从“痰”“瘀”“毒”论治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压

张宏伟，李圣耀，郭丽君，袁 慧，郑 源，马晓昌

《中国心血管健康与疾病报告2019》[1]指出，我国目前高血压患病人数约2.45亿人，约占我国心血管疾病发病总人数的74.24%，居心血管疾病首位。现代研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是高血压发病的独立危险因素[2]，轻度、中度和重度OSAHS病人中高血压患病率分别为59%、62%和67%[3]，而高血压病人中OSAHS的发生率高达30%～50%[4]。持续气道正压通气(CPAP)是治疗OSAHS合并高血压的主要方法[5-7]，但由于技术因素、社会心理因素等原因，CPAP治疗的依从性受到很大影响[8]，导致治疗效果欠佳。OSAHS合并高血压属中医“鼾症”“眩晕”“头痛”的范畴，结合OSAHS合并高血压的现代病理生理机制，认为其与中医“痰”“瘀”“毒”密切相关。

1 痰

1.1 “痰”与OSAHS合并高血压 《黄帝内经》曰：“鼾，鼻息有声也”，这可能是中医对“鼾症”的最早描述。隋代巢元方《诸病源候论》记载：“肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声”，可见肥胖是鼾症的重要危险因素，而肥人多痰，正如《丹台玉案·痰门》云：“痰生于脾，多四肢倦怠，或腹痛肿胀，泄泻，其脉缓，肥人多有之，名曰湿痰”。现代研究亦发现，痰是OSAHS病人重要的体质特点[9-10]。此外，痰亦是“眩晕”“头痛”发病的重要病机，朱丹溪在《丹溪心法》中提出“无痰不作眩”“头痛多主于痰”等观点，现代研究也表明，痰湿体质与高血压的发生密切相关[11-13]。由此可知，痰是OSAHS及高血压病人体内的重要病理因素。同时，有研究证实痰湿体质与OSAHS合并高血压的发生亦具有一定的相关性[14-16]。此外“痰”自古被认为是最广泛的致病因素，其性重浊黏滞，易致疾病缠绵难愈，也与OSAHS合并高血压的临床特点相符。

1.2 糖脂代谢紊乱是“痰”在OSAHS合并高血压中的重要表征 现代研究表明，OSAHS与糖脂代谢紊乱关系密切[17]。OSAHS所致的低氧血症可通过降低胰岛素的分泌与敏感性、促进胰岛素抵抗等导致血糖升高[17]；同时间歇性缺氧可使脂肪组织向肝脏输送脂类物质增加，促使三酰甘油及胆固醇升高[18]。这些糖脂代谢紊乱是OSAHS引起血压升高的重要环节。脂质代谢异常会应激诱导炎症和氧化应激损伤血管内皮[19]，引起血管内皮一氧化氮(NO)的合成与释放减少，导致血压升高；而糖代谢异常可能通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、氧化应激、炎症等机制与高血压相关联[20]。

研究发现，糖脂代谢病(GLMD)与痰湿内盛密切相关[21]。Li等[22]研究发现，痰湿体质与平和体质人群间有355个差异表达基因，这些差异表达基因主要与代谢紊乱相关，从基因层面证明痰湿体质与慢性代谢性疾病间存在一定相关性。因此，从痰论治调节糖脂代谢紊乱，可能是治疗OSAHS合并高血压病人的重要切入点。

1.3 化痰是OSAHS合并高血压的重要治法 杨珺超等[23]使用二陈解鼾颗粒(制半夏、陈皮、石菖蒲、茯苓等)治疗40例痰湿证OSAHS病人，发现该方可明显改善OSAHS病人的呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间及血脂等指标。三仁汤用于改善OSAHS病人AHI指数的总有效率达63.33%，同时可降低OSAHS病人晨起高血压[24]。吴启锋等[25]采用半夏白术天麻汤治疗高血压，结果表明该方不仅能降低血压，还可以改善血脂及胰岛素抵抗。上述研究表明，化痰方剂不仅能降低血压，改善OSAHS病人的夜间低氧症状，还可以改善糖脂代谢紊乱，为从“痰”论治OSAHS合并高血压提供依证据。

2 瘀

2.1 “瘀”与OSAHS合并高血压 隋代巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》云：“鼾眠者……气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。”由此可见，气血不和是鼾症发生的重要病机。气血不和，瘀血内生，有中医学者认为当从瘀论治OSAHS[26]。这一观点得到现代研究的佐证，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)病人长期处于夜间慢性缺氧状态，血液黏度增高，血小板聚集[27]。

高血压病属中医学 “眩晕”“头痛”的范畴，而瘀血是“眩晕”“头痛”发病中的常见致病因素，如杨仁斋在《仁斋直指方》曰：“瘀滞不行，皆能眩晕”，唐容川《血证论·瘀血》中记载：“瘀血攻心，心痛，头晕”。中医证候流行病学调查显示，血瘀证是高血压病人，包括OSAHS合并高血压病人的主要中医证候因素之一[14，28]。

2.2 血管内皮功能障碍是“瘀”在OSAHS合并高血压中的重要表征 现代研究表明，OSAHS病人长期碎片化睡眠导致血管弹性破坏、血管内皮功能障碍，在OSAHS导致的高血压中发挥重要作用[29-32]。在临床中常用血流介导的血管扩张(FMD)评估血管内皮功能，FMD值降低表明血管内皮功能受损[33]。Rossi等[33]对952名血压正常的绝经后女性的FMD值进行了为期3.6年的随访监测，发现FMD百分比每降低1个百分点，高血压发病风险增加16%。

