脊髓损伤中西医疗法的研究进展

边明真，包 安， 王海腾，黄偲崟，谭 涛

(1. 天津中医药大学第一附属医院(国家中医针灸临床医学研究中心)，天津 300193；2. 天津中医药大学，天津 301617；3. 国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193)

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是目前临床上最难治疗的创伤性神经系统疾病，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。根据流行病学统计，亚洲地区SCI的患病率为12.06～61.6/100万人，我国的患病率为37/100万人[1-2]。如何选择一种或几种身体创伤小、临床疗效好、不良反应少的治疗方式仍是SCI患者所面临的重要问题。陈学明等[3]提出对于合并骨折脱位的急性SCI应进行手术治疗，不合并骨折脱位的患者应根据损伤严重程度来确定治疗方案，轻度SCI经保守治疗后可得到满意的效果，而重度SCI手术治疗效果更好。本文对近年来SCI的手术疗法和中西医保守疗法进行综述，为SCI的研究和治疗提供思路和依据。

1 西医治疗

SCI病理期分为急性期(<48 h)、亚急性期(48 h～14 d)和慢性期(>6个月)3个阶段[4]，病理学机制有两种：一种是原发性损伤，由脊髓受压或挫伤引起，常导致微血管破裂、神经元和神经胶质细胞膜受损等结构破坏[5-6]；另一种是继发性损伤，包括由出血和水肿引起的组织肿胀、炎症，细胞毒性自由基和兴奋性毒性物质的产生，以及神经胶质的过度增生，常发生在SCI后的数小时至数月[7]，针对这些病变机制，SCI的治疗以减少或停止继发性损伤级联反应为主要目标[8]。

1.1手术治疗 及时手术是SCI合并脊椎骨折患者的首选治疗方式，常见的手术方式有前路减压手术和后路减压手术两种。Yao等[9]对80例创伤性胸腰椎骨折合并SCI患者的研究发现，与后路减压手术相比，前路减压手术能够更好地缓解脊髓压迫症状，改善下肢神经功能，显著提高患者的自主排尿能力和性功能，但前路减压手术的手术时间相对较长，患者术中失血量更大，术后住院时间更长。Yang等[10]对97例创伤性颈椎SCI患者的回顾性研究发现，早期扩张性后路减压手术可显著降低患者低钠血症、低血压、肺部感染和气管切开术的发生率，促进SCI早期的肺功能恢复。在针对不同个体的损伤情况采取不同手术方案的同时，仍需探讨不同手术方式可能带来的长期预后差异。

1.2药物治疗

1.2.1甲基泼尼松龙 甲基泼尼松龙(methylprednisolone,MP)是一种糖皮质激素类药物，被广泛用于SCI的治疗[11]，但由于对其真正治疗效果缺乏共识，其临床应用仍存在高度争议。Sámano等[12]学者提出甲基泼尼松龙琥珀酸钠(methylprednisolone sodium succinate,MPSS)可以保护神经胶质细胞免受代谢异常的损伤，但Liu等[13]研究发现，高剂量使用MP并没有更好得促进神经恢复。有研究表明MP不仅不能改善患者的运动功能，且连续用药与肺栓塞、伤口感染和严重肺炎等不良反应的增加有关[14]。因此，自2013年起美国食品和药物管理局不再推荐使用MP治疗急性SCI[15]。近年来有诸多MP替代药物的研究和降低MP不良反应的新型用药方法不断出现，Liu等[16]提出如果延长SCI后的药物治疗时间，姜黄素比MP更有治疗潜力。Karabey-Akyurek等[17]发现使用特殊载体进行MPSS的递送可在减少糖皮质激素潜在不良反应的同时显著改善脊髓的功能状态。

