持续被动运动锻炼应用于全膝关节置换术后患者的干预效果及对下肢深静脉血栓形成的影响

张江礼，刘金辉，潘西庆，刘光源，范 虓

（石家庄市第三医院关节一科，河北 石家庄 050000）

全膝关节置换术是现阶段临床上对膝关节骨关节进行治疗的常用手段，使用人工关节对病变关节进行置换，可对膝关节畸形、疼痛等症状进行有效缓解，并促进原有膝关节功能的恢复[1]。大量临床研究均显示，对于全膝关节置换术而言，手术总体效果在很大程度上受术后康复锻炼的影响，因此，这类患者术后当天应实施相应的功能锻炼，以降低术后并发症风险，提升功能康复效果[2-3]。不仅如此，全膝关节置换术手术创伤较大，而手术创伤可直接对血管造成损伤，致使患者术后出现疼痛、肿胀、肌肉无力等症状，加之麻醉、术后卧床与药物应用的影响，可导致下肢深静脉血栓发生的风险增大。因此，临床上需不断强化全膝关节置换术患者的术后康复干预。持续被动运动锻炼为关节损伤、手术术后常用的一种康复方法，具有促进血液运行、肌肉收缩等作用，还可减少软组织愈合过程中发生的粘连、关节活动受限，提升功能康复效果[4]。基于此，本研究对110例全膝关节置换术后患者实施持续被动运动锻炼，以进一步探讨干预效果，具体报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2022年6月在石家庄市第三医院接受全膝关节置换术的患者110例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各55例。对照组患者男性30例，女性25例；年龄38～65岁，平均年龄（51.48±5.68）岁；患侧：左膝26例，右膝29例。观察组患者男性29例，女性26例；年龄39～65岁，平均年龄（51.78±5.66）岁；患侧：左膝25例，右膝30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此研究经石家庄市第三医院医学伦理委员会审批。所有患者均知情且签署知情同意书。纳入标准：①接受首次、单侧全膝关节置换术；②由同一组手术医生完成手术；③术前膝关节周围肌肉肌力无异常。排除标准：①合并可能影响行走能力的疾病；②合并精神疾病；③认知、语言交流障碍；④读写功能障碍，无法配合完成本研究涉及的量表调查。

1.2 治疗方法对照组术后展开常规治疗：指导患者术后平卧6 h，稍垫高头部，抬高患肢，常规行止血、补液、电解质补充、预防感染等，对切口周围实施冰敷。术后6 h，在患者麻醉清醒后，开始指导其展开肌肉收缩锻炼。术后当天，开始指导患者进行髋关节主动屈伸、等长收缩、直腿抬高等训练，每种训练10次/组，3组/d，并尝试下地活动，于床旁活动0.5 h左右；术后1～14 d，指导患者坚持上述训练，并逐渐进行终末伸膝锻炼、站立、平地行走等训练，每天训练2 h；患者出院后，指导其居家完成弓步、静蹲、单独行走等训练，每天训练2 h。

观察组在对照组基础上实施持续被动运动锻炼：通过持续被动运动锻炼仪（金华市宇典医疗器械厂，型号：JYD-C）实施干预。向患者详细介绍此干预的意义、仪器的正确使用方法，取得患者支持与配合。术后24 h，在患者伤口止血后开始干预。训练于床上进行，调整患者姿势为半卧位或者平卧位，于持续被动运动锻炼仪上放置下肢，通过固定带对胫骨远端、足跟、足背进行固定。指导患者对下肢进行轻度外展，从0°～30°开始，速度调节为2°/s，适应5 min后，逐渐增加，一般而言，第1天屈伸角度为40°～50°，第2～3天屈伸角度为60°～70°，第4～5天屈伸角度调节为70°～80°，第6～7天 调节屈伸角度为90°～100°，速度均为5°/d。运动时间为1～2 h/次，3次/d，直至膝关节可达到最大屈伸角度。持续被动运动锻炼期间，注意对未拔除的引流管进行妥善固定，并视情况夹闭，避免活动产生的牵拉作用导致引流管脱落，完成干预后检查引流管通畅情况。同时，对患者伤口情况进行严密观察，一旦有出血症状出现，立即停止运动，并视情况实施换药、止血药物应用等处理。另外，持续被动运动锻炼可导致患者出现不同程度的疼痛，干预期间应注意对患者疼痛情况进行评估，必要时遵医嘱予以相应的止痛药物，若增加角度后患者疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分＞6分，则停止增加角度，维持当前角度，次日再尝试对角度进行增加。同时，持续被动运动期间应注重予以患者心理支持，患者坚持完成干预或取得满意效果时，应及时肯定、鼓励，患者出现消极情绪时，应及时开导，引导其积极参与训练，以进一步提升其康复信心，达到良好的干预效果。

