微创锁定加压钢板术治疗胫腓骨远端骨折45例的效果研究

刘传华

（湖北省咸宁市第一人民医院，湖北 咸宁 437000）

胫腓骨是人体长管状骨中最常发生骨折的部位，胫腓骨骨折约占全身骨折的13.70%。由于解剖部位的特殊，小腿遭受直接或间接暴力的机会较多，容易因交通事故、机器压伤等外力因素及胫腓骨基础病变等引起远端骨折。胫腓骨远端骨折发生后，骨折部位的血运受到影响，且下肢无法负重，患者膝关节、踝关节的主被动活动均受限，如不及时治疗，容易出现骨折延迟愈合或不愈合、关节功能障碍等并发症，会在一定程度上增加临床治疗的难度[1]。手术是现阶段临床上治疗胫腓骨骨折的首选方案，对于无严重合并损伤的骨折，临床一般先予以制动、止痛、消肿等对症处理，再结合软组织损伤等情况采取切开复位内固定术治疗。切开复位内固定术是指充分显露骨折部位，施行骨折端的修正与复位，并根据骨折实际情况选用内固定物保持复位后位置的一种术式。该术式能够为骨折的愈合创造条件，但术中软组织与骨膜的剥离会不可避免地对血运造成破坏，容易使骨折端的坏死区增大，导致术后关节功能恢复及骨折愈合的时间延长。微创锁定加压钢板术是近年来临床广泛应用的一种新型固定术，该术式无需剥离骨膜，主要通过骨折断端的器械牵引实现骨折复位，将其应用于胫腓骨远端骨折的治疗中有利于保护骨膜下小动脉侧支循环，减轻对骨折部位及周围组织血运的破坏。为进一步探析应用微创锁定加压钢板术治疗胫腓骨远端骨折的临床效果，本研究对2017 年10 月至2019 年10 月我院收治的45 例胫腓骨远端骨折患者进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年10 月至2019 年10 月我院骨科收治的45 例胫腓骨远端骨折患者的临床资料，按照入院时间的不同将其分为两组，其中2017 年10 月至2018 年9 月入院的22 例患者纳入对照组，2018年10 月至2019 年10 月入院的23 例患者纳入观察组。纳入标准：（1）体格检查发现小腿疼痛、肿胀及畸形，结合影像学检查明确诊断为胫腓骨远端骨折；（2）新鲜骨折；（3）有明确手术指征，并拟行手术治疗；（4）对手术耐受。排除标准：（1）存在凝血功能异常；（2）骨折局部有超过8 ～12 h 的开放性伤口；（3）并发休克，或合并胸腹腔内脏损伤。对照组中有男性患者13例，女性患者9 例；年龄15 ～73 岁，平均（41.22±1.36）岁；骨折类型：单纯胫骨骨折4 例，单纯腓骨骨折6例，胫骨腓骨双骨折12 例。观察组中有男性患者13 例，女性患者10 例；年龄17 ～74 岁，平均（42.33±1.07）岁；骨折类型：单纯胫骨骨折5 例，单纯腓骨骨折4 例，胫骨腓骨双骨折14 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均接受根骨牵引、消肿等基本处理。对照组在此基础上采用切开复位内固定术治疗，具体手术操作如下：取仰卧位，用碘伏对患侧下肢皮肤进行常规消毒，并在患处铺好消毒巾。对患者实施麻醉，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，常规绑止血带。以胫骨外侧前缘为中心，在胫腓骨骨折处的外侧纵向切开皮肤，切口通常为8 ～10 cm，逐层将覆盖胫腓骨的皮下组织与筋膜切开，沿肌间隙剥离肌肉，直达骨膜。切开骨膜，行骨膜下分离，充分暴露骨折端，清除骨折端的淤血、碎骨。在C 型臂X 线机下对骨折断端进行牵引复位，并固定钢板。固定完毕后在C 型臂X 线机下确认骨折端复位、固定良好，用生理盐水冲洗术区，留置引流管，逐层缝合切口。观察组采用微创锁定加压钢板术治疗，具体方法：手术体位、麻醉方式与对照组一致，对患侧下肢皮肤给予碘伏消毒，常规铺巾，用止血带充气加压止血。使用C 型臂X 线机透视胫腓骨远端骨折的断端，于牵引下在踝向骨折处做3 cm 左右的纵向切口，在此过程中避免对局部神经造成损伤。建立好组织隧道后，清理骨折断端周围的血块与毁损组织，清除游离的小骨片或骨屑，并根据骨折性质、骨折线长度等情况，选择合适的锁定加压钢板。用克氏针对骨折断端进行临时固定，维持骨骼的复位状态。借助C 型臂X 线机调整钢板与骨折的位置，确保骨折断端对线对位。确认复位良好后，自骨折部位的骨膜与深筋膜间向骨折方向的另一端进行潜行剥离，置入锁定加压钢板，钢板两端的钉孔使用克氏针临时固定。在C 型臂X 线机下确认固定良好后，用螺钉将钢板固定，冲洗术区，留置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

