电针对腹腔镜胆囊切除术患者视神经鞘直径变化的影响

高静雅 许华 楼怡△ 石国栋

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院麻醉科，上海 200437；2.上海市公共卫生临床中心，上海 201508)

腹腔镜手术因具有创伤小、视野广、术后康复快及术后疼痛轻等优点，在临床上得到了广泛应用。但CO2气腹、腹腔内压的增加及术中体位的改变等均可能对患者的脑血流动力学产生影响，导致颅内压的增加以及脑血流自动调节功能受损[1]，可能增加术后出现嗜睡、谵妄、苏醒延迟及认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等一系列脑并发症的风险。颅内压监测一直是临床难题，研究证实，采用超声扫描技术可以测量评估ONSD的变化，且该变化与颅内压的波动具有一致性[2-4]，同时超声测量ONSD还具有重复性高及操作性强等优点，现已成为临床评估颅内压变化的常用方法之一。本研究拟通过超声连续测量ONSD的变化观察腹腔镜胆囊切除术患者的颅内压变化，评估电针对腹腔镜胆囊切除术患者颅内压变化的影响，旨在为围手术期脑保护治疗提供新的思路和方法。报告如下。

1 资料与方法

本研究于2020年12月23日获得上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准(伦理号：2020-065)，在中国临床试验注册中心完成注册(注册号：ChiCTR2100043874)。本研究遵从临床实践指南和《赫尔辛基宣言》。从纳入者或授权代理人处获取书面知情同意书。在2021年3月至2021年5月，我们招募了42名年龄在18至75岁之间、BMI在18～25 kg/m2、ASA分级 I或II级计划择期于全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的患者。排除标准为: (1)既往存在中枢神经系统疾病者；(2)在经穴循行路线进行过手术者；(3)经穴皮肤感染者；(4)入组前4周内参加过或正在参加其他临床试验者；(5)患有眼部疾病者。根据随机数字表法分为2组 : 全身麻醉组 (常规组，n=21) 和电针联合全身麻醉组(电针组，n=21)。

1.2方法

两组患者术前禁食8 h，禁饮4 h。无术前用药。入室后给予鼻导管吸氧，开放上肢外周静脉，保持静脉通畅，常规监测HR、BP、SPO2及ECG，待患者平静后记录各项指标视其为基础水平。(1)电针组干预：两组患者均由我院针灸科主治医师于麻醉诱导前30 min选择0.40×25 mm毫针针刺患者右侧合谷穴、内关穴、胆囊穴及外丘穴，根据患者胖瘦程度针刺0.5～0.8寸，待患者出现酸胀感即得气留针，针尾部连接华佗牌SDZ-III型电子针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司)，以2Hz/100Hz的疏密波进行电刺激，刺激强度以患者能耐受为宜，留针直至手术结束。(2)麻醉诱导：静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液2 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 ug/kg，苯磺酸顺阿曲库铵注射液0.2 mg/kg，可视喉镜下行气管内插管。气管插管后给予机械通气，设置新鲜氧流量2 L/min，VT 6～8 mL/kg，RR 10～15次/分，I:E=1:2。(3)麻醉维持：吸入1%七氟醚，静脉TCI靶控输注丙泊酚1～2 ug/mL，瑞芬太尼1～3 ng/mL，根据手术具体情况追加顺阿曲库铵维持肌松。术中补液量为10 mL·kg-1·h-1，晶体胶体液体比例为2:1，根据患者出血量调整补液速度；调节呼吸参数使PETCO2维持在35～45 mmHg(1mmHg=0.133 kpa)；术中维持MAP在入室基线值的上下20%以内，当血压较入室值增高≥20%时,予以静推尼卡地平0.1 mg; 当血压较入室值降低≥20%时，予以静推麻黄碱6 mg；当出现心动过缓(HR≤50次/分)时,静推阿托品0.5 mg。建立气腹后，将患者由平卧位转为头高脚低位,头高倾角为30°,左侧倾角15°,气腹压力维持于10～12 mmHg。ONSD测量由受训的同一个麻醉医生操作实施。采用Wisonic华声NAVI X高档数字化彩色超声(深圳华声医疗技术股份有限公司)测量。测量时保持患者头部中立位，双眼睑闭合，用透明敷贴覆盖保护患者双眼，高频线阵探头(频率7.5～10MHz)上均匀涂抹适量耦合剂，将探头轻置于患者右上眼睑中部，避免对眼球进行压迫，调节增益使视神经及其周围组织清晰显示，经眼眶纵向测量眼球后壁后方约3mm处的视神经鞘直径，每个时间点测量3次，取平均值。(3)术后镇痛和随访：手术结束时静推5 ug舒芬太尼，减轻术后疼痛，静推10 mg胃复安预防术后恶心呕吐。在PACU，若患者疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)≥5分，则静推5 mg地佐辛，同时密切监测生命体征。观察指标: 记录麻醉诱导后气腹前(T0)、气腹后头低脚高位即刻(T1)、气腹后10min(T2)、30min (T3)、50min(T4)、恢复平卧位气腹停止后(T5)和手术结束后15min (T6)时的视神经鞘直径(ONSD)、PETCO2、MAP和HR。记录术中心动过缓、高血压、术后24 h恶心呕吐(PONV)次数、术后谵妄及头痛等不良反应。

