锁定加压钢板内固定联合组合式外固定支架治疗创伤性四肢骨折患者的疗效及对术后并发症的影响

任甲辉

（西安庆华医院骨科，陕西 西安 710025）

四肢创伤性骨折是一种由高能量损伤所致的多发四肢、复杂性骨科疾病，临床对患者实施保守治疗或开放复位手术治疗，以期降低围手术期并发症，改善患者生活质量和预后[1]。锁定加压钢板内固定手术主要采用钢板、金属螺钉等材料将断骨连接，骨折复位效果良好，但术后仍存在感染等并发症情况，其临床应用存在限制[2]。临床强调在骨折损伤稳定情况下，以最大程度减少医疗性创伤，而外固定支架术具有操作简便、对组织创伤性小、骨折愈合速度快等优点，其中组合式外固定支架能满足三维力学固定，降低外支架断裂风险，及适应多平台需求等多种需求[3]。本研究旨在探讨将外固定支架与钢板内固定进行联合治疗，应用创伤性四肢骨折患者中，探讨该联合治疗方案对疗效及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2021年8月在西安庆华医院骨科住院治疗的80例创伤性四肢骨折患者，依据不同治疗方式分为内外固定组和内固定组。内外固定组患者男性25例，女性15例；年龄18～62岁，平均年龄（38.15±6.56）岁；病程3～30 d，平均病程（24.12±4.56）d； 致伤原因：道路交通伤22例，跌落伤11例，其他7例。内固定组患者男性23例，女17例；年龄20～65岁，平均年龄（38.65±7.15）岁；病程5～32 d，平均病程（23.98±6.21）d；致伤原因：道路交通伤20例，跌落伤12例，其他8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究经西安庆华医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《四肢骨折的现代诊断与治疗》[4]关于四肢骨折的诊断标准，采取CT、X线等影像学仪器显示存在四肢长骨干骨折；②属于闭合性骨折；③因明确创伤史所致，并伴有神经血管损伤者。排除标准：①存在骨质疏松症者；②存在病理性骨折者；③患有癌症者；④合并慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压等者；⑤伴有严重感染性疾病者；⑥存在重要脏器器质性疾病者；⑦语言障碍、认知功能障碍或精神疾病等影响试验进展或结果者。

1.2 治疗方法内固定组患者选择锁定加压钢板内固定术治疗。指导患者采取仰卧位，全身麻醉后，充分暴露患肢骨折端皮肤，并进行消毒、铺巾处理，采用C型臂X线机测定手术矫正量（患肢角度及长度），并采取克氏针进行临时固定处理，再将患肢骨折处切开至骨膜外作1个深2～3 cm的切口，对骨折断面残留物（如血肿、软组织）进行有效清除，并充分暴露，再进行复位固定。确保骨折复位达到完整的生理解剖结构，在骨膜、深筋膜间建立皮下隧道，做潜行分离处理以建立组织隧道，观察骨折端情况，判断骨折类型，于骨折部位近远端选择合适的加压钢板进行固定，以钢板能将患肢骨折端完全覆盖为宜，其次将骨折端骨膜做剥离处理，借助C型臂X线机调整钢板位置，待满意后于断端后方置入2～4枚加压螺丝钉将骨折断端两处拧紧锁定，并观察固定复位情况，待复位满意进行常规缝合切口处理。

内外固定组给予组合式外固定支架+锁定加压钢板内固定术进行联合治疗术前，指导患者采取仰卧位于牵引床，选择全身麻醉。充分暴露患肢骨折端皮肤，并进行消毒、铺巾处理，采用C型臂X线机测定手术矫正量，并采取克氏针对骨折端小块骨骼进行固定复位，并依据复位情况选择合适复位力度。在患肢骨折近、远端切开至骨膜外作1个2～3 cm的切口，充分暴露骨折端断口，确保良好术野，再逐层分离断端软组织，清除血肿，待复位满意，先进行组合式外固定支架治疗，选择合适钢板固定于患肢骨干外部，将安装组合外固定架（如连接组合固定器、加压连接杆等设备）；待复位结果良好，再开展锁定加压钢板内固定术，将骨折近、远端置入螺钉2枚，由C型臂X线机透视确认钢板与骨折端复位效果，再根据骨折类型、骨折部位近远端选择2～4枚加压螺丝钉将骨折断端两处拧紧锁定，并观察固定复位情况，待复位满意进行常规缝合切口处理。