现代中医研究认为，血管内皮功能障碍是血瘀证的重要病理表征[34]。江泳等[35]研究发现，血瘀证者血浆内皮素(ET)水平升高，NO水平降低，血管收缩/舒张平衡受损。故从“瘀”论治改善血管内皮功能障碍可能是治疗OSAHS合并高血压的关键切入点。

2.3 活血是OSAHS合并高血压的重要治法 血府逐瘀汤是临床常用的活血化瘀方剂，临床研究发现，该方治疗OSAHS病人的总有效率为65.4%，同时病人血瘀证候(舌色、舌质、脉象等)均得到明显改善[36]。现代药理研究发现，活血化瘀类中药可促进内皮的修复和血管新生[37]，如“血中之气药”川芎，其化学部位、单体成分具有降低血压、抗氧自由基、抗炎等多重作用，可改善血管内皮功能[38]。可见，以“瘀”立论，使用活血化瘀类中药对治疗OSAHS合并高血压可能具有积极作用。

3 毒

3.1 “毒”与OSAHS合并高血压 一般认为，只要对人体不利的因素均可称为毒。姜良铎等[39]将“毒”细化为“外毒”和“内毒”，外毒即来源于身体之外的有害于身体健康的物质，如病原微生物、大气污染等；内毒即来源于体内的人体不需要的，乃至于有害于健康的物质，如各种代谢废物、因代谢障碍超过生理需要量的物质、错位的生理性物质等。

有学者提出毒邪具有以下特性[40]：①依附性，六淫、痰饮、瘀血、积滞等均可与其结合，损害机体；②酷烈性，具有发病急、来势猛、变化快、变证多等特点，正如《朱氏集验方》曰：“已毒即归于脏”。上述特性均可与OSAHS的发病特点相应：①痰湿、瘀血均为OSA的致病因素，日久可转化为痰毒、瘀毒，诱发心脑血管疾病；②现代研究发现，OSAHS病人脑卒中和死亡风险增高[41]，预后不佳，具有酷烈性特点。高血压亦符合毒邪致病特点，作为脑卒中等心血管病的首要危险因素，有研究提出热毒[42]、浊毒[39]等是高血压发病的重要病机。综上所述，毒邪内蕴可能是OSAHS诱发高血压的重要病因病机。

3.2 炎症反应是“毒”在OSAHS合并高血压中的重要表征 OSAHS与炎症反应密切相关[29，43-45]。荟萃分析证实，OSA 病人体内C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-8、细胞间黏附分子(ICAM)、血管细胞黏附分子(VCAM)等炎性因子要明显高于正常人[46]。OSAHS的程度越重，炎症水平愈高[47]。炎性因子CRP、TNF-α可使心肌组织内皮型一氧化氮合酶(eNOS)mRNA水平下降，减少血管内皮NO的产生[48-49]，增加血管阻力，导致血压升高。王永炎[50]提出：“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒”，故可将过度的炎症反应视为毒邪。同时，以药测证，清热解毒药能通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴、抑制炎症介质、调节免疫功能、抑制内毒素等多个环节抑制炎症反应[51]。综上所述，从“毒”入手，抑制炎症反应，对于OSAHS合并高血压的治疗具有积极意义。

3.3 解毒是OSAHS合并高血压的重要治法 临床研究显示，黄连解毒降压汤能明显降低高血压病人的血压[52]。在一项关于安宫降压丸(黄连、栀子、黄芩、人工牛黄等)的多中心、随机对照、双盲研究表明，安宫降压丸具有降低血压，改善高血压病人生活质量等作用[53]。同时有研究表明，牛黄降压丸(人工牛黄、黄芩提取物等)能降低血压且具有安全性较高、在临床中副作用较小的特点[54]。清热解毒中药金银花可通过抑制核转录因子-κB(NF-κB)信号通路活化，降低IL-1β、IL-6、TNF-α细胞因子水平，抑制炎症反应[55]。其他清热解毒类中药如连翘、四妙勇安汤等也具有良好的解毒、抗炎效果[56-57]。当前清热解毒药物治疗OSAHS及OSAHS合并高血压的研究较少，未来可开展临床研究观察清热解毒药治疗OSAHS合并高血压病人的降压、抗炎效应，为从“毒”入手治疗该病提供更多疗效证据。

4 小 结

综上所述，OSAHS合并高血压涉及多个病理环节。OSAHS病人常伴有肥胖、糖脂代谢紊乱，中医认为病机多为痰湿内蕴，多从痰论治；血管内皮功能障碍是OSAHS合并高血压病人常伴有的血管病理改变，中医认为是血瘀证的微观表征之一，当活血化瘀；OSAHS合并高血压病人体内的炎性因子水平升高，现代中医认为其是毒邪的微观表征，常联用清热解毒药治之。临床研究也发现，化痰活血解毒中药对糖脂代谢紊乱、血管内皮功能障碍、炎性因子水平都有良好的改善作用，从以药测证的角度为从痰、瘀、毒论治OSAHS合并高血压提供了依据。