经皮加压空心螺钉内固定应用在踝关节骨折治疗中的临床效果评价

蔡强强 严 亮 闵志海 汤武兵

( 南昌市第三医院, 江西 南昌 330000 )

踝关节骨折属于严重的骨折类型,在临床上比较常见,也对患者的机体造成一定损伤。 踝关节损伤后的主要表现则有疼痛、肿胀,且可见皮下青紫,在影像学检查中可见踝关节变形,或者有踝部的明显压痛[1]。 而当下该疾病的发生率高,在日常生活中,踝关节受损也很影响生活质量。 在常见的治疗方式上则为切开内固定治疗,但也存在一定缺陷,在术中的创伤大,术后愈合用时长,且伴有并发症等弊端,必须加强手术技能的提高。 目前,经皮加压空心螺钉内固定治疗成为医师建议的新方案,得到了临床专家的认可,并且已经得到一定规模的推广,是一项安全有效的措施。 鉴于此,针对我院2021 年1 月-2022 年9 月就诊的80 例踝关节骨折患者为对象,通过1:1 的方式进行平均数分组,对调研结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:针对我院2021 年1 月-2022 年9月就诊的80 例踝关节骨折患者为对象,通过1:1 的方式进行平均数分组。 观察组女性24 例,男性16例;年龄31 -55 岁,平均年龄为(45.12 ±7.33)岁。对照组中男性19 例,女性21 例;年龄32 -54 岁,平均年龄为(46.01 ±8.34)岁。 2 组患者的性别、年龄等基本情况无明显差异,组间基线资料可比(P>0.05)。 本研究获取院医学伦理委员会批准后开展。(1)纳入标准:患者在CT 以及X 线检查中,确认为踝关节骨折;患者有手术指征,手术耐受;患者知情,同意参与研究。 (2)排除标准:患者伴有陈旧性骨折病史;有凝血功能障碍者;严重的心肝肾系统疾病;有既往精神病史,难以配合手术及康复指导者;患者由于个人原因中途退出治疗,或治疗期转院者;患者伴有恶性肿瘤疾病。

2 方法:对照组为传统切开复位内固定治疗。即为硬膜外麻醉后,患者为俯卧位,并且在C 臂机后对骨折位置进行确认,在内踝前侧进行弧形切口,长度为6 -8cm,并且从皮肤、皮下筋膜、骨膜依次切开,对骨折的位置和关节腔进行暴露,经碎骨屑等进行清除,随后复位骨折快,并置入钢板后,采用螺钉实施固定,检查完毕后,可逐层缝合切口。 观察组为经皮加压空心螺钉内固定治疗。 即为硬膜外麻醉后,患者为俯卧位,并且在C 臂机下实施手法复位,要确认旋前外旋型、外展型骨折于内翻体保持90°,并且挤压踝关节,再复位骨折块,旋转外旋性骨折则在外翻体保持足背伸90°,完成骨折块复位。 结合内踝、外踝顺序置入克氏钉进行固定,并选择长度适宜的加压空心螺钉实施固定。 最后,在C 臂机下对手术治疗情况进行复位满意度确认。 在手术操作完成后,结合加压螺钉数目进行观察,推测复位后内固定病灶的安稳情况。 可使用C 臂机对骨折复位情况进行观察,并确认复位优良率,对切口进行缝合,并完成加压包扎。 可使用U 形踝关节石膏,加强稳定性包扎。 术后,对患者实施抗生素治疗,预防感染,协助患者掌握身体康复锻炼的方式方法,讲解治疗后的注意事项。