1.3 观察指标①膝关节疼痛与水肿情况。术后1 d、5 d时，通过VAS评价了解两组患者膝关节疼痛情况，分别于静息、运动状态下进行一次评价，疼痛程度与分值成正比[5]；同时采用软皮尺测量两组患者患肢髌上、髌下10 cm处的周径。②凝血指标与下肢深静脉血栓发生情况。术后1 d、7 d时，采集两组患者静脉血液标本，通过全自动凝血分析仪（日本Sysmex，型号：Cs5100）检测两组患者的纤维蛋白原（FBI）、血浆活化部分凝血酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）；同时，参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[6]判定两组患者下肢深静脉血栓发生情况并计算发生率。③膝关节活动度与功能恢复情况。术后1 d、术后3个月时，采用医用量角器测量两组患者膝关节活动度，并采用美国特种外科医院膝关节评分标准（HSS）评价膝关节功能，满分100分，得分越高，膝关节功能越好[7]。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膝关节疼痛与水肿情况比较术后1 d时，两组患者VAS评分、患肢髌上与髌下10 cm处的周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d时，两组患者VAS评分、患肢髌上与髌下10 cm处的周径均比术后1 d时降低，且组间对比观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者膝关节疼痛与水肿情况比较（±s）

表1 两组患者膝关节疼痛与水肿情况比较（±s）

注：与术后1 d相比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 静息疼痛VAS评分（分） 运动疼痛VAS评分（分） 髌上10 cm处周径（cm） 髌下10 cm处周径（cm）术后1 d 术后5 d 术后1 d 术后5 d 术后1 d 术后5 d 术后1 d 术后5 d观察组 55 4.25±0.69 2.65±0.35* 5.20±0.68 2.76±0.38* 46.85±3.36 40.68±2.25* 41.19±3.39 37.79±4.25*对照组 55 4.26±0.71 3.14±0.37* 5.23±0.66 3.47±0.43* 46.83±3.34 42.18±2.29* 41.18±3.37 39.98±4.28*t值 0.075 7.134 0.235 9.176 0.031 3.465 0.016 2.693 P值 0.940 ＜0.001 0.814 ＜0.001 0.975 0.001 0.988 0.008

2.2 两组患者凝血指标比较术后1 d时，两组患者FBI、APTT、PT对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d时，两组患者FBI水平均比术前1 d时降低，且组间比较观察组更低，APTT、PT水平均比术后1 d时升高，且组间比较观察组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者凝血指标比较（±s）

表2 两组患者凝血指标比较（±s）

注：与术后1 d相比，*P＜0.05。FBI：纤维蛋白原；APTT：活化部分凝血酶时间；PT：凝血酶原时间。

组别 例数 FBI（g/L） APTT（s） PT（s）术后1 d 术后7 d 术后1 d 术后7 d 术后1 d 术后7 d观察组 55 4.38±0.84 3.45±0.65* 28.24±3.38 32.76±3.37* 11.25±2.36 14.35±2.25*对照组 55 4.36±0.81 3.84±0.67* 28.22±3.36 31.37±3.43* 11.23±2.34 12.89±2.29*t值 0.127 3.098 0.031 2.144 0.045 3.373 P值 0.899 0.002 0.975 0.034 0.964 0.001

2.3 两组患者下肢深静脉血栓发生情况比较观察组患者的下肢深静脉血栓发生率是1.82%（1/55），比对照组的12.73%（7/55）低，差异有统计学意义（χ2=4.852，P=0.028）。

2.4 两组患者膝关节活动度与功能恢复情况比较术后1 d时，两组患者膝关节活动度、HSS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月再次评价时，两组患者的膝关节活动度、HSS评分均比术后1 d时升高，且组间比较观察组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组膝关节活动度与与功能恢复情况比较（±s）

