热之川乌、草乌，辛温之麻黄、细辛，温经散寒止痛；湿邪偏胜，关节重浊者，可选用辛温之五加皮、苍术，辛苦之防己以祛除湿邪重浊；脏腑受累，痰瘀留滞而关节肿胀不消变形者，除篇中提到的川乌外，亦可选用辛温之半夏、制天南星，散湿邪、化痰浊。综上所述，可知辛味药的选择，是历节病选方用药的关键。除了性味，归经也同样重要，以上所述药物大多入脾经，再合其辛之性，便可使药物在体内完成“辛润”的整个过程，达到历节病的治疗效果。

5 结语

在临床中，尽管历节的表现错综复杂，但仲景所设方剂组方考究、方义深刻，不仅是历节证治之始祖，也为现代临床提供了重要的思想基础。“辛润”理论在历节中的应用，亦为广大医者提供了思路。“辛润”理论主要是疏通津液之道，又能蒸化水液成津，以输布周身而显其濡润作用，并非直接滋润[25]；同时，“辛”不仅能通津液之道，又能行血道，加强血液运行的通畅性和流利性，使瘀滞得通[26]。通过对“辛润”理论和“历节”的学习思考，笔者认为，仲圣可用几个方剂以不变应万变，医者在临床中，对于历节的治疗，应尊仲师之法，秉承“治病必求于本”的思想，紧扣“先天之本和后天之本”，再依其证候选方用药，以达到更好的临床疗效。