基于医保DRG付费模式的医院绩效改革探索

王景帅 青岛市市立医院

引言

新医改背景下，我国医疗保险参保人数逐年上升，医保支出不断增加，面对巨大且复杂的参保信息，DRG支付方式将是未来各大医院的主要结算方式[1]。DRG付费方式是根据患者诊断情况对患者疾病进行分类，考虑到多种风险因素相对应的应对措施，并将患者分类成多个诊断组，通过DRG对不同类型的患者提供服务的情况进行绩效评估。DRG的支付标准（总住院成本）=（每个病人的平均住院成本/所有患者的平均住院成本）×医院基本费用×（根据疾病难度系数CMI）。不同于传统收费方式，DRG付费方式下无论是医疗费用超出，还是医疗费用结余，都需要医院进行妥善的处理，旨在鼓励各大医院积极主动地减少医疗费用，提高医疗服务的质量。但就实践情况而言，很多医院仍旧沿用传统落后的服务理念与医疗支付方式，若不能及时纠正，将会影响到医保的顺利运转，因此，医院应当充分重视DRG在绩效考核中的实际应用，从而为医保DRG支付方式在医院内部的有效推行提供保障。

一、医院实施DRG付费模式的意义

（一）促进分级诊疗制度的推行

DRG支付政策非常重要的意义在于可以实现同样的疾病分别在三甲医院和基层医院处于同质化管理模式下，让病情较轻的患者在基层医院进行救治而重大疾病和情况较严重的患者在三甲大医院进行治疗，从而让分级诊疗模式能够更好推行。不仅仅减轻了大型医院的诊疗压力，同时还提升了基层医院的经济效益，让患者少花时间，少花钱，看好病。

（二）强化医院的医疗服务能力

由于DRG支付政策的出台和具体执行增加了国家以及患者对基层医院的关注度，同时也提升了基层医疗机构的经费投入，让基层医院也可以拥有超一流的专家资源和设备仪器资源，不仅仅提升了基层医院的治疗水平，同时也增加了医院的综合收入，开拓了业务的宽度和广度。也让大医院减轻基础疾病的治疗精力去研发和攻克疑难杂症的创新型治疗方式，为人们的身体健康保驾护航。

（三）降低科室之间的沟通成本

术业有专攻，传统的付费方式下医院部门间各自为政，沟通成本相对较高，一定程度上影响医院的运营效率。而在DRG模式下，各项医疗工作并不是单个部门独立负责，而是需要多个团队小组共同合作，以病案信息科室的工作内容为例，需要按照统一的分值和结算体系、一致的操作编码和分类编码[2]，完善病案信息资料的管理工作，保障信息的完整可靠以便其他科室成员进行调取使用，从很大程度上规范了各部门工作的相关性以及紧密性，降低医疗工作的失误率。对此医院还需完善相关科室的工作内容以及工作的合作机会，将DRG付费模式落实到整个工作架构和组织流程中，发挥叠加作用，合理建立模型并提出解决办法。

（四）提升医保工作服务和效率

DRG付费模式能够在对总额进行控制的前提下对医保付费方式进行优化，依据病种的不同，采用不同的分值规定缴纳的医疗费用额度，且报销比例也存在差异，明显降低患者的医疗费用，缓解了医保工作压力并贴合我国医疗体制改革的相关要求；医院工作人员从医疗费用相关数据入手，分析患者治疗信息，并将信息可视化，分析发展趋势和情况，从而评估医疗手段和方法是否具备高效性、针对性以及合理性，深度挖掘相关因素进行规范改进，提升医院医保工作服务质量和效率。

二、医院绩效考核中应用医保DRG付费模式存在的问题

（一）缺乏结合医保DRG模式有效的组织架构

在DRG支付改革模式下，医院需要在现有组织形式上进行创新，强调各职能部门协调配合。然而现阶段部分医院受传统管理模式影响，仍以经济指标和效率导向为主，未能及时按照DRG付费改革的要求建设严谨的组织架构和完善相关工作规定，导致各科室医护人员对DRG分组绩效考核的认知不全面。长此以往，只会导致医院内部各自为政的情况普遍存在，DRG付费模式没有发挥积极作用，反而扰乱了医院的日常秩序。

