创新主诊医师负责制，突破质量瓶颈

文/卢晓君 陈新林 刘文 唐园园 刘媛 杨建青

柳州市人民医院为推进医疗质量与安全管理目标的有效实施，践行科主任领导下的主诊医师负责制，管理到院、到科室、到主诊组、到人。

关键点

在国家对于公立医院高质量发展要求的大前提下，医疗质量安全管理的科学化、规范化、精细化管理程度，是医疗质量持续改进的关键点。

践行科主任领导下的主诊医师负责制，并构建完善的主诊医师考核体系，为推动医疗质量与安全持续改进，实现医院高质量发展奠定基础。当前，医疗管理中存在实施对象仍以科主任为单一主体、中坚力量作用不突出、有效的管理措施无法全面落地、管理目标无法实现等问题。

鉴于上述医院管理实践中的问题，柳州市人民医院希望通过创新主诊医师考核体系建设，最大程度地发挥中坚力量的主观能动性，为解决区域引领的质量瓶颈难以突破、实现精细化管理和医疗质量的持续改进提供依据。

主诊医师考核创新

在国家对于公立医院高质量发展要求的大前提下，医疗质量安全管理的科学化、规范化、精细化管理程度，是医疗质量持续改进的关键点。柳州市人民医院为推进医疗质量与安全管理目标有效实施，践行科主任领导下的主诊医师负责制，管理到院、到科室、到主诊组、到人。

在实践探索中，医院希望充分发挥中坚力量和技术骨干的主观能动性，突破管理实施对象仍以科主任为单一主体，逐步实现有效管理措施全面落地，突破区域引领的质量瓶颈。而且，经过数年实践，医院希望逐步实现精细化管理的目标和医疗质量持续改进。

在前期实践的基础上，项目组综合利用多种数据分析方法，重点回溯分析了2021年被纳入柳州市人民医院主诊考核体系的医疗安全和质量指标，并分析指标、及时干预，实现持续改进，以期为公立医院高质量发展的系统化管理模式提供思路。

结合公立医院绩效考核及柳州市人民医院医疗质量安全管理的现状，项目组重点收集整理2021年全年入院住院患者的数据指标，定标到院、到科、到组，并纳入柳州市人民医院主诊医师考核指标体系的数据指标，包括平均住院日、手术占比、四级手术占比、微创手术占比、收治病种数、CMI值、时间消耗指数、低风险死亡率、手术患者死亡率、非计划再入院率、非计划再手术率，以及2021年国家医疗安全10大目标。基于基础数据，项目组深入分析上升指标及干预后的变化趋势，提出整改意见。

在类似主诊医师负责制考核体系创新探索中，项目组认为特别需要注意的优先事项如下。

首先是建章立制，确定管理架构和实施对象，制度先行，持续完善，保证措施的可实施性。明确主诊医师的准入及退出机制，优上劣下,明确科主任、主诊医师、主诊组医师之间的权责。

其次是确定管理目标，定标到科、到组、到人，目标可行，实现管理精细化。综合医务、质控、医保、药学、感控等管理部门结合自己的管理方向和我院的实际情况，共同商定，院内广泛征求意见，同时将病历质量、手术安全、核心制度执行、感染控制、合理用药、10大安全目标等内容纳入医疗安全三级指标，将耗材管理、医疗服务能力、功能定位纳入医疗质量三级指标，并确定指标的数据口径和计算方法。同时根据大学科的特点，将考核指标体系分为内科组、内科介入组、手术科室组3大类。考核指标体系可操作、可量化、可实现。

再次则是以考核为导向，发现问题、分析问题、解决问题，实现质量管理持续改进。结合公立医院绩效考核及我院医疗质量安全管理的现状，收集2021年全年入柳州市人民医院住院患者数据指标，并细化到科、到组、到人，具体问题具体分析，落实主体责任，及时整改提高，并追踪整改成效。在目标广泛实现的前提下，根据实际情况调整并新设定目标值，目标值可根据公立医院绩效考核的国家中位目标或目标高值，结合医院、科室、主诊组前一年的目标高值设定，再次进入PDCA循环，实现持续改进。

10 大安全目标持续改进

根据国家卫生健康委发布的《2021年国家医疗质量安全改进目标》的文件精神和要求，医院制定了《柳州市人民医院关于落实2021年国家医疗质量安全改进目标实施方案》，分析10大安全目标近3年的运行数据，结合柳州市人民医院10大安全目标的实施情况定标，并明确各项目标的责任科室，目标到院、到科、到组，每季度进行分析总结，制定改进措施，最终实现医疗安全目标持续改进。

以2020年全年的季度最优值及近3年该项指标的中位值为基础，参考本地区其他医院开展情况，设定2021年急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标值：不低于85%。目标到责任科室、主诊组，2021年全年目标逐渐达到90%左右（图1）。

