短瘤颈腹主动脉瘤腔内修复治疗术的研究进展

薛明 夏林述鑫 金星

1威海市立医院介入科，威海 264200；2山东大学第二医院心血管外科，济南 250021；3山东第一医科大学附属省立医院血管外科，济南 250021

腔内主动脉/动脉瘤修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）于1991 年由Parodi 等［1］首次提出，技术方法的核心是确保足够的近端密封区，将内漏的风险降至最低，同时保证内脏血管的通畅性，迅速成为美国选择性动脉瘤修复术的首选。短瘤颈腹主动脉瘤作为复杂腹主动脉瘤中的一种，其复杂性基于主动脉近肾端瘤颈特征、长径、长度和角度，一度被认为是EVAR的禁区。30%～40%的患者被认为不适合常规腔内修复［2］。然而，肾旁或近肾动脉瘤约占腹主动脉瘤的20%［3］。随着血管腔内技术及材料的不断进步，各种应对复杂短瘤颈腹主动脉瘤的办法被应用于临床，并取得了较好的疗效，包括定制开窗型支架腔内修复术（fenestrated endovascular aortic repair，F-EVAR）、分支型支架腔内修复术（branched endovascular aortic repair，B-EVAR）、烟囱支架腔内修复术（chimney endovascular aortic repair，CH-EVAR）/潜望镜技术（periscope）以及夹层技术（Sandwich technique）等［4-6］，现将各项技术进展综述如下。

开窗支架植入物

传统EVAR 技术面对短瘤颈、肾旁和肾上腹主动脉瘤组成的复杂腹主动脉瘤具有其局限性［7］，难以重建动脉瘤累及肾和/或内脏动脉。为了解决这些问题，外科医生开发了一系列针对性的血管内植入物和改进技术，其中最常见的是F-EVAR［8］，其特点为：术前预置覆膜支架的侧支和/或孔，经侧孔植入支架以保证内脏动脉血供充足的同时，减少患者的Ⅰa型内漏风险［9］。F-EVAR 主要有3 种类型：（1）成品定制分支和/或开窗的F-EVAR 内植入物；（2）基于术前扫描的3D 重建成像技术为患者定制的植入物；（3）非定制覆膜支架原位开窗移植物［18］。目前国外上市的定制开窗支架主要有Zenith Fenestration（ZFEN，美国Cook 公司）和Anaconda fenestration（AFEN，日本Terumo 公司）两款［10］，Zenith优点是通过调节释放的开窗支架的装置，保证支架精准对位，并且植入后稳定性优于其他产品，抗压性强，降低错位率的同时保证通畅性［11］。与Zenith 开窗相比，AFEN 有其特点：（1）开窗主体结构设计更灵活，无金属固体等结构开窗位置不受限，可适配更复杂的瘤颈；（2）开窗结构近端的控释装置可在主体支架释放后调整近端支架位置［12］。

尽管F-EVAR 是一种公认安全有效的治疗近肾和肾旁腹主动脉瘤的方法［13］。但由于个体化定制导致其等待时间长，限制了在紧急情况下的使用，甚至间接增加腹主动脉瘤破裂风险［14］。Cook Zenith p-Branch 是一种标准化开窗支架系统，该系统适用于50%～70%的近旁或肾旁腹主动脉瘤患者［15］。此外，覆膜支架原位开窗技术以其灵活性和时效性在临床中被广泛使用，并取得了不错的结果［16］，但支架结构的远期随访观察不足，仍需慎重选择。总的来说，ZFEN定制开窗支架周期时间长、价格昂贵、无法适应限期或急诊手术；而非定制支架存在适应证和二次再干预率高的问题。

分支支架植入物

B-EVAR［17］是在支架主覆膜的基础上衍生其他小型分支覆膜支架，支架与血管贴合性好，能够延长锚定区，减小主动脉与靶血管之间的夹角以提高血液流畅率。较之F-EVAR，由于B-EVAR 具有分支结构，适用于瘤体较大的胸腹型主动脉瘤［18］。尽管目前国外已经开始应用商业化分支支架，如以Zenith t-Branch 支架、TAMBE［19］为代表的全外分支系统，以E-nside［20］为代表的全内嵌分支系统，但产品的长期效果还有待研究。而国产制造的混合分支支架如G-Branch［21］支架目前也还只在临床试应用阶段。这些成品分支设备的潜在优势是容易获得且操作程序时间较短。

分支支架可以保留关键内脏动脉的情况下治疗较长的主动脉瘤样病变。然而，长段血管的覆盖理论上也增加了脊髓缺血的风险［22］。有研究发现，与F-EVAR相比，短期内B-EVAR技术应用成功率更高，但24个月的中位随访病死率明显升高［23］，这一结果类似于开放手术。F/B-EVAR重建内脏动脉分支是胸腹主动脉腔内修复技术发展主流；鉴于定制支架的长周期和非定制覆膜支架原位开窗的复杂性，如何解决器材的普适性、非定制性、技术可行性、安全与有效性是长期追求的目标。定向分支支架作为一项标准化支架的探索，短期数据满意［24］，提供了另一种可选择的治疗方式。

