血浆TGF-β1与HER2阳性型左侧乳腺癌放化疗后心肌损伤的相关性

马兰 李艳萍 吴敏 刘娟

表皮生长因子受体2（human epidermal receptor 2，HER2）阳性型乳腺癌占乳腺癌15%～25%，侵袭性高，预后差［1-2］。化放疗是治疗乳腺癌的常用方法［3］，曲妥珠单抗是HER2 阳性型乳腺癌主要的治疗药物，是针对HER2基因的单克隆抗体［4］。心肌损伤指的是各种原因引起的心肌细胞或心肌纤维细胞受损。药物以及放化疗治疗乳腺癌容易引起患者心肌毒性作用，导致心肌损伤，使得患者不得不终止治疗。李彬等［5］研究显示曲妥珠单抗联合化疗序贯放疗对心脏功能损伤严重，心脏毒性事件发生率较高。转化生长因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）属于肽类生长抑制因子，具有多种生物活性，可促进肿瘤侵袭和转移，在促进肿瘤的发生及发展中具有重要作用［6］。TGF-β1 在心血管疾病中也起重要作用，研究显示［7］心肌肥大、心肌纤维化、心力衰竭患者中TGF-β1 水平显著升高。本研究对血浆TGF-β1 表达水平与HER2 阳性型左侧乳腺癌放化疗治疗后心肌损伤的相关性进行分析，旨在为HER2 阳性型左侧乳腺癌患者放化疗治疗后心肌损伤早期诊断提供参考。报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年2月至2022年3月于首都医科大学附属北京世纪坛医院HER2 阳性型左侧乳腺癌放化疗后患者200 例。纳入标准：符合诊断标准［8］的HER2 阳性型乳腺癌患者；乳腺癌病灶部位为患者左侧；年龄不限；临床资料完整；进行放化疗治疗；知情并同意本研究。排除标准：乳腺癌合并其他恶性肿瘤；其他原因导致的心肌损伤患者；放化疗治疗前已患有心脏相关疾病；依从性差者。依据放化疗是否出现心肌损伤分组［9］，49 例心肌损伤患者为损伤组，151 例心肌未损伤为未损伤组。本次研究经院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

收集所有患者的一般基础资料，包括年龄、身体质量指数（Body mass index，BMI）、乳腺癌家族史、月经状况、东部肿瘤协作组织（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分［10］；以及临床病理资料，包括肿瘤浸润淋巴细胞表达、诊断时T、N 分期、组织学分级、Ki67 指数（%）、HR 状态；对两组患者所有资料进行比较；抽取患者空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min，离心半径6 cm，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测患者血浆TGF-β1、心肌钙蛋白（Cardiac troponin T，cTnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平，试剂盒购自上海抚生生物技术有限公司。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行数据处理与统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，进行样本t检验；采用Logistic 回归分析血浆TGF-β1 水平与HER2阳性型左侧乳腺癌放化疗治疗后心肌损伤的相关性；以P<0.05 表示差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

临床资料年龄（岁）BMI（kg/m2）乳腺癌家族史月经状况ECOG 评分化疗周期（个）放疗次数（次）≤50＞50是否已绝经未绝经0 1 2损伤组（n=49）9（18.37）40（81.63）23.75±2.84 30（61.22）19（38.78）28（57.14）21（42.86）4（8.16）44（89.80）1（2.04）6.14±1.34 28.14±1.65未损伤组（n=151）26（17.22）125（82.78）23.49±2.76 90（59.60）61（40.40）86（56.95）65（43.05）9（5.96）136（90.07）6（3.97）6.22±1.02 28.10±1.17 χ2/t 值0.034 0.586 0.041 0.001 0.635 0.417 0.203 P 值0.854 0.559 0.840 0.981 0.425 0.677 0.839

2.2 两组临床病理资料比较

两组临床病理资料中，诊断时T、N 分期、Ki67 指数（%）、HR 状态比较差异无统计学意义（P＞0.05），肿瘤浸润淋巴细胞表达、组织学分级比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床病理资料比较［n（%）］Table 2 Comparison of clinicopathological data between the two groups［n（%）］

2.3 两组血浆TGF-β1 及cTnT、CK-MB 水平比较

损伤组TGF-β1、cTnT、CK-MB 高于未损伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血浆TGF-β1 及心肌酶谱水平比较（±s）Table 3 Comparison of plasma levels of TGF-β1 and myocardial enzymes between the two groups（±s）

表3 两组血浆TGF-β1 及心肌酶谱水平比较（±s）Table 3 Comparison of plasma levels of TGF-β1 and myocardial enzymes between the two groups（±s）

组别损伤组未损伤组t 值P 值n 49 151 TGF-β1（ng/mL）58.64±4.84 23.59±4.36 47.585 0.000 cTnT（ng/mL）2.11±0.15 0.51±0.11 81.178 0.000 CK-MB（U/L）70.54±6.02 26.98±5.11 49.599 0.000