术后，给予所有患者抗生素治疗以抗感染，并定时观察切口周围皮肤状况，待患肢复位良好给予术后康复训练指导。

1.3 观察指标①手术相关参数。对两组患者进行手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间等手术相关参数给予观察和统计。②骨折愈合效果。依据《四肢骨折的现代诊断与治疗》[4]对创伤性四肢骨折的愈合疗效判定标准，分为优（骨折完全复位愈合，未出现感染、复位畸形等不良症状，四肢关节功能恢复正常）、良（骨折完全复位愈合，未出现感染、复位畸形等不良症状，四肢关节功能基本恢复）、可（肢体缩短不足1 cm，无畸形，四肢关节功能有一定改善）、差（肢体缩短在1～2 cm，复位畸形，且四肢关节功能受限，影响正常生活活动）共 4个等级。总优良率为优率与良率之和。③术后并发症。对两组患者的术后骨折愈合延迟、骨不连、骨折端再移位、切口感染进行观察与记录。④运动功能和日常生活能力。对两组患者进行术后为期6个月的随访观察，应用Fugl-Meyer运动功能评定（FMA）[5]评估患者上肢与下肢运动功能恢复情况[上肢FMA（FMA-UE）评分、下肢FMA（FMA-LE）评分]，FMA-UE量表和FMA-LE量表的分值均为100分，共分为4级。Ⅰ级：分值＜50分，上肢或下肢功能存在严重运动障碍；Ⅱ级：50～84分，上肢或下肢功能存在明显运动障碍；Ⅲ级：85～90分，上肢或下肢功能存在中度运动障碍；Ⅳ级：91～99分，上肢或下肢功能存在轻度运动障碍。得分越高，表示患者肢体运动能力恢复越佳。应用改良版Barthel指数量表（BI）[6]对术前与术后随访6个月后的日常生活能力进行评估，BI量表共10个条目，其中8个条目为自我照顾活动，即修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移，2个条目属于行动相关活动，即平地行走或轮椅行进、上下楼梯，总分为100分；分值越高，表示其日常生活能力 越好。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)进行描述，组间以独立t检验获取统计值，组内以配对t检验获取统计值；计数资料、等级资料以[例(%)]进行描述，组间分别采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验法获取统计值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关参数对比内外固定组患者的手术时间显著长于内固定组，术后住院时间及骨折愈合时间均短于内固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者的出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关参数对比（±s）

表1 两组患者手术相关参数对比（±s）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（mL） 术后住院时间（d） 骨折愈合时间（月）内外固定组 40 128.12±16.89 357.45±35.15 17.89±2.12 4.12±0.89内固定组 40 117.69±13.67 363.12±38.38 22.15±2.53 6.21±1.12 t值 3.036 0.689 8.162 9.240 P值 0.003 0.493 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者骨折愈合效果对比内外固定组患者骨折愈合效果分级优于内固定组，总优良率高于内固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨折愈合效果对比[例(%)]

2.3 两组患者术后并发症情况对比内外固定组患者的术后总并发症发生率低于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比[例(%)]

2.4 两组患者运动功能和日常生活能力对比术后6个月，两组患者FMA-UE评分、FMA-LE评分及改良BI评分均较术前有显著提升，且内外固定组均高于内固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者运动功能和日常生活能力对比（分，±s）

表4 两组患者运动功能和日常生活能力对比（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。FMA-UE：上肢Fugl-Meyer运动功能评定；FMA-LE：下肢Fugl-Meyer运动功能评定；BI：Barthel指数量表。