1.2.2米诺环素 盐酸米诺环素是半合成的四环素衍生物，为临床可用的抗生素和抗炎药物，其抗炎、抗氧化和抗凋亡特性可针对SCI的多种继发性损伤机制，具有强大的神经保护作用[18]。Squair等[19]研究发现在第3胸椎严重挫伤后使用米诺环素可减少病变面积，增加下行的交感神经兴奋性轴突的数量，改善病变局部的静息血流动力学，治疗后患者自主神经反射障碍的严重程度降低了约30%。

1.2.3利鲁唑 利鲁唑是一种具有神经保护作用的苯并噻唑类抗惊厥药，已被美国食品和药物管理局批准用于治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症[20]。利鲁唑可以阻断SCI后钠离子和钙离子通道的激活，抑制谷氨酸释放，并激活钾通道，进而增加脊髓对缺血性损伤的耐受性，预防运动神经元损伤[21]。Meshkini 等[22]对60例SCI患者的研究发现，利鲁唑可以在6个月内改善患者的感觉和运动功能同时有效缓解疼痛症状。

1.3干细胞移植 干细胞能够通过安全有效地分化成神经元、替换受损细胞、分泌神经营养因子和抑制炎症反应来治疗SCI，被认为是再生医学中最有前途的治疗方法[23]。对于有持续神经功能损伤的慢性SCI患者来说，神经干细胞移植是一种具有良好前景的中枢神经系统组织修复方案，Curtis等[24]对4例第2～12胸椎节段慢性SCI的受试者进行了首次人脊髓源性神经干细胞移植的Ⅰ期研究，所有受试者对手术的耐受性良好，移植后18～27个月内未发生严重的不良事件，其中2例受试者的运动和感觉功能得到改善。Albu等[25]对10例慢性完全性SCI患者的研究发现，仅单次鞘内移植人脐带来源的骨髓间充质干细胞即可改善脊髓损伤部位附近节段的皮肤感觉功能，该细胞的鞘内移植是一种安全的、无明显不良反应的SCI治疗措施。

1.4神经胶质细胞移植

1.4.1嗅鞘细胞 嗅鞘细胞(olfactory ensheathing cells,OEC)可以与神经胶质瘢痕相互作用，刺激血管生成、促进轴突生长和髓鞘再生，改善SCI的功能预后，OEC移植是一种很有前途的SCI修复方法[26]。Zhang等[27]的研究表明OEC的静脉注射移植具有安全性，移植后3～28 d内患者脊髓前角运动神经元的数量显著增加，神经炎症反应明显减少。Nakhjavan-Shahraki等[28]的荟萃分析显示，OEC移植可显著改善SCI患者的运动功能，但较长时间的随访发现部分患者的痛觉过敏度相对加重。

1.4.2雪旺细胞 雪旺细胞(schwann cell，SCs)是分布于周围神经系统中的神经胶质细胞，可促进周围神经损伤后的轴突再生，减少SCI后的继发性损伤反应，如囊性空洞、神经胶质瘢痕形成和神经元丢失等[29]。Anderson等[30]发现，SCs具有高纯度且特征良好，相对容易从患者的腓肠神经中分离和扩增，并通过临床试验证明了自体来源、体外扩增的SCs移植具有安全性，可用于治疗亚急性胸椎SCI。

2 中医治疗

《灵枢·寒热病》曰：“身有所伤，血出多，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”“体惰”是中医对脊髓损伤病名的最早记载。《中医传统康复学》[31]认为脊髓损伤的病位在督脉，累及肾、脾、肺、肝；病机为督脉损伤，肾阳不足，属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实指瘀血和痰浊阻滞经络；临床证型主要为肝肾亏虚型与痰瘀阻络型。中医治疗脊髓损伤以针灸、中药和推拿为主要疗法，是脊髓损伤保守治疗的有效干预措施，针对脊髓损伤的多种后遗症均取得了较好的临床疗效。