2 结 果

本研究纳入42例患者，每组21例。两组患者年龄、BMI、ASA分级、气腹时间以及出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况和临床情况的比较

与T0时比较，T1-6时常规组、T1-5时电针组的ONSD明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T6时电针组ONSD与T0时无明显差异。与常规组相比，电针组T4时ONSD较T0时的上升幅度明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点ONSD的比较

与T0时比较，T2-6时常规组、T2-4时电针组的PETCO2明显升高(P<0.05)。与T1时比较，T4-6时常规组、T3-6时电针组的MAP明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间PETCO2、MAP和HR差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者不同时点PETCO2、HR和MAP的比较

两组患者术中均未出现显著心动过缓、高血压等心血管不良反应。常规组中1例患者在PACU中出现拔管后烦躁，给予5 ug舒芬太尼后好转，观察1 h后患者意识清晰，主诉无明显疼痛后返回病房。

3 讨 论

本研究最终共纳入42名患者，两组患者年龄、BMI、ASA分级、气腹时间及出血量均无明显差异，术中循环波动均控制在20%以内。视神经鞘(ONS)是硬脑膜的延续，根据Monroe-Kellie理论，当ICP增高时，脑脊液通过视神经管进入蛛网膜下腔，使得视神经鞘内间隙扩张。Hansen[5]等通过人为改变ICP，发现在ICP增加时，ONSD也同样增加，二者具有明确相关性，这也是本研究采用超声测量ONSD监测颅内压变化的主要原因。Chin JH和Shah SB等[6-7]研究表明在Trendelenburg体位下,人工气腹导致腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)增高、腹膜吸收CO2形成的高碳酸血症均可导致脑血管扩张和颅内压升高，对脑血流造成明显影响。与以上两项研究不同，本研究中患者术中体位为头高脚低体位即反Trendelenburg卧位，人工气腹后两组患者的ONSD也出现了升高，显然，人工气腹对颅内压的影响是非常显著的。有动物试验证实：气腹可引起膈肌上移使胸腔内压增加、下腔静脉变窄、上腔静脉回流至右心房的阻力升高，继而引起脑静脉回流障碍，导致ICP升高[8]。现代多项研究发现，脑血管的收缩舒张功能受神经体液共同调节，电针通过调节基底前脑胆碱能血管舒张系统及血管舒缩物质的水平[9-10]，改善微血管的舒缩协调运动，进而提高脑血管的自动调节能力。

本研究结果表明，对于腹腔镜胆囊切除术中ONSD的升高，电针可使ONSD在术后迅速恢复正常，在术中某些阶段可以降低ONSD的升高幅度，可能通过改善脑血管自动调节功能，调节与脑保护相关的神经营养因子水平，促进脑内环境稳定的快速恢复，从而发挥电针的脑保护效应。本研究也存在一定的局限性：纳入患者均为成年人且病种单一，本试验结论在其他年龄段是否具有普适性有待进一步确认；ONSD的测量结果可能受操作者的习惯影响；未测量清醒状态时患者的ONSD，无法排除麻醉药物对ONSD的影响；本试验为单中心研究，纳入的样本量较少，仍需要多中心，大样本的临床观察研究进一步深入探讨。

综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中出现ONSD升高，而电针合谷穴、内关穴、胆囊穴及外丘(疏密波，2Hz/100Hz)可降低术中某些阶段ONSD的上升幅度，加速ONSD在术后恢复正常，对围手术期脑血管意外风险较高患者，围手术期电针刺激或许是一个有效的保护措施。