表3 两组膝关节活动度与与功能恢复情况比较（±s）

注：与术后1 d相比，*P＜0.05。HSS：美国特种外科医院膝关节评分标准。

组别 例数膝关节活动度（°） HSS评分（分）术后1 d 术后3个月 术后1 d 术后3个月观察组 55 65.30±4.24 108.65±7.25*59.12±4.37 84.27±5.34*对照组 55 65.29±4.25 96.17±6.42*59.14±4.36 73.71±5.38*t值 0.012 9.557 0.021 10.331 P值 0.990 ＜0.001 0.983 ＜0.001

3 讨论

全膝关节置换术指的是对病变关节面进行切除后，置入人工关节的术式，可对肢体力线进行矫正，缓解关节疼痛症状，并维持关节稳定，促进膝关节功能恢复[8]。对于全膝膝关节置换术患者，临床上应提升对术后治疗的重视程度，并对术后康复治疗方案进行不断优化，合理应用多种康复锻炼方案，以进一步提升患者膝关节功能康复效果。

持续被动活动指的是借助持续被动活动仪对患者展开的干预，可避免患者担心伤口崩裂、肌力不足等，可依据患者实际情况予以活动角度、速度、时间等合理调节，进行持续而缓慢的全关节运动，可有效促进关节功能恢复，减少关节粘连。本次研究对全膝关节置换术后患者展开持续被动运动锻炼，结果显示，观察组患者术后5 d时的VAS评分、患肢髌上与髌下10 cm处的周径均比对照组低（P＜0.05），提示持续被动运动锻炼应用于全膝关节置换术患者中可有效减轻其术后疼痛与水肿程度。持续被动运动锻炼通过对关节实施全范围的缓慢活动，使关节进行持续的平稳运动，可将疼痛冲动传导至神经系统后被竞争性抑制，通过与“阀门控制”相似的作用达到减轻术后疼痛的效果[9-10]。不仅如此，持续被动运动锻炼时，关节内压力发生周期性升降，可使关节、软组织粘连减少，挤出关节区积血，并对下肢静脉、淋巴回流产生良好的促进作用，改善术肢微循环，从而降低肢体肿胀程度[11]。与此同时，持续被动运动可有效促进软组织恢复、韧带愈合，并预防膝关节周围肌肉、组织术中及术后粘连变性，上调患者疼痛阈值，从而达到降低患者术后疼痛的效果。

对于接受全膝关节置换术的患者而言，术中操作可直接对关节周围软组织、血管产生损伤作用，导致凝血系统激活，且患者术后需进行较长时间的卧床休息，可致使血液瘀滞加重，引发静脉回流障碍，导致下肢深静脉血栓形成[12-13]。全膝关节置换术患者术后发生下肢深静脉血栓不仅可增加其痛苦，增大肺栓塞风险，而且可直接影响术后康复治疗的顺利实施，从而影响功能康复效果[14]。本次研究中，观察组术后7 d时的FBI、APTT、PT水平优于对照组，下肢深静脉血栓发生率比对照组低（P＜0.05），且随访至术后3个月发现观察组膝关节活动度、HSS评分比对照组高（P＜0.05），提示对全膝关节置换术患者实施持续被动运动锻炼可有效预防下肢深静脉血栓的发生，并进一步提升功能康复效果。持续被动运动锻炼能够克服患者主观因素对功能锻炼产生的不良影响，使患者关节得到持续而稳定的活动，促进下肢血液、淋巴循环顺利进行，减轻术后血液高凝状态，降低下肢深静脉血栓形成的风险；不仅如此，持续被动运动锻炼产生的机械作用力可调节新生胶原纤维排列方向，利于局部组织排出代谢产物、摄取营养，加快功能康复进程[15]。

综上所述，持续被动运动锻炼应用于全膝关节置换术患者中可有效减轻术后疼痛，并有效预防下肢深静脉血栓形成，进一步提升患者的膝关节活动度与功能。但此次研究存在不足，包括样本量小且单一、未行更长期的观察等，结论客观性可能受此影响，需展开更大规模的研究，以进一步验证本文结论。