（二）缺乏有效激励机制

DRG付费自试点推广以来成效明显，一定程度上减轻患者的负担，同时医院之间的竞争也变得愈发激烈，不仅要注意控制运营成本，还要遏制医疗费用的不合理增长。但就目前的情况来看，部分医院由于投入资金不足，绩效考核工作管理制度相对简单，未能根据病种、科室与岗位及时调整薪酬分配制度及激励机制，容易损害医院工作人员的切身利益，进而造成积极性不高、工作效率低下和人才流失等严重不良现象，阻碍DRG付费模式改革的推进。

（三）绩效考核指标设计不科学

鉴于目前我国对DRG付费模式的研究应用起步较晚，在很多医院当中目前还沿用着非常传统的绩效评价参数，比如病床使用率，出院率，入院率，平均住院天数，次均费用以及死亡率等等[3]，与医保支付改革之间的匹配程度较低。此外，医院通常在对内部科室绩效评价中更多地看重整体的工作量以及其自身的经济效益，而对于扎实的技术水平和先进的技术手段和仪器设备往往作为次要考察因素。尤其是很多科室为了能够降低平均住院天数有意不收纳疑难杂症患者，从而让医院失去了治病救人的真正意义。

（四）成本核算较为粗放

DRG付费模式的推广建立在病种的基础上，有助于解决医院复杂的收费系统问题。但实际上很多医院在日常经营管理工作开展过程中往往会将更多精力和时间花费在如何提高医院医疗水平，将更多资金花费在购置医疗器械等方面，而对购置后的器械管理、药品管理等工作重视程度不足。在传统粗放的成本核算模式下，医院成本数据失真现象较为严重，无法准确地反映DRG组的成本收益数据，并且影响最终绩效考核的结果。

（五）信息化水平不足

信息化技术手段是当下医院推广DRG付费模式的重要前提条件，同时也是实施绩效管理考核工作的必要基础，国务院和卫健委的相关文件中也已明确指出各级医疗机构要强化医院信息平台建设。但由于DRG付费模式要求数据的范围更广，加之医院绩效管理考核工作牵扯到的内容比较广泛，牵涉到的部门比较多，并且涉及很多的指标，这就需要真实可靠、详细完善的数据做支持。这对医院的信息管理部门提出了较高要求。没有完备、科学的信息数据来源，就无法为医院管理提供科学的信息指导。医院绩效考核是建立在相应的信息管理系统之上的，先有信息管理系统作为基础支撑，医院DRG付费模式的推广才能落地落实。

三、医保DRG付费下医院绩效改革策略

（一）结合医保DRG相关要求完善绩效管理体系

绩效管理贯穿于医院管理的各个环节，为更好地落实DRG付费模式，医院应设置与之相匹配的组织架构。

一是强化组织保障。医院要结合自身发展实际情况成立领导小组，负责对医保、医务、信息等多个部门的工作进行协调组织，投入充足的人力、物力、财力，提高医保数据收集、分析、整理的效率，各部门要明确自身职责，并提升对DRG的认识，加强对不必要费用支出的管理和控制。

二是加强监督管理。为了保证医保支付改革落实到位，医院应积极转变管理思维，在医保管理部门下设监督小组，辅以监督制度查看医疗费用的收支平衡情况，使医院能够在制定核算标准体系过程中遵循医院发展实际、权衡好医院发展利益、做出最优核算方案，以达到DRG付费方式改革的要求。

三是推动双向沟通。DRG支付模式下，绩效管理的实施不能完全由管理人员一手把握，否则容易导致绩效考核方案的制定脱离实际。绩效管理人员可以通过培训会、团建等活动，以一对一、一对多的沟通方式获取医务人员的反馈意见，通过双向的绩效沟通来共同完善医院的绩效管理体系。

（二）结合实际制定激励机制

医务人员是医院的主体，在为患者提供医疗服务以及推动医院战略目标实现的过程中发挥着非常重要的作用，因此医院要建立健全的绩效激励政策，调动医务人员参与DRG付费改革的积极性。

一是医院在现有的绩效奖金与晋升机制的基础之上，还需要加强精神方面的激励建设，或者可以将针对医务人员的绩效考核结果与医务人员的休假、培养、外派进修的机会相结合。同时，还需要建立针对各科室、各工作小组方面的集体性激励措施。

二是医院在进行激励机制优化的同时，还需要加强对绩效考评过程、结果的分析，同时加大对医务人员工作表现的评价并建立起相应的监督机制，从而保障绩效考核过程的公平与公正。

