自体动静脉内瘘狭窄患者PTA手术治疗效果及影响因素

钟小亮 陈芸 宋嫣 张芳 陈颖慧

慢性肾脏疾病（CKD）是一种肾实质不可逆破坏的疾病，肾功能可在数年内逐渐丧失，部分患者需要接受血液透析治疗[1]。自体动静脉瘘是血液透析的首选血管通路，也是维持性血液透析患者的生命线，具有较好的开放性、较低的成本和较低的感染率[2]。但自体动静脉瘘成熟受损率很高，常见的原因是低流量相关的狭窄，可限制自体动静脉瘘的使用，特别是吻合口附近的狭窄更常见于静脉段，其特征是新内膜过度增生，将直接影响血液透析治疗，从而影响患者的存活率[3-4]。因此，解决自体动静脉内瘘狭窄的问题较为重要。目前，临床针对自体动静脉瘘狭窄通常采取经皮腔内血管成形术（PTA）治疗，有助于稳定血管通路，改善狭窄[5]。但是，PTA 仍存在一定的失败率，超声引导虽然可以降低失败率，但是无法完全避免失败。本研究观察超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果，并分析相关影响因素，为临床提升PTA成功率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月-2021 年12 月于南昌市第一医院接受PTA 手术治疗的126 例自体动静脉内瘘狭窄患者资料。纳入标准：（1）超声检查证实自体动静脉内瘘狭窄，狭窄范围较广；（2）透析穿刺困难或静脉压升高；（3）自体动静脉内瘘狭窄程度为轻中度狭窄[6]；（4）可耐受并完成PTA 手术。排除标准：（1）多发的自体动静脉内瘘狭窄；（2）合并脑出血、消化道出血等。研究符合《赫尔辛基宣言》原则，经过本院医学伦理委员会批准，伦审2019（35）号。

1.2 方法 查阅医疗系统，根据PTA 手术治疗效果将患者分为成功组和失败组，对失败组和成功组的患者床资料进行调查与比较，其内容包括性别、年龄、体重指数、原发病类型（慢性肾小球肾炎/糖尿病肾病/高血压肾病/梗阻性肾病）、自体动静脉内瘘位置（左侧/右侧）、狭窄类型（Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型）、血管钙化、内瘘使用时间、原自体动静脉内瘘术式（左侧头静脉-桡动脉端侧吻合术/右侧头静脉-桡动脉端侧吻合术/右侧头静脉-肱动脉动脉端侧吻合术）、发现狭窄至PTA 时间。测量血压、血糖、血脂胆固醇，统计与比较失败组和成功组高血压、糖尿病、高胆固醇血症发生情况。测量并比较失败组和成功组血小板、D-二聚体、血清超敏C 反应蛋白水平。

1.3 观察指标及评价标准 PTA 手术成功标准：（1）完成PTA 手术后，超声复查血流通畅，透析血流量可以达到200 mL/min 以上；（2）完成PTA 手术后，自体动静脉内瘘狭窄残余狭窄直径不超过30%；（3）静脉压＜180 mmHg，动脉压＞100 mmHg。自体动静脉内瘘狭窄程度：（1）轻中度狭窄：狭窄部位内径与附近血管内径的比值为0.3～0.7；（2）重度狭窄：狭窄部位内径与附近血管内径的比值＜0.3。自体动静脉内瘘狭窄类型：（1）Ⅰ型，狭窄位于动静脉吻合口或2 cm 范围内的静脉血管；（2）Ⅱ型，狭窄位于穿刺区域；（3）Ⅲ型，血管狭窄汇入深静脉；（4）Ⅳ型，血管狭窄流入动脉。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，且呈正态分布，以（）表示，组间用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果相关影响因素采用logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 男69 例，女57 例；年龄48～77 岁，平均（61.99±6.55）岁；原发病类型：慢性肾小球肾炎50 例，糖尿病肾病32 例，高血压肾病26 例，梗阻性肾病18 例；自体动静脉内瘘位置：左侧67 例，右侧59 例；原自体动静脉内瘘术式：左侧头静脉-桡动脉端侧吻合术67 例，右侧头静脉-桡动脉端侧吻合术47 例，右侧头静脉-肱动脉动脉端侧吻合术12 例。

2.2 超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果 完成超声引导下PTA 手术后，126 例自体动静脉内瘘狭窄患者中失败24 例，成功102 例，失败率为19.05%（24/126），成功率为80.95%（102/126）。

2.3 超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果的单因素分析 失败组性别、年龄、体重指数、原发病、高胆固醇血症、自体动静脉内瘘位置、狭窄类型、内瘘使用时间、原自体动静脉内瘘术式、发现狭窄至PTA 时间、血小板、D-二聚体资料与成功组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；失败组高血压患病率、糖尿病患病率、血管钙化发生率、血清超敏C 反应蛋白水平均高于成功组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 超声引导下PTA手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果的单因素分析

