郭维琴教授应用复窦合剂治疗缓慢性心律失常临床经验

徐 茜，寇兰俊，李淑艳，刘东洋

美国国家健康研究院将缓慢性心律失常(bradycardia)定义为除外训练有素的运动员，心率<60次/min的成年人，该病起病隐匿，进展缓慢[1]。缓慢性心律失常发生机制是心脏的自律性或传导性降低或遭到破坏，主要包括窦性心动过缓、窦房结传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、逸搏与逸搏心律等[2]。缓慢性心律失常的临床表现呈现多样化，多与心脏输出量减少有关，常导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足，一般症状包括呼吸困难、耐力下降、疲倦乏力和气短等，严重时可能有头晕、心悸、晕厥、心绞痛或精神状态的改变[3]。部分病人由于发病比较缓慢，逐渐适应，症状并不明显。缓慢性心律失常在老年人中最为常见，但在各个年龄段均可发生，年轻病人常继发于其他心脏疾病。随着我国老龄化的进程，心血管疾病的发生率也在不断攀升，缓慢性心律失常因引起组织器官灌注不足，导致严重的后果而越来越受到重视。目前，西医治疗以对症治疗为主，最有效的治疗方法是放置起搏器，常用异丙肾上腺素、阿托品和茶碱等药物作为安置起搏器的过度治疗。然而，常用药物的疗效并不确切，不适合长期使用。置入起搏器虽然可以从根源上改善心动过缓的症状，但是心脏起搏器通过有创的方式置入，费用昂贵，高龄置入心脏起搏器存在各种风险，使得放置起搏器不适用于所有的病人。

有研究表明，置入起搏器可以改善病人症状，但并不能提高生存率[4]。

郭维琴教授从事中西医结合心血管内科临床、科研、教学工作50余载，学验俱丰，认为缓慢性心律失常病位主要在心，与脾、肾关系密切，具有心肾阳虚为本，痰浊、瘀血为标的特征，自拟复窦合剂，益气温阳、活血祛痰，可显著提高心率、明显改善慢性心律失常病人的症状。现将郭维琴教授治疗缓慢性心律失常经验整理如下。

1 病因病机

中医学中无“缓慢性心律失常”这一病名，根据其临床表现，可归属于中医学“迟脉”“心悸”“怔忡”“胸痹”“眩晕”“厥证”等范畴。《素问》曰：“迟者为阴，数者为阳。”元代滑寿在《诊家枢要》述：“迟为阴盛阳亏之候，为寒，为不。”明代张景岳《景岳全书》曰：“迟为阴脉，凡代缓结涩之属，皆其相类，乃阴盛阳亏之侯，为寒，为虚。”《素问·举痛论》记载：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《伤寒论·厥阴篇》记载：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”从古代典籍中可见，其病机主要归于气虚、阳虚。现代医家多认同此病发于心阳不足，胸中宗气匮乏所致。

虚、寒、痰、瘀为缓慢性心律失常的发病基础，具有心肾阳虚为本，痰浊、瘀血为标的特征。《内经》记载：“人至四十，阳气不足，损与日至”。郭维琴教授认为老年缓慢性心律失常病人多因年老体衰，阳气日渐亏虚，脏腑机能衰退，心失所养，不能正常温煦、濡养心脉，导致其功能障碍；临证发现此类型的病人舌象多紫暗或胖暗且常伴有器质性心脏病，治疗宜以益气温阳、活血祛痰为主。青年缓慢性心律失常临床上较为少见，此类型主要是由于热邪侵袭心脉，导致心脉受损，心血运行受阻进而影响心脏功能，故此类病人舌象多红，治疗应以清热解毒利湿、活血化瘀为主。

心主血脉，推动和调节血液的运行，调控心脏的搏动和脉管的舒缩，维持脉道通利有节。心之阳气虚弱，推动无力，则血行滞缓，血郁为瘀，不能温养脏腑形体。阴寒凝滞血脉，从而出现胸闷胸痛、畏寒背冷等表现。心气虚衰无力推动血液上乘，不能温煦和濡养髓窍，精亏髓衰，脑失所养，可出现头晕、黑朦甚至晕厥。脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，脾病致清阳不升，浊阴不降，则见头晕腹胀、浮肿泄泻等表现。肾乃诸阳之会，心肾关系密切，心肾水火既济、精神互用、君安相位。张景岳曰：“五脏之阳气，非此不能发。”肾中相火涵于肾中，发挥温煦推动的作用。肾阳亏虚则无力推动肾气上升与心气交感互藏，心肾不交则出现头晕耳鸣。肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，还会出现神疲乏力、腰膝酸软等表现。《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”马莳注：“故阳化万物之气，而为人气由阳化之。”由此可见阳气的重要性。在治疗上，郭维琴教授注重温补心脾肾之阳气、兼顾活血化瘀。