“烟囱”技术

“烟囱”技术（CH-EVAR）应用在短瘤颈腹主动脉瘤中，可有效保证对内脏动脉和肾脏的血供。CH-EVAR 经上臂入路将覆膜支架置入一侧肾动脉或双侧肾动脉［25］，支架由肾动脉远端延伸至肾动脉外，然后释放主动脉支架移植物，覆盖肾动脉的起始处，后释放“烟囱”支架使其近端略高于主体支架5 mm 左右，因此，在主移植物和主动脉壁之间形成了与主动脉支架移植物平行的管道（“烟囱”装置），保护了流向肾动脉的血液。“烟囱”支架作为EVAR 的改良技术，使其近端的锚定区被延长，目前主要用于修复解剖条件复杂或累及内脏动脉的腹主动脉瘤。精准规划密闭区和确定主体支架植入物所覆盖的分支血管区域至关重要。CH-EVAR 已被证明在治疗具有挑战性的短瘤颈动脉瘤方面是可行的，并获得了良好的效果［26］。伯里克利中心报道中，回顾性分析了CH-EVAR 治疗的517 例患者的898 枚烟囱移植物，平均随访17.1个月，初次通畅率为94.0%，二次通畅率为95.3%，患者总存活率为79.0%［27］。在41例的随访影像学检查患者中，除2例患者外，其他患者均具有Ⅰa内漏型成像特征，此研究提出减少Ⅰa型内漏的建议：（1）铆定区范围不小于20 mm；（2）使用球囊充分扩张主体支架近端区域，将植入物更好的贴壁或附加近端植入主动脉延支（cuff）。

相比较F-EVAR 和B-EVAR，“烟囱”技术在以下情况中更具优势：（1）紧急情况下无法立刻获取到定制的开窗支架装置，“烟囱”支架技术可作为治疗短瘤颈腹主动脉瘤的应急措施；（2）患者高龄合并症多，无法耐受开放手术。再介入和分支血管再通率、桥接支架的耐用性以及是否存在移位是F-EVAR/B-EVAR 所面临的主要问题［28］。

“潜望镜”或“倒置烟囱”技术

“潜望镜”或“倒置烟囱”技术是将被覆盖的支架放置在主动脉覆膜支架的远心端边缘下方，用来延长远端封闭区，其方式类似于“烟囱”植入机制，血液逆向经平行覆膜支架主体的潜望镜植入物向上供血，这有助于胸主动脉瘤或腹主动脉瘤远端封闭区的扩展［29］。

然而，有研究表明，腹主动脉瘤（3.4%）或胸主动脉瘤（10.0%）接受“潜望镜”植入患者的30 d病死率，高于报道的接 受标准EVAR（1.8%）或TEVAR（9.3%）的患 者 病死率［30-31］。这可能是由于手术过程的复杂性较大，但也可能反映了研究中的患者由于合并症不适合进行开放式外科重建。除此外，目前“潜望镜”技术治疗复杂腹主动脉瘤的安全性、有效性的相关报道有限，有待进一步研究。

夹层技术

夹层技术最早是由Lobato［32］提出，该技术包括常规支架植入物和烟囱分支的组合，它包括在已经释放完毕的第1 个支架植入物内再次衔接1 个或多个支架植入物，解决了胸腹主动脉瘤中的烟囱支架过短问题，以及涉及内脏动脉的长段主动脉夹层。基于这一概念，研究者将“烟囱移植”和“三明治”这两种技术结合起来，形成了“平行移植三明治技术”［33］。尽管目前有关夹层技术的研究结果是有利的，但由于该技术相对复杂，不利于急症开展，且关于适应证、移植物长期稳定性、远期随访结果缺少数据研究［34］。在较大的动脉瘤中，支架植入物受心动周期和呼吸运动的影响，在动脉瘤中“自由漂浮”，远期稳定性有待进一步研究［35］。

血管内动脉瘤封堵术（EVAS）

除了前面介绍的EVAR 外，EVAS 是在EVER 基础上，支架覆膜外壁有2 个球囊，球囊内填充一种基于聚乙二醇（PEG）的生物兼容和生物稳定的溶液，旨在通过密封整个动脉瘤囊治疗腹主动脉瘤［36］。此外，在近端铆定区不理想的情况下，可以将EVAS 与“烟囱”支架技术相结合，即达到所谓的CH-EVAS 装置程序。Berg 等［37］表明，与EVAR 相比，EVAS可以减弱系统性的全身炎症并减少心脏事件的发生，从而减少术后病死率。Zoethout 等［38］的相关研究也显示，与传统的EVAR相比，EVAS在远期3年生存率较高。目前该技术仍处于临床试验阶段，该技术可减少复杂动脉瘤腔内治疗后内漏，有利于提高远期疗效，值得关注。

展 望

尽管目前诞生了很多新技术，多种技术联合使用成为当下一大趋势。针对短瘤颈腹主动脉瘤目前还没有一个相对明确、完善的修复方案，数据基本都是来自术后短期、中期，缺乏长期数据。因此，还需科研及临床工作人员的继续努力，进一步追踪术后长期的动脉瘤修复情况、各支架植入物形变和血管的动态变化、术后并发症等情况，更好地为治疗复杂腹主动脉瘤提供更多有价值的信息。

作者贡献声明薛明：文章撰写；夏林述鑫：查阅文献；金星：文章指导