2.4 超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果的多因素分析 应变量赋值：失败=1，成功=0；自变量赋值：高血压，是=1，否=0；糖尿病，是=1，否=0；血管钙化，是=1，否=0。超敏C 反应蛋白以实际数据代入。logistic 回归分析显示，高血压、糖尿病、血管钙化、超敏C 反应蛋白水平高是超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果的相关影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 超声引导下PTA手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果的多因素分析

3 讨论

近年来，CKD 的发病率一直呈上升趋势，严重威胁着人类的健康和生命[7]。血管通路是维持性血液透析患者的重要生命通道，对于需要血液透析治疗的CKD 患者非常重要。对于需要长期血液透析治疗的CKD 患者，自体动静脉内瘘是首选，具有并发症少、通畅率高、操作方便、费用低廉等优点，有助于提高患者的生活质量和生存率。自体动静脉内瘘是由动脉和邻近静脉的吻合形成的，维持血液透析患者充分透析需要保持自体动静脉内瘘通畅，但自体动静脉内瘘的使用寿命有限，在使用过程中可能会发生狭窄而影响使用功能，是自体动静脉内瘘失败的主要问题之一[8]。目前，超声引导下PTA手术是治疗自体动静脉内瘘狭窄的重要方式，但是存在一定的失败率[9]。

本研究观察超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果，并分析相关影响因素，结果显示，完成超声引导下PTA 手术后，126 例自体动静脉内瘘狭窄患者中失败24 例，成功102 例，失败率为19.05%（24/126），成功率为80.95%（102/126）。提示超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄的成功率有待提升，有必要分析PTA手术治疗失败相关的影响因素。本研究logistic 回归分析显示，高血压、糖尿病、血管钙化、超敏C 反应蛋白水平高是超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果的相关影响因素。分析原因如下：（1）高血压。高血压会增加人体血管出现粥样硬化的风险，造成血管狭窄，从而影响自体动静脉内瘘的治疗效果[10]。对于高血压患者而言，容易合并血管炎、血管粥样硬化等问题，血管内可能存在血栓、异常抗体等，即使经过药物干预，患者的血压相较于健康人群仍容易出现波动，而血压水平升高会增加CD68 阳性细胞的表达，增加多种炎性因子释放，诱发炎症，不利于血管通畅，从而影响PTA 手术的临床效果[11]。（2）糖尿病。糖尿病是PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄临床疗效的影响因素，可能是由于持续的高血糖水平容易引起细胞内氧化应激反应，从而诱发血管内皮炎症，造成纤维增生性反应的发生，同时晚期糖化终产物会诱导胶原交联，影响一氧化氮的活性，增加血管组织的硬度和血管基底膜的厚度，影响血管通路[12]。而且，血糖波动会影响血清同型半胱氨酸水平，增加对血管内皮细胞的损害，从而促使血管平滑肌细胞增加，造成血液高凝状态，从而影响PTA 手术治效果[13]。因此，对患有高血压、糖尿病的CKD 患者应严格控制血压、血糖，减小血压、血糖波动对治疗的影响，从而降低PTA 手术失败风险。（3）血管钙化。自体动静脉内瘘的吻合静脉容易出现钙化的现象，随着钙化的加重，自体动静脉内瘘的内膜逐渐增厚并出现分层，造成血管内径变窄，机体血流动流学异常变化，促使血细胞沉积和血栓形成，从而影响PTA 手术治疗效果[14-15]。而且，血管钙化会影响胎球蛋白A 的生成，影响血管内皮功能使其失调，对血管舒张功能造成不利影响，增加血管内膜增生，从而影响PTA 手术的临床效果[16]。因此，在PTA 手术前的评估中，应谨慎对待血管钙化的自体动静脉内瘘狭窄患者，制订针对性的干预措施，从而辅助PTA 手术，促进患者血管通路的疏通。（4）超敏C 反应蛋白。超敏C 反应蛋白与机体的炎症反应程度呈正相关，可有效体现机体炎症情况，而炎症与机体血栓的形成具有密切的联系[17-18]。炎症反应能增加促凝因子的释放，减少抗凝因子的生成，影响机体凝血功能，造成血液高凝状态，对纤维蛋白溶解过程产生抑制作用，导致血栓的形成，从而影响PTA 手术的临床治疗效果[19-20]。因此，应关注超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄患者的炎症因子水平，对于炎症反应严重的患者视情况采取抗炎措施。

综上所述，超声引导下PTA 手术治疗自体动静脉内瘘狭窄存在一定的失败风险，高血压、糖尿病、血管钙化、超敏C 反应蛋白水平高是超声引导下PTA 手术临床效果的相关影响因素。