围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的白内障患者术后抗炎效果及视力、黄斑部结构观察

郑凌方，倪淑华，孙凡敏，张娟美，房祥杰，赵军

1 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊 261000；2 济南市第二人民医院眼科；3 临沂市人民医院眼科

白内障是一种常见的由晶状体混浊导致的视觉障碍性眼部疾病，是全球第一位致盲眼病，现阶段主要通过各种手术方法提高和恢复患者视力，如白内障囊外摘除术、超声乳化术等［1］。然而，手术也会对眼部产生影响，如引起术后眼部无菌性炎症反应，影响手术效果，轻者造成短期视力不佳，重者可能会造成其他眼部并发症，甚至导致患者视力丧失。因此，对白内障术后眼部炎症进行有效干预至关重要。白内障围手术期，除常规应用抗生素滴眼液外，非甾体抗炎药（NSAIDs）的局部应用也得到越来越多的重视。NSAIDs 可减轻白内障术后非感染性炎症反应［2］。普拉洛芬为常用的传统NSAIDs 滴眼液，能够有效缓解术后炎症并改善术后早期视力［3］。新型NSAIDs 滴眼液溴芬酸钠的安全性和有效性已被证实［4-5］，但与传统NSAIDs 相比，溴芬酸钠是否具有更好的疗效尚不明确。本研究应用光学相干断层扫描（OCT）及光学相干断层扫描血管成像（OCTA）检查技术，通过与普拉洛芬滴眼液进行对比，观察白内障患者围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的术后抗炎效果及视力、黄斑部结构的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组 选择2021 年10 月—2022年4 月收治的单纯年龄相关性白内障患者90 例（90 眼），按随机数字表法分为对照组（男12 例、女18 例，患眼左眼17 例、右眼13 例）、普拉洛芬组（男13 例、女17 例，患眼左眼13 例、右眼17 例）、溴芬酸钠组（男11 例、女19 例，患眼左眼15 例、右眼15 例），各30 例（30 眼）。纳入标准：①符合《眼科学》中单纯年龄相关性白内障诊断标准［6］；②年龄40 ～ 85 岁，性别不限；③晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ级，行超声乳化白内障吸除术；④对本研究所用药物不存在过敏反应及禁忌证。排除标准：①曾患有眼部其他疾病或有手术史者；②患有严重心、肺、肝、肾功能失代偿者，糖尿病患者，自身免疫病患者；③术前1 个月内曾局部或全身使用过糖皮质激素、NSAIDs、免疫抑制剂及秋水仙碱等的患者；④术中出现后囊破裂、玻璃体脱出及虹膜损伤等患者；⑤无法配合完成术前检查及随访者。本研究符合《赫尔辛基宣言》。所有患者签署知情同意书和手术同意书。三组患者性别、年龄、患眼分布、眼压、眼轴、角膜内皮数差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 三组年龄、眼压、眼轴及角膜内皮数比较（± s）

表1 三组年龄、眼压、眼轴及角膜内皮数比较（± s）

组别溴芬酸钠组普拉洛芬组对照组n 30 30 30年龄（岁）64.00 ± 9.76 67.07 ± 9.49 65.20 ± 7.49眼压（mmHg）15.10 ± 2.94 15.12 ± 2.76 15.22 ± 2.40眼轴（mm）23.44 ± 1.08 23.54 ± 0.85 23.49 ± 1.32角膜内皮数（个/mm²）3 387.96 ± 311.12 3 355.13 ± 207.53 3 396.24 ± 329.78

1.2 给药方法 所有患者常规术前2 d滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液，1 滴/次、4 次/天；术后滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液（1 滴/次、4 次/天，2 周停药），妥布霉素地塞米松滴眼液（1 滴/次、4 次/天，1 周后改为2 次/天，2 周停药），聚乙二醇滴眼液（1 滴/次、4 次/天，4 周停药）。对照组不加其他药物；普拉洛芬组术前2 d 至术后4 周加用普拉洛芬滴眼液，1 滴/次、4 次/天；溴芬酸钠组术前2 d至术后4周加用溴芬酸钠滴眼液，1滴/次、2次/天。

1.3 手术方法 三组患者均接受超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉。用3.2 mm 宽双刃刀在颞上方自角膜缘内0.5 mm穿刺进前房作透明角膜切口，前房内注入玻璃酸钠，于3：00 位置用穿刺刀作辅助切口，环形撕囊，直径5.5 ～ 6.0 mm，水分离、水分层晶状体皮质与核。采用拦截劈核行超声乳化晶状体，I/A 注吸前房和囊袋内残余皮质。将人工晶状体植入囊袋内并调整位置，注吸前房，水密切口。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌敷料包盖术眼。对照组、普拉洛芬组、溴芬酸钠组手术时间分别为（22.70 ± 4.86）、（23.97 ± 7.34）、（23.13 ± 4.96）min，三组差异无统计学意义（P均＞0.05）。