2.4 多因素Logistic 逐步回归分析

将血浆TGF-β1 水平（原值输入）、肿瘤浸润淋巴细胞表达（阳性=1；阴性=0）、组织学分级（1+2级=1；3 级=2）做为协变量，HER2 阳性型左侧乳腺癌放化疗治疗后心肌损伤作为因变量行Logistic回归分析，结果显示血浆TGF-β1 水平、肿瘤浸润淋巴细胞表达、组织学分级与HER2 阳性型左侧乳腺癌放化疗治疗后心肌损伤的独立影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 多因素Logistic 逐步回归分析Table 4 Multivariate logistic stepwise regression analysis

3 讨论

乳腺癌属于异质性实体肿瘤，是导致女性死亡的主要原因，根据雌激素受体、孕激素受体、HER2 将乳腺癌分为三阴性型、Luminal 型和HER2阳性型乳腺癌［11］。HER2 阳性型乳腺癌定义是通过病理实验室标准免疫组化（immunohistochemistry，IHC）检测结果为（+++）或原位杂交（in situ hybridization，ISH）检测结果为阳性；若IHC 检测结果为（++），则需通过ISH 进一步检测。HER2 阳性型乳腺癌侵袭性高，对内分泌治疗无效，预后差，直至曲妥珠单抗问世才得以缓解。但曲妥珠单抗对心脏的毒性作用较大，易导致心肌损伤、心功能障碍，是导致患者终止药物治疗的主要原因。心肌损伤可引起心肌缺血、缺氧，导致心肌肥厚、心脏增大，影响心脏功能，增加心脏负荷，严重者导致心脏衰竭以及心源性猝死。临床上常用曲妥珠单抗联合放化疗治疗HER2 阳性型乳腺癌患者，增加了对患者心肌的损伤风险，影响患者生存时间［12］。于HER2 阳性型乳腺癌，心肌损伤的发生直接影响疾病预后，准确对此类患者心肌损伤的风险进行评估，是临床制定相应的医疗措施积极防治的关键。

TGF-β1 属于多功能细胞因子，可刺激成纤维细胞的增殖以及胶原蛋白的合成，对心脏进行重塑［13］。正常情况下，心肌组织中TGF-β1含量较低，但当心肌缺氧、缺血等导致心肌损伤时，TGF-β1的表达开始升高，其在心血管事件发生发展中具有重要的作用。cTnT、CK-MB 对心肌损伤有显著灵敏性和特异性，临床常用于诊断心肌损伤和急性心肌梗死［14］。本研究结果提示血浆TGF-β1、cTnT、CK-MB、肿瘤浸润淋巴细胞阳性、组织学分级均可能与HER2 阳性型左侧乳腺癌患者放化疗后心肌损伤有关。但进一步多因素Logistic 逐步回归分析结果显示，仅血浆TGF-β1 水平与肿瘤浸润淋巴细胞表达、组织学分级是HER2 阳性型左侧乳腺癌患者放化疗后心肌损伤的影响因素。杜春书等［15］研究显示TGF-β1 是扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者心功能损伤加重的独立危险因素。这与本研究基本相似，均提示TGF-β1 与心肌损伤存在关联。分析其原因，HER2 阳性型左侧乳腺癌患者放化疗后引起心肌损伤，受损心肌细胞凋亡的同时，未受损的心肌细胞可出现代偿性增殖，发生肿胀并引发炎症反应，导致炎性细胞过度浸润，单核细胞及巨噬细胞被大量激活，进一步促进细胞因子释放，此时TGF-β1 水平可明显上升，因此，当TGF-β1 水平异常上升或意味着心肌损伤风险［16］。吴华军等［17］研究也显示TGF-β1的活化可导致心肌肥大，并通过与TGF-β 下游通路作用导致心肌细胞纤维化。另本研究中，肿瘤浸润淋巴细胞之所以是HER2 阳性型左侧乳腺癌患者放化疗后心肌损伤的影响因素，分析其原因，肿瘤浸润淋巴细胞是具高异质性的淋巴细胞，主要参与宿主抗原特异性肿瘤免疫应答，肿瘤浸润淋巴细胞阳性患者往往需接受适当的肿瘤免疫治疗，如CAR-T 细胞免疫治疗、TCR-T 细胞免疫治疗等，上述细胞免疫治疗均可能引起细胞因子风险，导致不同程度的毒副反应，如心功能障碍、肾衰竭等，因此肿瘤浸润淋巴细胞阳性患者可能具更高的心肌损伤风险［18-19］。而组织学分级之所以是HER2 阳性型左侧乳腺癌患者放化疗后心肌损伤的影响因素，分析可能与患者个体所接受的放射剂量、化疗方案等有关。

综上所述，血浆TGF-β1 水平、肿瘤浸润淋巴细胞表达、组织学分级是HER2 阳性型左侧乳腺癌放化疗治疗后心肌损伤的独立影响因素，临床应重视HER2 阳性型左侧乳腺癌放化疗患者关于上述风险因子的评估，及时制定相应干预策略，以期最大限度降低相关风险因子增加的心肌损伤风险。