3 评价标准:针对患者的手术情况进行记录,包括手术出血量、手术用时以及骨折愈合时间。 (1)结合足踝评分标准(AOFAS 量表)进行测评。 如果得分超过90 分则为优秀,超过75 分则为良好,在50 分以上为一般,低于50 分为治疗水平较差。 在具体内容上:疼痛,分值为40 分;功能和自主活动、支撑情况,分值为10 分,最大步行距离,分值为10 分;地面行走,分值为5 分;随后还涉及步态异常、前后活动、踝后足稳定性,均为8 分,足部对线为10 分,后足活动为6 分。 (2)比较VAS 评分以及Kofoed 评分。VAS 评分是对患者的疼痛情况进行评分,满分为10分,按照1 -10 分评分,分数越高说明疼痛感越强;Kofoed 评分是对患者的关节功能进行评分,满分为100 分,患者的关节功能恢复得越好则分数越高。 在具体内容上,疼痛占比为50%,功能恢复满分为30%,活动度则为20%。 得分在85 分以上为优秀,在75 分以上为良好,在70 分以上为及格,低于70 分则恢复效果较差。 (3)对比患者的生活质量指标。采用WHOQOL-BREF 量表,包括5 个方面的内容,分别是生理健康、心理健康、社会关系、周围环境、独立能力,满分为100 分。 (4)统计患者术后并发症发生率。 如骨质疏松、持续性疼痛、创伤性关节炎、皮肤边缘坏死等。 (5)2 组患者睡眠质量PSQI 量表评分对比。

4 统计学方法:研究数据均在SPSS22.0 中录入,计数资料采用(%)表示,用卡方(x2)检验;计量资料采用(±s)表示,用t检验。 以P<0.05,若在该范围内,则视为具备统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者踝关节功能优良率对比:观察组患者的踝关节功能优良率高于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。 AOFAS 评分中,观察组的平均分高于对照组,即观察组为(86.52 ±9.68)分,对照组为(71.22 ±6.96)分,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者踝关节功能优良率对比(n,%)

5.2 2 组患者手术相关情况对比:观察组在手术时间上短于对照组,出血量少于对照组,骨折愈合时间更快,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者手术相关情况对比(±s)

表2 2 组患者手术相关情况对比(±s)

组别 手术出血量(ml)手术时间(min)骨折愈合时间(d)对照组(n=40)47.55 ±11.63 60.63 ±14.63 97.56 ±20.32观察组(n=40)19.98 ±2.02 42.16 ±9.55 71.15 ±14.76 t 5.698 7.849 10.117 P<0.05 <0.05 <0.05

5.3 2 组患者Kofoed 评分以及VAS 评分对比:在治疗之前,2 组患者的2 项评分均无差异(P>0.05);在治疗之后,观察组患者的Kofoed 评分更高,对照组的VAS 评分更高,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组患者Kofoed 评分以及VAS 评分对比(±s,分)

表3 2 组患者Kofoed 评分以及VAS 评分对比(±s,分)

组别 治疗前 治疗后Kofoed 评分 VAS 评分 Kofoed 评分 VAS 评分观察组(n=40) 52.15 ±6.24 4.03 ±0.26 89.24 ±5.17 2.03 ±0.14对照组(n=40) 53.28 ±7.26 4.01 ±0.29 71.23 ±3.11 3.15 ±0.21 t 0.282 0.302 12.954 18.335 P>0.05 >0.05 <0.05 <0.05

5.4 2 组患者生活质量WHOQOL -BREF 量表评分对比:结合WHOQOL -BREF 量表,结果反馈在生理健康、心理健康、社会关系、周围环境、独立能力中均以观察组成效更优,可见生活质量更高,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组患者生活质量WHOQOL-BREF 量表评分对比(±s,分)

表4 2 组患者生活质量WHOQOL-BREF 量表评分对比(±s,分)

组别 生理健康 心理健康 社会关系 周围环境 独立能力对照组(n=40) 18.65 ±3.21 18.36 ±2.43 18.63 ±2.96 16.46 ±2.21 17.96 ±2.09观察组(n=40) 21.02 ±3.33 20.63 ±2.46 22.98 ±2.34 20.76 ±2.11 23.04 ±2.18 t 3.434 2.315 4.356 4.093 5.024 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

5.5 2 组患者并发症发生率对比:观察组低于对照组,即观察组为2.5%(1/40),对照组则为15.0%(6/40),具有统计学意义(P<0.05)。

5.6 2 组患者睡眠质量对比:在干预前,2 组患者的睡眠质量差异不大;治疗后,观察组患者的睡眠质量得到明显改善,在PSQI 评分的各项指标中均优于对照组,对比具有统计学意义(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组患者PSQI 量表评分对比(±s,分)

