交通事故外伤后11日迟发性心脏破裂死亡一例探析

周 洁 宋增良 盛伟健

嘉兴志源司法鉴定所，浙江 嘉兴 314000

一、案例

（一）简要案情

陈某，女，51 岁，于2018 年5月26日驾驶电动自行车与一辆电动三轮车发生碰撞。伤后以“外伤致头胸部、左肩部疼痛伴左肩关节活动受限2 小时余”为主诉入院。体格检查：体温37℃，血压160/100mmHg，神志清，痛苦面容，呼吸稍促，心率100 次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，胸廓挤压试验阳性，左胸部扪及骨擦感，左肩部锁骨区肿胀，扪及骨擦感，闻及骨擦音，左肩关节活动受限。辅助检查：胸部CT 片提示：左侧多发肋骨骨折伴少量液气胸，左锁骨远端骨折（见图1）。入院后给予止痛、消肿等对症治疗，拟行左锁骨骨折内固定术，后陈某出现头痛、恶心呕吐，给予停止手术，2018 年6月4日复查头胸腹部CT 片提示：左顶叶灶性出血，右枕叶小血肿，左侧多发肋骨骨折，左锁骨远端骨折，左侧胸腔积液，左肺受压，心包积液，左肾上腺挫伤（见图2）。2018 年6月5日转上级医院继续治疗，上级医院入院查体：体温38．9℃，心率122 次/分，血压118/80mmHg，左胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，心脏相对浊音界不大，左肺呼吸音粗，闻及少量湿啰音，心脏听诊心律齐，主动脉瓣听诊区闻及3 ～4 级收缩期杂音，腹部略膨隆，肠鸣音2 次/分，无亢进减弱，左肩部锁骨区压痛，扪及骨擦感，左肩关节活动受限。辅助检查：2018 年6月5日头胸腹部CT 片提示：左顶叶灶性出血，右枕叶小血肿，左侧多发肋骨骨折，左锁骨远端骨折，心包积液，左肾上腺挫伤。2018 年6月5日生化分析：谷草转氨酶60IU/L，乳酸脱氢酶1779IU/L，磷酸激酶310IU/L；2018-06-05 肌钙蛋白2．870ng/ml；2018 年6月5日心电图检查提示：窦性心律-心动过速、ST 段（Ⅱ Ⅲ aVF 导）近似水平型抬高改变、T 波轻度改变。2018 年6月5日心脏超声检查提示：心包中等量积液。入院后给予适当扩血管等治疗，2018 年6月6日5 时25 分许突发恶性心律失常，心电监护提示室颤，随即心跳骤停，予以紧急抢救，心肺复苏，除颤复律，陈某仍无自主心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，未及大动脉搏动，心电监护成一条直线，于2018 年6月6日6 时49 分许死亡。

图1 左侧多发肋骨骨折

图2 心包积液

（二）尸体检验

1．尸表检验：发黑间白，双眼结膜苍白，角膜透明，瞳孔圆、等大，直径0．5cm，口唇淡紫，口、鼻腔及双侧外耳道无出血，左肩胸部见15．0cm×10．0cm 范围皮下出血，右上胸部见散在线条状结痂，长短从0．2cm 至3．3cm 不等，四肢见散在皮下出血伴结痂，双手指甲淡紫，余体表未见损伤痕迹。

2．尸体解剖：左第2 ～6 前肋骨折、出血，左锁骨远端骨折，周围肌肉血肿形成，左侧胸腔见800ml 暗红色血性液体，右侧胸腔见100ml 淡红色液体，左肺挫伤，右肺未见损伤，纵隔见20．0cm×8．0cm 范围血肿。心包未见破裂，心包内见100ml 暗红色血凝块及血性液体，以血凝块为主（见图3），心脏重274g，大小9．5cm×7．5cm×7．0cm，左心室壁厚1．5cm，右心室壁厚0．5cm，心脏各瓣膜未见异常，心脏后壁见5．0cm×3．0cm 范围挫伤，其间见一3．0cm 裂创，创缘不整齐，创腔达左心室腔（见图4），相应处心内膜见暗红色挫伤改变。冠状动脉开口畅，各分支未见异常病变。

图3 心包积血

图4 心脏破裂

3．心脏组织病理学检验：左心室局灶性心肌损伤性变性、坏死、溶解，部分心肌扭曲断裂，部分心肌细胞体积变小，左心室后壁心肌间质内及心肌乳头内膜下可见多量红细胞，并见中性粒细胞浸润，少量含铁血黄素沉着（见图5至图7）。主动脉外膜出血。

图5、图6 心肌间质及乳头肌出血

图7 心肌间质炎症细胞浸润

4．法医病理学诊断：胸部及肢体挫、擦伤，左侧多发肋骨骨折，左锁骨骨折，左侧血胸，左肺挫伤，纵膈血肿，心包填塞，心脏挫伤、破裂。

（三）鉴定意见

被鉴定人陈某符合遭车祸致胸部及肢体外伤，左侧多发肋骨及左锁骨骨折，左肺挫伤，心脏挫伤、破裂，心包填塞而死亡。

二、讨论

心脏损伤指外力引起心脏结构及功能障碍。可分为穿透性和非穿透性两类。非穿透性心脏损伤又称闭合性心脏损伤或钝性心脏损伤，指胸部特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和（或）机能受到破坏[1]。由于这类心脏损伤比较隐蔽，检查和鉴定有一定困难。心脏损伤具有病情重，发展快和救治难度大等特点。大多在伤后短时间内死亡，如能存活至医院伤者表现为心包填塞或失血性休克等症状体征[2]。对胸部闭合性外伤患者，心脏损伤可能严重而不容易发现，如发现心前区疼痛、失血性休克或心包填塞者，都提示有心脏外伤的可能，心脏彩色超声心动图方便、快捷、有效且无创，对诊断可起到关键性作用[3]。

钝性心脏损伤的严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。轻者为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂。钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场[4]。钝性暴力作用于胸部，挤压心脏，其作用力不足以造成心脏破裂时，可以造成局部心肌挫伤。挫伤的心肌收缩力减弱，与周围正常心肌收缩不协调。小范围的挫伤心肌不会明显影响心脏功能，常常被胸部的其他损伤症状掩盖。较大范围挫伤的心肌发生坏死、软化，易在心室压力作用下穿孔，造成迟发性心脏破裂[5]。本案被鉴定人陈某左肩胸部皮下出血，左侧多发前肋骨折，左锁骨远端骨折伴周围肌肉血肿形成，左肺挫伤，心脏挫伤，上述损伤符合钝性外力作用所致，同时被鉴定人陈某系交通事故外伤后11日死亡，据其损伤特点、诊疗记录及案情分析，本案被鉴定人陈某符合交通事故致左心室后壁挫伤，引起心肌变性、坏死，在心脏舒缩运动产生压力的作用下破裂、出血，引起心包填塞而死亡。

鉴于单纯的心肌挫伤早期没有特异性体征，早期行心电图检查、心脏超声检查、心肌酶学检测等辅助检查，对提高心脏损伤的检出、降低死亡率具有一定的临床意义。同时，闭合性胸部外伤后数日突发死亡者，在死亡原因鉴定过程中，在排除心肌梗死、心肌炎等可引起自发性心脏破裂的心脏疾病病史的基础上，应考虑迟发性心脏破裂的可能，可以认定外伤与心脏破裂存在直接因果关系。