2.1针灸疗法

2.1.1常规针灸 针刺可以通过抑制星形细胞形成瘢痕、促进神经再生、抑制炎症和减轻中枢性疼痛对SCI产生治疗作用[32]。艾灸会释放类似于红外线的光谱，该物质几乎不会被反射，反而会深入机体内部组织以达到治疗效果[33]。黄昊等[34]通过针刺和隔药饼灸治疗SCI后尿潴留患者30例，治疗后患者的残余尿量及下尿路症状评分显著降低，总有效率为93.3%(P<0.05)。徐立光等[35]通过针刺天应穴、五脏俞配合隔姜灸治疗SCI，治疗后患者双下肢肌力明显提高。夏士涛等[36]基于“补荥通俞”理论在西医保守治疗的基础上通过针刺治疗急性SCI患者55例，治疗后患者脊髓神经损伤评分均明显降低，且治疗效果优于使用常规激素冲击、神经营养、抗炎和脱水等西医疗法的对照组(P<0.05)。综上所述，针灸可以有效改善SCI后的神经源性膀胱症状，提高患者肌力，改善神经功能，临床疗效可靠。

2.1.2电针 电针的持续刺激能在脊髓损伤部位形成脉冲电场，改善局部组织的血液微循环，促进脑脊液流动，减轻损伤部位的水肿和血肿压迫症状[37]。邓明明等[38]头针结合电针治疗不完全SCI后下肢功能障碍患者35例，治疗后患者的美国脊髓损伤学会 (American Spine Injury Association，ASIA) 运动量表评分和日常生活活动能力(activities of daily living，ADL) 评分显著提高，肌张力程度显著下降，该疗法能够有效促进运动功能恢复，提高患者的生活质量。朱嘉民等[39]电针深刺八髎穴治疗SCI后神经源性膀胱32例，治疗后患者24 h排尿次数、日均单次排尿量及尿失禁次数显著下降，治疗效果优于普通针刺组(P<0.05)。

2.1.3穴位注射 穴位注射有助于药物的吸收及循经络到达既定病所,朱斌等[40]通过甲钴胺穴位注射联合夹脊督脉电针治疗SCI患者75例，治疗后患者的ASIA运动量表评分和ADL评分显著增加，治疗效果优于西医常规治疗组(P<0.05)。关威等[41]在电针的基础上于脊髓损伤节段及相邻椎体夹脊穴注射复方当归注射液治疗SCI患者42例，治疗后患者脊髓残存分级下降，生活能力评分、功能独立性评分显著提高，运动和感觉功能明显改善，治疗效果优于西药联合康复治疗组(P<0.05)。

2.2中药疗法

2.2.1中药内服 张洁等[42]使用升降散合五苓散加减联合艾灸治疗SCI后尿潴留28例，总有效率89.3%。车文生[43]使用芍药甘草汤结合康复训练治疗SCI中枢性疼痛30例，治疗后患者的疼痛评分峰值、平均疼痛程度、8周内急性疼痛发作次数和口服镇痛药物次数均明显低于常规康复训练组(P<0.05)，芍药甘草汤可以有效缓解SCI中枢性疼痛。程浩文等[44]通过自拟益气通经饮和针灸治疗胸腰椎骨折合并SCI患者60例，治疗后患者脊髓感觉和运动神经功能评分显著提高，ASIA神经功能分级和肌力显著改善，治疗效果优于单纯MP治疗组且不良反应发生率更低(P<0.05)。

2.2.2中药外用 中药外用的方法有中药熏蒸、穴位贴敷等，可以减少药物的毒副作用及对胃肠道的刺激，临床疗效安全可靠，常与其他中医康复疗法联合应用[45]。位磊等[46]通过中药熏蒸和口服加巴喷丁胶囊治疗SCI神经性疼痛30例，治疗后患者的疼痛视觉模拟评分、疼痛数字评价量表评分和简明疼痛量表评分均显著下降，疗效优于单纯西药治疗组(P<0.05)，证明中药熏蒸可以有效改善SCI后的神经疼痛症状。江丽娇等[47]研究发现穴位贴敷联合穴位按摩可有效降低患者的排便障碍评分，改善SCI排便障碍的疗效优于西医常规治疗(P<0.05)。