三是医院需要规范激励机制的执行过程，加强监督从而保障激励机制不流于形式，保障其即时性与有效性，以便提升激励效率，增强医务人员工作积极性。

四是医院要提升医务人员对绩效考核结果的重视，加强医务人员对绩效考核结果的分析，从而发现自身的优缺点以便针对性改正与提升，进而提升医务人员的工作能力。

（三）制定科学的考核指标体系

绩效考核指标是构成绩效管理工作的重要因素，因此医院在绩效考核指标的选择上一定要以保障医疗技术为前提，适当引进入组率、DRG组成本、CMI等与DGR相关的考核指标，保障绩效管理工作开展的有效性与可行性。首先，应当尽量选择动态性指标，并将指标考核涉及的范围进行扩大。同时，考核指标也是落实绩效管理的基础条件，健全绩效考核指标，确保指标的合理性，有利于相关部门对医院各部门工作进行监督与评价，为管理部门进行决策提供更有力的数据支撑，从而能够提高医院的综合管理水平。医保改革背景下，对医院绩效考核指标的制定必须遵循公平公正公开的基本原则，同时，绩效考核指标的建立应当将国家相关法律政策作为主要依据，不能违背，有利于对医院的实际运行情况进行准确反映。除了坚持公平公正公开的原则以外，还要遵循客观性原则与通用性原则，要对医院管理情况进行全面且真实的反映，充分发挥绩效管理价值。

（四）成本精细化管理

毫无疑问，DRG付费模式的实施有助于提升医院的管理服务水平，但同时也倒逼医院改变自身经营管理模式，为实现病人与医院双方的利益最大化，加强成本精细化管理势在必行。

一是控制资产采购成本。医院日常经营中的药品和耗材等流动资产具有较大的谈判空间，在采购时尽可能选择优质供应商以获取较低的进价成本，促使医院更好地推行DRG付费模式。此外，固定资产、医疗设备等方面的费用支出也需要多加关注，限制不常用医疗设备的购买数额，以此规避浪费、闲置的风险。

二是优化医院资本结构。近年来新冠肺炎疫情冲击下，医疗保险基金正面临巨大风险，DRG付费模式无法获取完全的成本补偿，导致医院的收入出现瓶颈。为实现成本精细化管理，一方面，医院可以吸引研究机构与企业进行合作，以共同建立项目的方式填补资金缺口，还能产出更多的科研成果。另一方面，可以吸收慈善基金的资金投入，针对部分患有重大疾病且无医疗保障的患者，由慈善基金会先行预支部分费用，减少运营成本压力。

三是完善成本的事后控制。医院要重视分析成本核算后的环节，计算作业和标准成本，并对比分析两数值的差距，以此开展动态追踪医疗活动的反馈机制，通过这种闭环跟踪模式能够让管理人员有效控制、制定提供给患者的卫生服务成本，减去没有创造价值的医疗活动，确保盈亏处于合理的平衡状态。合理配置科室的资源，对于不合理、偏离预算的支出要进行规避[4]。

（五）加大信息化建设力度

DRG支付方式下的统计数据将会更加细化，医院可以将HIS系统、财务管理系统、病案管理系统、成本管理系统整合起来，建立一个符合DRG支付方式的信息化管理平台。通过分析DRG病组的费用来引导医院内部的医疗部门、盈利部门、医疗辅助部门以及医疗弱势部门等朝着不同的方向发展，并通过医疗资源的合理配置来强化医院的核心竞争力[5]。与此同时，还要借助DRG支付方式的引进来提高绩效分配的直观性与明确性，提高绩效考核的公正性与公平性。只有这样，才能够帮助医疗科室加强成本的管理与控制。另外，医院还要将DRG支付方式通过平台渗透到临床工作、成本管理、医疗预算以及绩效审核等工作当中，借此提高临床路径实施的标准性，实现成本管理水平的提高。如此一来，既可以缩短病人的住院诊疗时间，又可以提高医院的经济收入。在这一过程中，还需要重点优化DRG分组下的诊疗方案，通过医疗技术水平的提高来实现医院管理效率和服务水平的改善。

结语

医院的良好运行离不开科学的管理，在医保改革不断深化的背景下，DRG支付方式的推广应用必然会促使医院更多地关注费用计算，从各个方面对医院的经营管理产生了良性的影响，在确保高质量医疗的同时，平衡支出和收入的预算，降低运行成本。从内部管理角度看，充分且高效地利用DRG相关的评价指标，不仅能够实现科学合理的薪酬绩效分配，同时还可以更加明确绩效考核的指标以及具体意义，是医院实现高效、稳定、可持续性发展的重要工具。