自制入路系统在单孔腹腔镜妇科手术中的应用效果观察

王健，舒展，冯斌，郑冬媛，冯海青，刘向丽，郑彩霞

唐山市协和医院妇产科，河北唐山 063000

近年来，经自然腔道内镜手术不断发展和进步，该技术凭借其较好的美容效果、术后创伤小、疼痛轻、康复快等优点逐渐推广应用［1-2］。单孔腹腔镜是临床应用日趋广泛的微创技术［3-5］，但是单孔腹腔镜妇科手术常规入路因不能形成类似传统腹腔镜的操作三角，需要使用带有活动关节的可曲式器械或末端可曲式的内镜等完成操作，或在牵开邻近器官时需额外增加一个小切口以置入手术拉钩。本研究采用胸科手术皮肤切口保护套50/40 及橡胶手套制作了入路系统，在一定程度上解决了上述问题，提供更多操作通道的同时使得手术成本下降。现就自制入路系统在单孔腹腔镜妇科手术中的应用效果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年7 月—2021 年9 月于唐山市协和医院行腹腔镜妇科手术的患者100 例进入研究，采用自制入路系统单孔腹腔镜手术治疗的50 例患者纳入观察组，采用传统腹腔镜手术治疗的50例患者纳入对照组。纳入标准：年龄＞18岁；血常规、尿常规、凝血功能、甲状腺功能及腹部超声等检查无异常，符合腹腔镜手术指征；患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除患有精神疾病或神经系统疾病导致认知功能异常者，视听觉或语言功能异常等各种原因导致的交流障碍患者，免疫系统疾病患者，恶性肿瘤患者，严重心、肝、肾功能异常者。观察组年龄24 ～ 67（41.3 ± 5.2）岁，疾病类型为卵巢囊肿（直径＜8 cm）10例、慢性盆腔痛6例、不孕症7例、宫外孕9例、子宫肌瘤（直径4 ～ 6 cm）13例、其他5 例，行卵巢囊肿剔除术10 例、输卵管成形术9 例、输卵管切除术8 例、盆腔粘连分解术6 例、子宫肌瘤剥除术13例、其他4例。对照组年龄26 ～ 65（40.7 ± 4.8）岁，疾病类型为卵巢囊肿（直径＜8 cm）9 例、慢性盆腔痛6 例、不孕症6 例、宫外孕9 例、子宫肌瘤（直径4 ～ 6 cm）15 例、其他5 例，行卵巢囊肿剔除术9 例、输卵管成形术11 例、输卵管切除术8 例、盆腔粘连分解术4 例、子宫肌瘤剥除术15 例、其他3 例。两组一般资料差异无统计学意义（P均＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 两组均行全身麻醉，常规手术步骤操作。对照组手术入路：采用4个穿刺点，脐轮上缘气腹针穿刺，注入CO2形成气腹，气腹压力维持在12 mmHg，11 mm 套管穿刺置入腹腔镜，于左、右下腹麦氏点分别穿刺进5 mm、10 mm 穿刺器，在左下腹耻骨上穿刺，置入1 个5 mm 穿刺器，置入操作钳。观察组手术入路：自脐上缘弧形切开长2 ～ 3 cm 的切口直达腹腔，将胸科应用的皮肤切口保护套50/40 一头置入腹腔，另一头将橡胶手套外翻套住外圈固定，在手套中指尖切一小口置入Tracr，放置腹腔镜，手套的其余手指可作为器械通道进行手术操作。完成入路操作后根据卵巢囊肿、慢性盆腔痛、不孕症、宫外孕、子宫肌瘤等不同病情，常规进行卵巢囊肿剔除术、输卵管成形术、输卵管切除术、盆腔粘连分解术、子宫肌瘤剥除术等，术后预防性抗感染治疗。

1.3 观察项目及方法 ①手术相关情况：包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、首次下床时间、住院时间、住院费用。②疼痛程度：分别于术后12、24、48、72 h 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛情况，从无痛到严重疼痛计0 ～ 10 分［6］。③炎症因子水平：分别于术前及术后24 h 取患者静脉血3 mL，2 000 r/min 离心5 min，分离血清，采用ELISA 法检测C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）。④应激反应指标：采用ELISA 法检测血清皮质醇（Cor）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。⑤并发症发生情况：观察并记录腹胀、腹痛、皮下气肿、高碳酸血症、切口疝、切口感染等不良反应发生情况。⑥生活质量评分：采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）进行评估，包括生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域、总体感觉，总评分为各个维度得分的平均值［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验或重复测量的方差分析；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况及住院时间、住院费用比较 见表1。

表1 两组手术相关情况及住院时间、住院费用比较（± s）

表1 两组手术相关情况及住院时间、住院费用比较（± s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别观察组对照组住院费用（元）2 459.36 ± 458.71*2 692.54 ± 510.68 n 50 50手术时间（min）53.19 ± 8.20 51.96 ± 7.53术中出血量（mL）31.48 ± 7.85 33.04 ± 8.33术后肛门排气时间（h）21.09 ± 4.16 22.57 ± 5.10首次下床时间（h）23.18 ± 3.92*26.03 ± 4.51住院时间（d）5.91 ± 1.48*7.20 ± 1.95

2.2 两组术后VAS比较 见表2。

表2 两组术后VAS比较（± s）

表2 两组术后VAS比较（± s）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与同组术后12 h比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组n VAS 50 50术后12 h 2.91 ± 0.70 3.05 ± 0.82术后24 h 2.63 ± 0.61#2.86 ± 0.73术后48 h 2.49 ± 0.85#2.79 ± 0.76术后72 h 2.21 ± 0.45*#2.45 ± 0.34#