2 验方用药规律

2.1 复窦合剂 郭维琴教授在《金匮要略》半夏麻黄丸的基础上，结合临床自拟具有益气温阳、活血祛痰之功的复窦合剂，其主要组成有党参、黄芪、炙麻黄、仙灵脾、川芎、半夏等，随证加减。复窦合剂曾为北京中医大学东直门医院院内制剂，用于治疗缓慢性心律失常。临床研究发现，服用复窦合剂后，病态窦房结综合征综病人平均心率显著提高9.2次/min，阿托品试验提示病人平均心率提高13次/min，并且治疗后多数病人头晕、黑朦、胸闷、心慌、畏寒等症状有明显改善[5]。

党参甘、平，归脾、肺经，健脾益肺、养血生津，为补气要药。李中梓在《本草征要》中述党参“健脾运而中宫不燥，滋胃阴而胸膈不泥，润肺而不犯寒凉，养血而偏不滋腻。”具有补脾而不燥、养胃而不湿、润肺而不寒、养血而不滋腻的功效。现代药理研究表明，党参具有促进造血机能、降压、抗缺氧、增强心肌的耐缺氧、耐疲劳、增强机体免疫力等多种作用[6]。黄芪甘、温，归脾、肺经，为补中益气之要药，大补肺脾之气，且具有生津养血、利水消肿的作用。郭维琴教授在临床上常用补气之力尤效的红芪。红芪为黄芪的一个亚种，药用历史悠久，有报道红芪在一些生理活性及临床疗效方面优于黄芪[7]。麻黄辛散苦泻，温通宣畅。麻黄有拟肾上腺素能神经作用，可兴奋心肌β1和血管平滑肌α1受体而呈现正性肌力作用[8]。郭维琴教授认为生麻黄辛温发散易耗伤阴津；蜜炙麻黄可以缓和其辛温发散之效，着重于温通血脉；郭维琴教授常佐山萸肉、赤白芍等避免温燥伤阴。仙灵脾又名淫羊藿，功可补肾阳，强筋骨。《寿世保元》记载：“辛，阴起阳兴，坚筋益骨，志强力增。”淫羊藿中的主要成分淫羊藿苷具有较强的抗心肌重塑作用[9]。川芎辛温，具有活血行气止痛之效，为血中气药。《本草汇言》称其可“上行头目，下行血海，中开郁结，旁达四肢。”现代药理研究提示，川芎具有改善冠状动脉血流量、降低血流阻力及血压、抗血小板聚集和血栓形成、保护神经等多方面的药理作用[10]。半夏辛开散结、化痰消痞，为燥湿化痰、温化寒痰之要药。现代药理学研究表明，半夏还具有抗肿瘤、抗菌、抗炎、抗癫痫等药理活性[11]。

2.2 临证加减 郭维琴教授在临床中擅长运用各种药对、3药联合形成三角加减治疗其兼证。郭维琴教授在治疗缓慢性心律失常兼有冠心病者，常用丹参-红花，枳壳-片姜黄-郁金加强活血化瘀、理气通络的效果。兼有斑块者，常加用莪术-昆布-浙贝母以破血软坚化结，斑块的形成多由于痰瘀互阻，故予白术-茯苓等健脾以化痰。倦怠乏力、头昏蒙者，常用石菖蒲-远志-砂仁以醒脾豁痰开窍。失眠健忘者，常用合欢皮-龙眼肉-茯神木安神解郁助眠。头胀痛者，予钩藤-葛根平肝息风、升清生津。自汗、盗汗者，予五味子-煅龙骨-煅牡蛎敛阴止汗。口干口渴者，常用麦冬-知母、石斛养阴生津。苔黄有热象者，宜用麦冬-知母滋阴清热；苔薄白无热象者用麦冬-石斛养阴生津效果更佳。阳虚胸痹者，予薤白通阳化浊，荜茇温而不燥，既可温通心阳又能温补脾阳是郭维琴教授常用的温里药。肝阴亏虚者，予赤芍、白芍、川楝子养血柔肝，赤白芍又可解炙麻黄、仙灵脾之温燥。反酸上逆者，常予乌贼骨、煅瓦楞制酸降逆。纳呆腹胀者，予炒谷芽-炒稻芽-鸡内金以和中消食。小便不利、下焦湿热者，予盐知母-盐黄柏-车前子以分利湿热。肾虚尿频者，常用桑螵蛸-补骨脂以固肾缩尿。便秘者，常用生白术-全瓜蒌以健脾润肠。