1.4 眼部炎症反应评估 分别于术后1 d、1 周、4 周、12周对眼部炎症症状及体征进行观察评分，包括眼痛、畏光、流泪、异物感、前房炎症、角膜及眼睑水肿、角膜后弹力层皱褶、结膜充血8 个项目，采用5 级评分法对炎症反应严重程度进行评价（计0 ～ 4分），8 项得分相加为炎症综合评分，评分越高则炎症反应越严重。

1.5 视力检测 分别于术前及术后1周、4周、12周进行最佳矫正视力（BCVA）检查，将其转变成最小分辨角的对数表达（logMAR）。

1.6 黄斑部结构指标检测 分别于术前及术后1 d、1 周、4 周、12 周检测黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）、黄斑中心凹处视网膜厚度（CMT）、黄斑中心凹无灌注区（FAZ）面积并评估黄斑水肿情况。给予患者复方托吡卡胺滴眼液散瞳，使用Zeiss Cirrus HD-OCT5000 行OCT 及OCTA 检查。选择HD 21 Line 扫描模式并勾选EDI 模式，在黄斑中心凹水平及垂直切面扫描，扫描质量评分不低于7分，用自带测量尺在黄斑中心凹下的视网膜色素上皮层外界面切线方向至脉络膜交界内面高反射做一条垂线，记为SFCT；反向延长至黄斑中心凹最低点并记为CMT；再选择Angiography 3 mm×3 mm 扫描模式进行眼底血管扫描，扫描质量评分不低于7分，将数据导入FORUM 系统进行自动分析并记录FAZ 面积。重复测量3次，取平均值。黄斑水肿诊断标准：黄斑厚度增加超过30%，图像上伴有或不伴有低反射囊样区均视为黄斑水肿［7］。

1.7 统计学方法 采用SPSS26.0 软件进行统计分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；重复测量的计量资料采用重复测量的方差分析。计数资料比较采用χ2检验，率的比较采用Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组眼部炎症综合评分比较 各组术后1、4、12 周眼部炎症综合评分均低于术后1 d 时（P均＜0.05）。普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后1 周眼部炎症综合评分均低于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 三组眼部炎症综合评分比较（分，xˉ ± s）

2.2 三组视力水平比较 三组术后1、4、12 周BCVA均优于术前（P均＜0.05）；术后1周，普拉洛芬组及溴芬酸钠组BCVA优于对照组（P均＜0.05）；术后4周，溴芬酸钠组BCVA优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组手术前后BCVA比较（log MAR，± s）

表3 三组手术前后BCVA比较（log MAR，± s）

注：与同组术前相比，#P＜0.05；与同时点对照组相比，*P＜0.05。

组别n BCVA溴芬酸钠组普拉洛芬组对照组术后12周0.04 ± 0.07#0.06 ± 0.08#0.07 ± 0.11#30 30 30术前0.75 ± 0.82 0.62 ± 0.59 0.72 ± 0.76术后1周0.05 ± 0.06#*0.07 ± 0.07#*0.12 ± 0.10#术后4周0.04 ± 0.05#*0.06 ± 0.06#0.08 ± 0.08#

2.3 三组黄斑部结构指标及黄斑水肿发生情况比较 三组手术前后SFCT 和FAZ 面积差异无统计学意义。对照组术后4周CMT 高于术后1 d，普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后4 周CMT 低于对照组（P均＜0.05）。详见表4。三组术后1周均未发生黄斑水肿，术后4周溴芬酸钠组、普拉洛芬组、对照组分别发生黄斑水肿0、1、3例，术后12周分别发生1、2、3例。三组术后黄斑水肿发生情况差异无统计学意义。

表4 三组术后不同时间黄斑部结构指标比较（xˉ ± s）

3 讨论

随着科学技术发展，眼科显微手术技术有了质的飞跃，但任何手术均无法避免术后眼部炎症反应。在白内障手术中，手术操作造成的机械损伤、超声乳化能量造成的热损伤、灌注液等造成的化学损伤、人工晶状体植入眼内产生的异物反应及残存晶状体上皮的刺激等均会对眼表及眼前段产生影响，引发一系列免疫反应，使炎症介质花生四烯酸释放增加，经环氧化酶（COX）催化产生强烈致炎物质前列腺素（PG）［8］，从而导致术后眼表微环境改变，血—房水屏障破坏，眼压升高，影响视力恢复。同时，手术也会使血浆蛋白及炎症细胞进入眼内腔，引起眼内环境波动，损伤血—视网膜屏障，导致眼后段炎症反应，影响黄斑部结构，若黄斑部受累严重，则会导致视力显著下降。