表5 2 组患者PSQI 量表评分对比(±s,分)

组别 时间 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 睡眠药物 日间功能障碍对照组干预前 2.20 ±0.14 2.25 ±0.25 2.05 ±0.18 2.44 ±0.20 2.41 ±0.28 1.80 ±0.22 1.55 ±0.27干预后 1.82 ±0.30 1.81 ±0.22 1.82 ±0.19 1.59 ±0.21 1.80 ±0.22 1.03 ±0.09 0.91 ±0.10观察组干预前 2.19 ±0.12 2.26 ±0.09 1.99 ±0.12 2.44 ±0.20 0.42 ±0.21 1.79 ±0.28 1.54 ±0.26干预后 1.52 ±0.16 1.81 ±0.32 1.38 ±0.07 0.62 ±0.03 0.78 ±0.12 0.23 ±0.02 0.57 ±0.24 t - 4.524 0.254 3.524 3.154 1.968 2.465 1.447 P - <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

讨 论

踝关节损伤为骨科临床患病率较高的病症,常常是因为车祸、高坠、扭伤等外力原因所致,必须要得到及时有效的诊疗,不然会对踝关节后期功能造成严重影响,还可能造成踝关节的反复损伤,对患者的生活质量造成严重影响。 所以对踝关节损伤患者及时提供准确的诊断以及合理的治疗非常重要。 踝关节损伤临床常见的类型有合并跟骨骨折、距骨骨折、外踝骨折、内踝骨折、粉碎性骨折等[2]。 踝关节是由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成,踝关节骨折是踝关节常见的损伤类型,是由于联合应力导致患者的踝部关节出现内骨折的情况,骨折的情况与踝受伤时的具体位置、应力程度有很大的关系,分为内踝骨折和外踝骨折,其中内踝骨折最为常见,一般临床表现为患者的踝部出现肿胀、疼痛以及明显的畸形等,在治疗时一般是通过切开复位内固定手术或者手法复位外固定这2 种方式进行治疗,都对踝关节骨折有一定的疗效[3]。