2.3推拿疗法 推拿疗法可以治疗SCI造成的肌肉痉挛、神经源性膀胱和运动功能障碍等，临床治疗中常与针灸、中药等疗法联合应用。田亚君等[48]研究表明集束化护理干预联合穴位推拿按揉可以缓解改善肌肉痉挛、提高肌肉收缩力，进而降低SCI截瘫患者足下垂及内翻畸形的发生率。王兴梅等[49]在针刺三阴交、关元穴及中极穴后顺时针按摩小腹，按摩双侧大腿内侧，并在中极穴、气海穴、足五里穴处进行持续点按，治疗SCI后神经源性膀胱患者48例，治疗后患者膀胱容量和最大排尿量明显升高，残余尿量及每日漏尿次数显著下降(P<0.05)。张茜等[50]使用五苓散配合腹部推拿治疗SCI后尿潴留30例，总有效率90.3%，治疗后患者膀胱残余尿量显著下降(P<0.05)。

3 讨 论

近年来诸多关于SCI的基础研究和创新疗法不断涌现，为临床治疗提供了更多安全可靠的选择。笔者认为SCI病理机制复杂，常并发多种病症，单一治疗措施往往难以同时兼顾，多种治疗措施联合应用是缓解临床症状、促进功能恢复、提高患者生活质量的必然选择。手术治疗是恢复脊髓正常解剖关系、解除脊髓压迫的有效手段，是SCI合并骨折患者的首选治疗方案，未来研究应进一步探讨各种手术方式对于不同损伤部位、不同损伤严重程度患者可能带来的长期预后差异，明确可能从各手术方案中获益的患者亚群，进一步优化临床诊疗方案，提高患者的生活质量。SCI治疗中最广泛使用的药物是神经保护剂，包括MP、米诺环素、利鲁唑等，这些药物均具有抗炎作用，能够促进SCI后的神经功能恢复，未来仍需进一步研究这些药物对SCI长期预后的影响以及长期用药可能带来的不良反应。如何降低长期用药不良反应、创新给药方式和研发替代药物是SCI药物治疗的重要研究内容，其中局部载体介导的给药方式能够在促进药物传递、降低药量的同时减少药物的不良反应，是一种很有前途的研究方向[17]。细胞移植疗法可以再生神经网络、改善SCI的临床症状，是最有希望的研究方向之一，目前已经启动了许多干细胞移植治疗SCI的基础研究和临床实验，并取得了可喜的结果。但由于这些实验的移植细胞类型、剂量、移植途径和移植时间等差异很大，对于最有效的细胞移植治疗策略还尚未达成共识[8]。

中医以活血化瘀、益气回阳、生肌益髓为原则，以针灸、中药、推拿为主要方式治疗神经源性膀胱、神经性疼痛、肌肉痉挛和感觉、运动功能障碍等SCI病症。目前有诸多研究表明各种中医疗法联合应用可进一步提高临床疗效，对部分SCI病症的研究发现中西医联合疗法的治疗效果优于单纯的西医治疗。近年来有研究发现，某些中药的临床疗效与西药相似，可以通过使用中药治疗来减少西药用量，避免西药连续用药不良反应的发生[16]，笔者认为中西医结合治疗SCI具有广泛前景，可以进一步提高临床疗效，同时仍需进一步研究合适的联合用药和替代用药方案，探究不同方案间的临床疗效和不良反应的差异。与现代医学相比，许多中医治疗方案尚缺少循证医学依据和现代药理学研究，未来的研究应在创新中医疗法的同时增加对相关穴位、中药和推拿手法作用机制的探讨，以促进中医疗法的推广和应用，促进中西医结合治疗方案的发展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。