美非营利医院盈利被深究

文/本刊记者 黄柳

“将盈利所得用于在郊区建造光鲜亮丽的手术中心……这称不上真正的福利，而是盈利途径，是将税收减免所得投入社区的扭曲变形。”

尽管奥巴马医改的影响和福利在特朗普担任总统期间被削弱，但根据2021年的报道，评价医疗法案（Affordable Care Act，ACA）仍然持续保证了2000万在2010年以前没有医保的美国人被医疗保险所覆盖。当前，这2000万贫困人口在新冠疫情期间的医疗状态如何呢？与之对应，非营利性机构的运行中又多大程度照顾了他们的利益，这批机构的走向与前景如何？本文试图结合2021年以来多篇重要报道予以厘清。

“奥巴马医改”的全称是美国前任总统奥巴马于2010年3月份签署的《患者保护与平价医疗法案》（简称“平价医疗法案”，ACA），该法案旨在帮助美国实现全民医保，提高医疗服务的质量，并降低医疗成本。该法案向数百万民众提供购买保险的补贴，并且禁止保险公司基于投保人此前患有的疾病收取风险保费。

按照ACA的政策，各州应扩大《医疗补助计划》范围，以覆盖收入低于联邦贫困程度138%的人，即年收入低于16400美元的单身成年人。但是，2012年一项最高法院的判决使得该“扩大”成为非强制性的，至2017年全美有19个州拒绝将计划覆盖范围扩大，在这19个州，那些收入为联邦贫困水平100%（每年约12000美元）～138%的美国人仍有资格获得在奥巴马医改交易所购买保险的补贴。他们中的许多人参加了奥巴马医改，其中在未扩大覆盖范围的州，这群人所占的比例达到了40%；而在实行了扩大范围的州，这一比例仅为6%。

总而言之，奥巴马医改的福利并未完全消退，医疗惠民的精神在美国仍然在延续，尤其是一批非营利性医疗机构的存在，政府对他们持续不断的优惠政策，正协力支撑着美国贫困人群的医疗运行，在新冠疫情中更是如此。

慈善医疗扩充成效待证

根据医疗财经（Healthcare Finance）2022年9月底的报道，新冠疫情期间，由于失业和残障人口的增加，许多人依靠医院慈善医疗来减轻医疗费用的支出负担。

2019—2021年，在新冠疫情高发期间，约84%的非营利医院更新了慈善医疗(Charity Care)政策，在美国，非营利性医院共有约5000家，占全美医院数量的比例大约为50%，且76%的社区医院为非营利性医院。

城市杂志（City Journal）在2023年1月11日援引一家第三方研究机构（Cicero Institute）的报告，按照美国税务局（IRS）的新规，非营利性医院应该要扩大慈善医疗项目，为低收入的患者提供免费或者低价的服务。调查也显示，每3家医院中就有1家为低于联邦政府划定的贫困线200%的人提供慈善医疗。报告因此推算，美国有9000万人能够获得这些服务。

根据美国医学会杂志（JAMA Network Open）网站发布的调查结果，这些更新的政策带来的变化大部分是积极的。然而，医疗财经这篇报道表示，慈善医疗方面的限制和不明确的资格标准仍然十分普遍，值得监管部门关注。在其整理的样本医院名单中，有242家医院在收入资格限制、资产限制和服务项目等名目上进行了不同的修改。与此同时，报道表示，虽然大多数医院都扩大了慈善医疗，但在样本中有近8%的医院在事实上限制了慈善医疗项目的开展。

不论是限制还是扩充，宏观的调查数据以及微观上的患者经历都是评价疫情中美国非营利性机构价值发挥的力证。根据城市杂志这篇1月份的文章，最近的调查显示，从慈善医疗项目中获益的患者少之又少，且凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）此前的调查也发现慈善医疗项目投入平均只占到设置该项目医院运营支出的1.4%。

鲜活就医案例揭示瑕疵

在《纽约时报》2023年1月25日发布的一篇调查报道中，居住在华盛顿州埃弗雷特（距离西雅图30英里）的亚历山德拉·尼福斯（Alexandra Nyfors）经历了一场让她心情跌宕起伏、复杂程度超出想象的就医过程。

这位60多岁的女性患了一种无法识别的消化系统感染疾病。2021年10月的一天，她因为疾病紧急发作被室友发现后拨打了救护车热线并被送往医院急诊。“躺在医院病床上，我松了一口气……我病得实在太厉害了，但我也真的担心这次治病可能会花费很多钱。”亚历山德拉向记者回顾说道。

要知道，她仅有的收入就是来自政府的社会保障残疾金，每月大约1700美元。“我是残疾人，也是糖尿病患者，所以我的待买清单上有很多昂贵的药物，这唯一的收入让我的生活处于捉襟见肘的状态。”

被这家非营利性医院的急诊科收治后，她被诊断为肾衰竭伴有严重脱水继而进行了大量的血液测试和药物治疗，但作为患者的她最关心的却是服务项目单上的美元符号。

出院后一段时间，亚历山德拉拿到了最终的账单，虽然她的保险负担了很大的一部分费用，但仍有1950美元需要她自己负担。她联系医院后被告知可以分期付款，每月需要支付的数额是162.50美元。

她获知后的第一反应是，自己没法支付其他日常生活开支了，但这个数额的确在她的支付范围内，于是她开始减少购买食品杂货，停用暖气，并开始减量服用药物，以延长药品可以使用的时间。