3 验案举隅

病人，女，85岁，主因“一过性意识丧失发作3次”于2021年4月21日于北京中医药大学东直门医院国际部门诊就诊。病人于2020年7月劳累后出现眼前黑朦、大汗出、胸闷、心悸、乏力、意识丧失、昏扑倒地，无抽搐、无大小便失禁，后自行恢复意识，醒后无不适，未就诊。2020年10月再次出现意识丧失，“120”急救车送至当地医院，查头颅CT未见明显异常，心电图改变具体不详，诊断为：冠心病，贫血原因待查。当地医院建议行冠状动脉支架植入术。遂就诊于北京某心脏专科医院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(具体不详)。病人术后自觉夜间心悸，未予重视。2020年11月30日，劳累后再次出现意识丧失，自行恢复意识后未就诊。刻下症：心悸，劳累后加重，心前区偶有憋闷、疼痛，休息后缓解，头晕，气短乏力，畏寒怕冷，善叹息，心烦易怒。纳可，大小便调。既往高血压、高脂血症，否认其他疾病史。查体：血压156/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率51次/min，心律齐，主动脉瓣区可闻及2/6吹风样杂音，双肺呼吸音清，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔薄腻微黄，脉沉细。心电图：心率为51次/min，窦性心律过缓，V2、V3导联T波低平。超声心动检查：左心增大，左室轻度肥厚，主动脉轻-中度反流，二尖瓣轻度反流，升主动脉增宽。中医诊断：迟脉症，晕厥，胸痹，心悸。西医诊断：晕厥原因待查，心律失常，心动过缓；冠心病，介入术后，心绞痛。治法：益气温阳，滋补肝肾，活血化瘀。处方：党参20 g，红芪20 g，炙麻黄10 g，仙灵脾15 g，川芎10 g，山萸肉12 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归15 g，枸杞子12 g，丹参20 g，红花10 g，桃仁10 g，钩藤15 g，葛根15 g，红景天15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2021年4月27日复诊。补充动态心电图(2021年4月22日)：窦性心律，最慢心率49次/min，最大心率87次/min，平均心率58次/min，室性心搏总数60次，室上性心搏总数600次，阵发性室上性心动过速，ST-T段改变。病人用药后乏力减轻，晕厥未再发作。昨日快步行走1.5 km，有汗出，无头晕、心悸及黑朦。无明显胸闷胸痛，纳可，大小便调。血压133/88 mmHg，心率63次/min，心律齐。舌嫩红，苔薄腻，脉沉细。调整处方：党参20 g，红芪20 g，炙麻黄10 g，仙灵脾15 g，川芎10 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，钩藤15 g，葛根15 g，红景天15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，山萸肉12 g，当归15 g，枸杞子12 g，三七粉6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2021年5月12日三诊。病人药后晕厥及头晕均未再发作，无胸闷胸痛，仍稍有乏力，晨起偶有心悸，持续时间较短。手足凉，纳可，小便浑浊，大便调。血压130/78 mmHg，心率79次/min，心律齐。苔薄白舌边尖红，脉沉细。心电图：心率为79次/min 窦性心律，大致正常心电图。调整处方：党参20 g，红芪20 g，炙麻黄10 g，仙灵脾15 g，川芎10 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽10 g，山萸肉10 g，黄柏10 g，车前子20 g，钩藤15 g，葛根10 g，红景天15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

按：病人为老年女性，年老体衰，心阳虚衰不得上承，故见黑朦、晕厥。脾、肾阳气不足，故见乏力倦怠、畏寒怕冷。肝肾亏虚、肝阳上扰心神，故头晕、胀痛、烦躁易怒。痰浊痹阻心脉，故心前区疼痛偶作。结合舌脉辩为心阳不足，脾肾两虚，痰浊瘀阻。治以益气温阳，滋补肝肾，活血化瘀。方予复窦合剂加减，复窦合剂益气温阳、活血祛痰；山萸肉、赤芍、白芍、当归、枸杞子养血柔肝、滋补肝肾；因病人冠心病PCI术后胸痛，加用活血药物丹参、红花、桃仁以活血通脉止痛；钩藤、葛根平肝升清；红景天大补肺脾之气。诸药合用，标本兼顾以达气血充盈、血脉通利之效。二诊时，病人心率明显提高，诸症缓解，晕厥未再发作。去赤白芍，加茯苓、白术健脾除湿；三七粉活血化瘀、滋补强壮。三诊时药后心率显著回升，头晕黑朦、胸闷胸痛均未再发作，乏力症状减轻，均提示心阳得复。然小便浑浊予黄柏车前子清热利湿。其后随证调方，晕厥、眩晕两月未再发，心率维持在(70±5)次/min，病情平稳。

4 总 结

中医药作为一种安全有效的治疗方法，在减轻疾病的症状、控制病情恶化、延缓病情的发展和改善病人整体情况等方面具有显著的疗效。郭维琴教授自拟验方复窦合剂具有有益气温阳、活血祛痰之功。随证加减，在治疗缓慢性心律失常的治疗中效果显著，其具有显著提高心率、明显改善症状的疗效，提高了病人的生存质量。