2.3 两组血清炎症因子及应激反应指标比较 见表3。

表3 两组手术前后血清CRP、IL-6、TNF-α、COR、MDA、SOD水平比较（± s）

表3 两组手术前后血清CRP、IL-6、TNF-α、COR、MDA、SOD水平比较（± s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05；与对照组术后相比，#P＜0.05。

组别观察组 术前 术后24 h对照组 术前 术后24 h n CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）COR（μg/L）MDA（nmol/L）SOD（NU/mL）50 5.34 ± 0.49 10.75 ± 1.56*9.87 ± 1.93 13.62 ± 2.04*8.13 ± 1.66 12.94 ± 1.90*208.43 ± 19.81 237.79 ± 22.05*#3.81 ± 0.90 5.74 ± 1.33*#78.90 ± 11.85 73.29 ± 12.71*#50 79.24 ± 13.40 68.20 ± 11.46*5.29 ± 0.63 11.06 ± 1.75*10.03 ± 2.11 13.87 ± 1.82*8.07 ± 1.59 13.36 ± 2.04*205.94 ± 20.10 248.62 ± 24.67*3.78 ± 0.76 6.95 ± 1.18*

2.4 两组并发症发生率比较 观察组发生腹胀2例、腹痛4 例、皮下气肿0 例、切口感染1 例，并发症发生率为14%；对照组发生腹胀2 例、腹痛3 例、皮下气肿1 例、切口感染3 例，并发症发生率为18%。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组生活质量比较 观察组WHOQOL-BREF评分中的心理领域、总体感觉评分及总评分均高于对照组（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组WHOQOL-BREF评分比较（分，± s）

表4 两组WHOQOL-BREF评分比较（分，± s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别观察组对照组总评分75.41 ± 7.02*71.94 ± 6.63 n 50 50生理领域78.45 ± 6.77 77.03 ± 7.54心理领域81.26 ± 7.40*76.83 ± 6.92环境领域74.50 ± 6.15 73.96 ± 5.10社会关系领域69.23 ± 5.19 68.70 ± 6.27总体感觉76.93 ± 6.90*71.22 ± 5.82

3 讨论

单孔腹腔镜手术是由腹腔镜手术发展而来的，其可避免建立气腹时盲目穿刺的潜在危险，利用脐部自然孔道做切口，美容效果更好，还可减轻术后疼痛，有利于患者尽早离床活动，减少住院时间［8-11］。但是单孔腹腔镜入路系统费用较高，而且因手术通道少，充许插入体内操作的器械有限，手术操作存在一定难度。本研究采用胸科应用的皮肤切口保护套50/40做入路系统，多数普通腹腔镜器械均可应用，两把器械可同时在同一操作孔中操作，手术器械活动空间大，增加操作便利性的同时，也一定程度上降低了经济成本。

本研究分别观察了传统腹腔镜妇科手术和自制入路系统单孔腹腔镜妇科手术的效果，结果显示，观察组首次下床时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，术后72 h的VAS低于对照组，表明自制入路系统单孔腹腔镜手术有助于缩短患者术后下床时间和住院时间，减轻疼痛，利于早期恢复，同时减轻患者的经济负担。自制入路系统以橡胶手套包裹外套圈，不易发生过敏反应，利用橡胶手套手指做穿刺孔，放置Tracr便于器械进出，腹腔内气体不易外漏，对患者的机体刺激降低并且安全性得到保证，有利于术后康复。苏婷婷等［12］研究显示，单通道腹腔镜手术治疗常见妇科良性疾病可减轻损伤和炎症反应，IL-6、CRP、TNF-α水平低于多通道腹腔镜手术组。本研究结果显示，两组术后24 h血清CRP、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义，考虑与样本量较少、患者个体差异及术后检测时间差异有关，可进一步扩大样本量及观察时间范围以获取更精准的数据参考资料。应激反应是刺激物与个体自身的身心特性交互作用的结果，Cor、MDA是人体应激反应的主要指标，SOD反映机体的抗氧化能力［13-15］。本研究中，两组术后24 h 血清COR、MDA 水平升高，SOD 水平降低，且观察组术后24 h 血清COR、MDA 水平低于对照组，SOD 水平高于对照组，提示自制入路单孔腹腔镜手术对患者产生的刺激相对较小，机体应激反应较对照组减轻。研究表明，单孔腹腔镜手术中穿刺对肌肉、神经和血管的损伤小，其不仅不增加术中、术后并发症发生率，而且比常规腹腔镜手术更能提高患者的生活质量［16］。自制入路系统单孔腹腔镜手术进一步体现了上述优势。本研究结果显示，观察组的心理领域、总体感觉评分及生活质量总评分得到提高，优于对照组。对患者来说，通过脐孔这一人体天然孔道闭合后留下的瘢痕实施手术，脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，美容效果好。通过入路系统的改进，减少了住院费用，一定程度上缓解了患者的经济压力。因此，自制入路系统单孔腹腔镜手术能够更好地服务于患者。

综上所述，自制入路系统单孔腹腔镜用于妇科手术患者有利于缩短术后下床时间和住院时间，减轻术后疼痛，降低住院费用，减轻炎症反应和应激反应，改善患者生活质量，效果优于传统腹腔镜手术。