踝关节骨折一般就是踝关节附近的韧带受到损伤,所以治疗踝关节骨折一般以改善关节功能、恢复关节解剖结构为主。 切开复位内固定手术是治疗踝关节骨折的常见方法,手术治疗会长期为患者带来疼痛感,患者在恢复的过程中可能产生比较多的负面情绪。 在老年患者群体当中,手术之后出现并发症的可能性在40%左右,但很多老年患者还是会选择手术治疗,毕竟切开复位内固定术相比保守治疗的预后效果更好一些[4]。 考虑到大多数外踝骨折患者均会呈现斜形或者螺旋形骨折线,因此不必计较踝关节骨折患者的患病时间长短,要想让患者尽快恢复必须要实现腓骨的准确复位。 对于外踝骨折的手术治疗,起初常用的工具即外侧钢板,但最大的问题是,这种治疗方式可能会让螺钉进入患肢的关节腔,严重损害软骨发育。 相比之下,加压空心螺钉内固定治疗的效果更为稳定。 此外,对于踝关节骨折的患者,若没有及时治疗也会造成关节功能障碍,在术后有创伤性踝关节炎,且行走困难[5]。 在治疗中,传统切开复位治疗措施,存在对患者较大的伤害,包括对骨折灶周围血运、骨膜以及软组织,且在切开后会对固定物显露,对患者的外形造成一定影响,患者的接纳度相对较低。 如为经皮加压空心螺钉的内固定治疗,则可以将对患者的伤害降到最低,且对于老年患者而言,更为适用,可为踝关节骨折组织提供营养,不仅有助于临床症状的改善,还可以得到修复,治疗优势显著。 在经皮加压空心螺钉的内固定治疗下,患者的术后并发症率低,也加速了骨折的愈合,患者的康复效果良好[6]。 此外,在C 臂X 线透视的方式密切观测骨折位置进行复位,并利用克氏针穿在骨块上翘拔复位确保错位骨折达到解剖复位,不会对骨膜和骨折处血运造成影响,利于促使术后尽快恢复[7]。 经皮加压空心螺钉内固定方法在踝关节骨折治疗期间的应用,最大限度地强化了骨折对位效果,具体是整合了切开复位内固定与闭合整复外固定,侵入性操作程序相对简易,无需分离骨膜,从而减轻了对骨折部分软组织与骨膜血供的损伤程度,创设了较为理想化的组织修复生物学环境,为关节术后恢复以及营养供给的充足性创造了有利条件[8]。 经皮加压空心螺钉的内固定治疗是一种微创的手术治疗方式,手术切口相对较小,减少了踝关节骨折患者术后发生伤口感染及皮瓣坏死等症状,有助于踝关节骨折患者的术后骨折愈合。 踝关节骨折治疗后的并发症主要有5 种[9]:(1)内固定物失效。这在踝关节骨折合并骨质疏松患者当中最为常见,需要采取的保护措施为应用胫腓联合螺钉,同时手术后2 -6 周应用外固定物,6 -8 周应用逆行跨踝关节固定。 (2)皮肤边缘坏死。 要减少并发症,手术时应对软组织进行小心操作,避免皮下分离。 (3)持续性疼痛。 治疗中使用的器械可能会对患者的踝关节造成伤害,引发骨关节炎。 如果患者出现这一症状,可以选择削弱踝关节周围神经的支配作用来减轻疼痛感。 (4)骨质疏松。 指导患者加强锻炼,日常饮食注意多摄取钙质与维生素D。 (5)创伤性关节炎。有报告指出,接触应力异常为引发关节炎的主要因素。 结合本次调研可见,在观察组的治疗措施下,有助于提升康复优良率,达到最佳的治疗效果,在骨折的愈合以及术后恢复上均有较高的价值。 在AOFAS评分中,观察组的平均分高于对照组,差异显著(P<0.05)。 同时,在手术相关情况对比中,观察组在手术时间上短于对照组,出血量少于对照组,骨折愈合时间更快,差异显著(P<0.05)。 此外,在治疗之后,观察组患者的Kofoed 评分更高,对照组的VAS 评分更高,差异显著(P<0.05)。 结合WHOQOL -BREF量表均以观察组成效更优,可见在生理健康、心理健康、社会关系、周围环境、独立能力方面,患者均有更好的表现,整体而言,平均生活质量良好,和对照组患者的康复相比更好,组间差异具有统计学意义。值得一提的是,观察组患者的睡眠质量得到明显改善,在PSQI 评分的各项指标中均优于对照组,对比具有统计学意义(P<0.05)。 由此可见,在改善患者的创伤后,能够帮助患者改善睡眠问题,如果为高度疼痛,患者则难以正常入睡,在改善躯体症状后,则可以降低患者的焦虑,也为生活提供了更多指导。最后,在术后并发症对比中,观察组低于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。 此次观察组中涉及的所有数据证明了,经皮加压空心螺钉内固定治疗能够快速恢复踝关节功能,也使患者经济负担得到减轻。为了促使患者术后更快恢复,护理人员需要加强对患者的健康教育和术后功能锻炼指导,对于恢复较差的患者,早期以被动锻炼为主,即护理人员通过采用设施引导肢体活动,促进血液循环,增强肢体活动能力,但应当以主动功能锻炼为主,先进行不负重锻炼,主要以轻度运动为主,并定期进行按摩,消除肿胀[10]。 恢复良好则可以逐渐负重锻炼,但需要控制锻炼强度,避免因为运动强度过大,对关节造成进一步损害,不利于恢复。 此外还应当注重术后饮食,控制合理的饮食规律,食物严禁辛辣刺激性强的食物,以清淡、营养丰富食物为主。

综上所述,采用经皮加压空心螺钉内固定治疗对于踝关节骨折患者,有助于改善患者的踝关节功能,在手术开展及效果上取得不错成绩,患者术后并发症率低,故值得推广。