组别 例数 FMA-UE FMA-LE 改良版BI评分术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月内外固定组 40 20.15±4.52 30.82±6.01* 11.56±2.45 21.86±3.52* 52.16±8.02 79.12±10.52*内固定组 40 19.89±4.48 25.45±5.12* 11.62±2.82 17.12±3.04* 53.18±8.18 68.92±9.89*t值 0.258 4.302 0.102 6.446 0.563 4.468 P值 0.797 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.575 ＜0.001

3 讨论

锁定加压钢板是经钢板间交角进行自身交锁，以确保患肢骨折端复位达到满意生理解剖结构、固定更为牢固的目的[7]。由于钢板自身固定强度问题，传统钢板固定经过皮下组织通道进行内固定，以确保骨折端稳定性和周围组织的生物学完整性，在一定程度上限制组织因医疗性操作而造成过多创伤，有效保护患肢血运运行状态，保护软组织和稳定骨内环境，并能避免钢板螺钉松动，以促进骨折复位固定、愈合及骨骼再生长[8]。但四肢创伤性骨折选择钢板内固定治疗虽可获得良好复位愈合效果，起到保护患处骨折端肌肉血运的作用，但钢板极易存在弯曲、持续固定时间相对较短、固定机械力量相对有限等问题。

随着新型医疗器械不断更新与发展，外固定支架治疗应运而生，其选择铝合金、钛合金及不锈钢材料共同制成外固定器，以快速复位患肢骨折端，并增强应力的刺激效果[9]。韦中阳等[10]研究指出，组合式外固定支架应用于四肢创伤性骨折治疗中具有良好生物学性能，且固定性及适应性均相对较强，能针对不同骨折部位和骨折类型组合成不同构型，适应性较佳，患者术后骨折恢复良好。本研究采用组合式外固定支架联合钢板内固定治疗创伤性四肢骨折患者，结果显示，患者住院时间和骨折愈合时间缩短，且内外固定组的骨折愈合总优良率有明显提升，刘本格等[11]论点可佐证本文论点。究其原因可能在于，利用锁定加压钢板内固定的机械力学原理，能有效将四肢骨折端进行稳固，减少骨折端之间运动，并促进骨折端骨吸收活性；结合组合式外固定支架治疗，通过可灵活更换组装零件将半针与全针进行结合固定，基于杠杆原理对患肢断面剪切力产生互逆作用，进行良好加压与调整，更便于控制骨折断面移位，有效复位四肢骨折端。两种术式优势进行结合治疗能整体提高骨折端复位效果，有效保护软组织和血运正常，为骨折愈合构建良好生理环境，进一步诱导骨组织矿化和骨痂形成，利于骨折愈合和骨骼再生。

本文研究结果发现，相比单一采取锁定加压钢板内固定治疗，将锁定加压钢板内固定术与组合式外固定术结合治疗能减少并发症，分析原因可能在于，锁定加压钢板内固定术联合组合式外固定术符合微创理念与骨生物力学特征，在确保满意复位内固定效果下，借助外应力持续固定患肢，能防止骨折端再移位，且避免因钢板弯翘所造成固定效果有限和骨折端断面移位，提高骨折复位效果，减少骨不连等并发症；同时能保护血运正常并促进肌肉再生，更利于骨折端骨骼再生，促进骨折愈合；同时，组合式外固定能降低组织创伤的处理难度，拆卸简单，能有效预防切口感染风险。本文对两组病例进行为期6个月的术后随访观察结果显示，选择上述联合术式治疗能明显改善患者四肢运动功能，提升患者的日常生活活动能力，说明利用锁定加压钢板内固定术联合组合式外固定术治疗能发挥更为理想的骨折复位固定效果，减少术后并发症，其促使患者术后骨折愈合效果更佳，进而促进其术后四肢运动功能恢复，提升患者日常生活活动能力。

综上所述，锁定加压钢板内固定联合组合式外固定支架治疗创伤性四肢骨折患者会延长手术时间，但并未增加术中出血量，能缩短住院时间和促进骨折愈合，对骨折愈合疗效的提升有显著帮助，且进一步避免术后并发症增多，同时能促进患者四肢的运动功能有显著提高，帮助其恢复正常的日常生活活动能力，远期疗效明确，应用前景良好。