但令她完全没有想到的是，她就医的这家属于Providence大型医疗系统的非营利医院最终退还了她分期支付的款项。这个契机正是《纽约时报》等媒体发起的针对非营利性医院的调查项目。只是作为患者，亚历山德拉担心自己被列入这家医院的某种“黑名单”，她的就医选择会受到进一步的限制。

1 2020年1月，第38 届摩根大通医疗健康大会在美国旧金山举办期间，医改政策与医疗机构的合并是被关注热点。

非营利性集团盈利之道

根据上述调查，和其他非营利性机构一样享有优惠税收政策，Providence医疗集团每年大约有10亿美元的税收减免额度。与此同时，这家医疗集团每年的收入约为270亿美元，其CEO在2020年获得的年薪是1000万美元。调查还揭示，该医疗集团持有100亿美元的现金，与私募股权公司和其他大型投资者一起投资于华尔街。

100多年前由一群修女所创办，Providence医疗集团的使命和宣言是，医院应该“坚定不移地为所有人服务”，尤其是那些贫穷和脆弱的人。

事实上，这家医院的确较好地救治了类似亚历山德拉这样的患者，但并非如政策以及少有公众知晓的项目约定的是以免费为前提。相反，如何以恰当的方式从穷困患者身上赚取利润，他们是讲求策略的。

60多岁的女性患者亚历山德拉面对的那张分期付款单，就是Providence医疗集团聘请知名咨询公司专门策划制定的。

“这个面向有医保但经济贫困的医疗项目于2018年左右开始实施。当时该医疗集团与另一家非营利医院合并，高管们为如何节省开支颇伤脑筋，之后聘请了商业咨询公司介入运营。”《纽约时报》的调查记者杰西卡·格林博格（Jessica Greenberg）还介绍，在面对记者质疑时，该集团首席财务官对调查结果表示遗憾，但他介绍在华盛顿州，Providence医疗集团提供的免费医疗服务比任何其他医院都多。

2 2021年，美国总统拜登曾签署一系列行政法案，恢复奥巴马时期的政策。

在以该主题的报道被发布后不久，该医院集团表示将退还700多名低收入患者的付款。他们说，这些人本应享有免费的医疗服务，只是被错误地收费了。

有的医院利用公众对政策的知晓度低提升营收，有的非营利性医院则钻空子谋求规模扩张。

Bon Secours医疗集团就从收购弗吉尼亚州一家为黑人社区服务的小型医院中赚取了数亿美元。这源于美国延续了数十年的名为340B的药品折扣计划，该项目允许为低收入患者提供服务的医院以大幅折扣购买处方药，然后向保险公司收取相同药品的全额费用，并将差额用于运营补贴。

但Bon Secours所做的却是，他们开始在较富裕的社区建诊所，那里的患者都有商业保险。尽管这些新地点远离里士满社区，且不为贫困患者提供服务，但仍允许他们享受相同的药品折扣。更为恶劣的是，原本里士满这家拥有癌症、心脏病和肺病专家，有一定实力的社区医院逐渐被空壳化，“医院ICU在2017年被彻底关闭后，这里的专科医生几乎都离开了。”

对此，Bon Secours集团的解释却是，如果该社区的患者有需要，他们可以随时前往Bon Secours系统的其他医院。但问题是，那些医院离里士满社区很远，很多社区居民并没有私家车。

呼吁加强监管政策

“我们发现大部分问题出在国税局。美国国税局并没有对这些医院进行监管，同时，医院为证明其免税的合理性而必须遵守的规则本身也相当模糊。”《纽约时报》报道表示，美国国税局现在允许医院提供一系列福利，以证明他们的税收减免是合理的，一些医院于是利用这一新的回旋余地，将诸如员工工资这样的支出计入了国税局的要求项目，或者是在郊区建造一个光鲜亮丽的手术中心，“类似于给这个社区创造福利，但很多住在偏远社区的居民其实相当富有，这同样是基于将税收减免所得投入社区福利的模糊化，甚至是将其扭曲后的盈利之道。”

Cicero的文章介绍，美国一些地方法院已经对非营利性医院的违规行为进行了惩罚，并裁决他们对业务所得正常纳税，少数几个州则对慈善医疗项目的开展进行了审计，提升了项目的透明度。但文章表示，这样的情况并不普遍，也未能构成全国性的常态，让非营利性的医院在社区居民健康和医疗救治中发挥作用，政府部门应加强对医院的监管，对慈善医疗项目发布清晰的指南，定期审计并发布报告。

为较为贫困和脆弱的人群服务，疫情之中，美国的非营利性医疗机构得到了较多的关注与支持。根据2021年夏秋之际《华尔街日报》等媒体的报道，美国多家慈善机构开始为非营利性医院累积的医疗债务买单，其中包括一家致力于消除未付医疗账单的全国慈善机构承诺支付田纳西州和弗吉尼亚州一家著名医院系统累积的2.78亿美元医疗债务，偿还之前由该医疗网络服务的约8.2万人的医疗账单，但这些账单被界定为非政府相关的支付项目，不涉及本属于美国社会医疗保险的支付范围。

当然，美国持续高攀的医疗服务成本，包括人力资源、药品等对非营利性医院的运营同样构成较大的挑战。在美国备受业界关注，2023年1月中旬召开的第41届摩根大通医疗保健行业会议上，“控制成本和确保更好的成效，在不同的小组被无休止地予以讨论”，从2012年开始，连续12年报道该会议的Medcity新闻网站记者Arundhati Parmar介绍，初级保健、全科诊疗在今年的会议上被赋予了前所未有的关注度，“在以较低成本、高效地提供初级诊疗的同时，医疗机构的医生更应该承担起召集人、连接者的角色，专注于处理复杂问题，这可能是未来的趋势。”