传统NSAIDs作用机制是抑制COX-1、COX-2，阻断PG合成及释放，阻止炎症介质对眼部的刺激及损害。新型NSAIDs溴芬酸钠能够特异性地与炎症诱导产生的大量COX-2靶向结合并抑制其活性［9］，并且借助其特殊结构迅速穿透角膜，持续作用于虹膜、睫状体、脉络膜及视网膜各层24 h以上［10］。研究表明，溴芬酸钠抑制PG生成的效力为普拉洛芬的10.9倍［11］，具有使用便捷、疗效显著、不良反应少等优点。本研究结果显示，各组术后炎症综合评分逐渐降低，相较于对照组，NSAIDs有助于快速减轻患者术后早期炎症反应，在术后1周时效果最显著，两种NSAIDs滴眼液作用效果相似。有研究表明，早期视力恢复与眼前段炎症反应关系密切［12］。本研究中，各组患者术后视力均得到显著提升，对比普拉洛芬组，溴芬酸钠组能够在更短时间恢复并维持视力稳定；相较于对照组，溴芬酸钠组患者术后视力优势持续至术后4周。由此可见，相对于普拉洛芬，溴芬酸钠在术后早期抗炎治疗中表现更好，对患者早期视力恢复更有益。

由于OCT、OCTA 检查的特殊性，晶状体混浊会对SFCT、CMT及FAZ面积测量结果的准确性产生影响［13-14］。GREWING 等［15］报道超声乳化白内障吸除术后2 h 黄斑部OCT 检查无改变。刘盛春等［16］报道白内障术后1 d 黄斑中心亚区域平均厚度与术前相比无统计学差异。因此，本研究以术后1 d的SFCT、CMT 及FAZ 面积作为基线值进行研究。本研究结果显示，白内障术后患者SFCT、CMT持续增加，在术后4周达峰，继而逐渐降低，术后12周接近术后1周水平；组间比较发现，相对于对照组，NSAIDs两组患者术后SFCT、CMT的波动更为缓和，但NSAIDs两组间差异无统计学意义。白内障患者术后黄斑区结构变化与炎症反应密切相关，NSAIDs能够减轻黄斑部视网膜及脉络膜增厚，上述结果表明溴芬酸钠与普拉洛芬的作用相当。黄斑水肿发生情况结果显示，使用不同NSAIDs 的两组患者黄斑水肿发生情况差异无统计学意义，与相关研究结果相似［17］，但仍需加大样本量并延长随访时间进行验证。后续将进一步观察糖尿病患者于白内障围手术期应用溴芬酸钠滴眼液对黄斑结构的影响，从而对溴芬酸钠作用于眼后段的抗炎效果进行更深入的研究。

FAZ指黄斑部最中央处形成的一个缺乏视网膜毛细血管的区域，其形态和大小的改变可能对视功能造成影响。研究表明，糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞及镰状细胞贫血病等视网膜缺血性疾病患者FAZ 面积明显增加［18-20］。有学者研究发现，白内障患者术后FAZ 面积显著下降，提出其可能与白内障患者视力恢复有关［21-22］。另有研究发现，FAZ面积与黄斑中心凹形态也存在联系［23-24］。本研究结果显示，白内障患者术后FAZ 面积总体呈下降趋势，但变化并不显著，与先前研究结论尚不能完全吻合。分析其原因：①本研究纳入的受试者筛选标准较为严格，白内障病情较轻，其他眼部并发症少，对视功能及眼底血管结构影响小，术后FAZ 面积变化不明显；②受眼后段炎症反应影响，中心凹结构、CMT、SFCT 等多因素发生变化，FAZ 面积尚不稳定，有待更长时间的随访观察。

综上所述，对于单纯年龄相关性白内障患者，白内障围手术期局部应用NSAIDs 能够减轻术后早期炎症反应，溴芬酸钠滴眼液有助于抑制术后黄斑部视网膜及脉络膜增厚，不影响FAZ 面积，与普拉洛芬作用相似；相较于普拉洛芬滴眼液，溴芬酸钠滴眼液使用频率更少，更有助于患者早期视力恢复。