图1 急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率对比

以2020年全年的季度最优值及近3年该项指标的中位值为基础，确定2021年柳州市人民医院急性脑梗死再灌注治疗率目标：40%，目标到责任科室、主诊组，2021年目标达到43.4%，并持续改进，第4季度达到52.9%（图2）。

图2 急性脑梗死再灌注治疗率对比

借鉴2020年医院肿瘤性疾病分期情况（5 个重点癌肿的分期率0～34.37%），初步拟定2021年度各瘤种TNM分期率完成目标，目标到科、到组，2021年原发性肝癌30%、肺癌50%、乳腺癌70%、胃癌50%、结直肠癌50%，均达标，并实现了按不同癌种定标的目的（图3）。

图3 肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率对比 单位：百分比（%）

根据国家对住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的目标值和柳州市人民医院实际运行的数据，制定柳州市人民医院特殊级抗微生物药物≥90%，限制级抗微生物药物≥60%，所有抗微生物药物≥40%，管理到科、到组。2021年特殊级抗微生物药物为94.33%，限制级抗微生物药物为61.64%，所有抗微生物药物为43.35%，均达标（图4）。

图4 抗菌药物治疗前病原学送检率对比

经过VTE的系统化管理，柳州市人民医院2021年VTE规范预防率逐月升高，达90%以上（图5）。

图5 静脉血栓栓塞症规范预防率对比

参照国家标准：主要诊断编码正确率≥65%，结合柳州市人民医院2020年正确率80.3%，确立2021目标≥85%，经过管理，2021年柳州市人民医院病案首页主要诊断编码正确率达标并呈现持续上升、达标（图6）。

图6 病案首页主要诊断编码正确率对比

根据等级医院评审【A】标准：每百张床位年度报告≥20件的目标，柳州市人民医院医疗质量安全不良事件上报率呈递增趋势：2019年28件/百床，2020年31件/百床，2021年36件/百床（图7）。

图7 不良事件报告率对比

在降低住院患者静脉输液使用率方面:2020年全年平均86.59%，设定2021年目标为85%，2021年基本达标（图8）。

图8 住院患者静脉输液使用率对比

在降低血管导管相关血流感染发生率方面：根据2020年的中位值0.28‰，设定预定目标0.2‰，2021年达标（图9）。

图9 CRBSI 发生率对比

降低阴道分娩并发症发生率：2020年全年中位值13.98%，设定2021年目标为13%，2021年季度持续改进，下降至11.8%，已达标（图10）。

图10 阴道分娩并发症发生率对比

医疗服务提质升级

经过体系创新和改进，2021全年总诊疗237.90万人次，同比增长23.8%。其中，专科门诊165.16万人次，增长24.72%，急诊61.39万人次，增长60.14%；健康体检27.02万人次，增长74.96%；预约就诊率87.11%，增加3.53个百分点。出院人数12.63万人次，增长16.86%；手术量6.69万台次，增长27.99%；手术占比32.33%，增加1.8个百分点；四级手术占比20.3%，增加0.25个百分点，微创手术占比18.76%,增加2.22个百分点；平均住院日7.5天，下降0.3天。2021年收治病种数突破2800，CMI值较前一年提升10%，时间消耗指数下降16%。质量安全持续改进，住院死亡率、低风险死亡率持续降低，手术患者死亡率降低5.5%，非计划再入院率降低0.4%，非计划再手术率降低0.15%。全年无重大医疗安全不良事件。

在国家新医改和公立医院绩效考核的新形势下，如何在保障医疗质量与安全的稳步提升的前提下，提高医院的核心竞争力，促进医院高质量发展，是我们面临的实际挑战。核心竞争力最关键的一环就是人才梯队和动力激发。科主任领导下的主诊医师负责制突破了传统体制和利益束缚，变革传统的生产关系，通过赋能授权，激发以医师核心生产力为代表的生产潜力，打造出“高效率、低成本、高品质”的医疗生产模式，敏捷、有效地应对错综复杂的医疗环境。柳州市人民医院践行科主任领导下的主诊医师负责制，并构建符合自身实际的主诊医师考核体系，实现院、科、主诊组三级管理体系，以医疗质量与安全持续改进为目标，设立目标到院、到科、到组，实施目标考核，纳入指标考核，最终实现了医疗安全目标的稳步推进和医疗质量的持续改进。

为了能实时反馈主诊组的考核情况，建立完善的医院信息管理系统，搭建信息化决策体系，结合医院前期指标完成情况、当地省市级同级医疗机构的指标均值或国家标准设定科室的个性指标，并分解至主诊组，满足院、科、主诊医师三级实时查询、监控功能，科室及主诊组也可以根据短期内反馈的指标及时调整工作策略，而医院层面也可以根据医院的发展定位每季度或每年动态调整考核评价指标值的设定，有力引导主诊医师开展工作，为医疗管理提供正确的方向标，为高质量发展提供助力。