（1）记录并比较两组患者的围手术期指标，包括切口长度、术中出血量、手术耗时、住院时间。（2）术后6 个月，采用Lane-sandhu X 线评分标准对两组患者的骨折愈合情况进行评估：优：骨折线基本消失，切口完全愈合；良：骨折线还有部分可见，骨痂生长＞75%；中：骨折线明显可见，骨痂生长51% ～75%；差：骨折线没有变化，骨痂生长＜51%。优良率=（优例数+ 良例数）/ 总例数×100%[2]。（3）分别于术后3 个月、6 个月、1 年采用美国特种外科医院膝关节评分表（hospital for special surgery knee score，HSS）评价两组患者的膝关节功能，该评分表包括疼痛、功能、活动度等6 个项目，分值范围为0 ～100 分，评分越低说明患者的膝关节功能越差[3]；同期采用踝- 后足评分系统（Ankle-hind foot scale，AOFAS）评价两组患者的踝关节功能，该评分系统包括最大步行距离、踝- 后足稳定性等9 个项目，临界值为50 分，＜50 分为差；50 ～74 分为尚可；75 ～89 分为良好；90 ～100 分为优秀[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件处理数据，计数资料以%表示，计量资料以±s表示，分别行χ²、t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标的比较

两组的手术耗时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组的切口长度及住院时间均更短、术中出血量更少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组围手术期指标的比较（± s）

表1 两组围手术期指标的比较（± s）

组别 切口长度（cm）术中出血量（mL）手术耗时（min）住院时间（d）对照组（n=22）8.11±0.89 102.24±10.37 58.36±7.29 12.39±1.27观察组（n=23）5.37±0.58 85.31±8.91 60.38±7.33 10.32±1.07t值 12.290 5.883 0.927 5.900P值 0.001 0.001 0.192 0.001

2.2 两组术后6 个月骨折愈合程度的比较

术后6 个月，观察组的骨折愈合优良率为91.30%，显著高于对照组的63.63%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后6 个月骨折愈合程度的比较[例（%）]

2.3 两组术后3 个月、6 个月、1 年HSS 评分、AOFAS 评分的比较

术后3 个月、6 个月及1 年，观察组的HSS 评分和AOFAS 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3

表3 两组术后3 个月、6 个月、1 年HSS 评分、AOFAS 评分的比较（分，± s）

表3 两组术后3 个月、6 个月、1 年HSS 评分、AOFAS 评分的比较（分，± s）

注：△与同组术后3 个月比较，P＜0.05。

组别 HSS 评分 AOFAS 评分术后3 个月 术后6 个月 术后1 年 术后3 个月 术后6 个月 术后1 年对照组（n=22）71.18±7.55 83.44±7.20△90.46±5.33△71.25±6.34 81.65±7.02△90.33±5.12△观察组（n=23）76.02±7.67 88.76±7.13△94.20±4.65△75.31±6.10 86.34±7.11△94.14±4.50△t值 2.132 2.490 2.511 2.189 2.226 2.655P值 0.047 0.038 0.037 0.043 0.041 0.033

3 讨论

胫腓骨远端骨折通常伴有多处骨折移位，而骨折端周围的软组织与肌腱也会受到影响，出现不同程度的损伤，仅依靠着骨膜下的细小血管维持着骨折处的血液供给[5]。常规的切开复位内固定术对复位骨折有一定作用，但将钢板置于受损组织上会直接影响骨折断端的血供，不仅延长了伤口的愈合时间，还可能引起术后感染。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的切口长度及住院时间均较短、术中出血量较少（P＜0.05），这说明采用微创锁定加压钢板术治疗胫腓骨远端骨折对患者造成的创伤较小，有利于患者术后的恢复。切开复位内固定术需要在骨折部位充分暴露的情况下进行手术操作，即使医生在剥离软组织与骨膜时谨慎操作，也无法避免对病灶周围的血管造成破坏，使骨折端的坏死区域增大，一定程度上延缓了患者的康复进程。微创锁定加压钢板术仅需做一个约3 cm 的小切口，以此建立软组织隧道，能尽量减轻对骨折部位软组织的损伤，保护骨折端的血液供应，从而为骨折的愈合创造有利条件[6]。本研究结果显示，两组手术耗时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因为切开复位内固定术可在直视下利用器械、手法给予复位，但其在剥离骨膜时需要耗费大量时间；微创锁定加压钢板术虽然不需要剥离骨膜，但需要在透视下进行手术，操作难度较高。微创锁定加压钢板术是基于减少受损部位创口面积的新型骨折复位固定术，由于微创手术的创口面积整体较小，因此能够有效减轻对周围软组织和骨膜的压迫，更好地保留血供[7]。实施微创锁定加压钢板术时，通过复位骨折部位，将加压钢板固定在骨折部位的两端，因钢板与骨面接触而产生了摩擦力，从而可维持骨折断端的稳定，从生物力学角度来说，锁定加压钢板同时兼具支持和固定的作用[8-9]。同时，使用的固定螺丝具有较强的韧性，若再次受到外力作用可以分散多余的压力。本研究结果显示，术后6 个月观察组的骨折愈合优良率为91.30%，显著高于对照组的63.63%（P＜0.05）。这说明，相较于常规的切开复位内固定术，微创锁定加压钢板术对创伤部位的影响更小，能有效促进骨折端的愈合。本研究结果显示，观察组术后3 个月、6个月及1 年的HSS 评分和AOFAS 评分均高于对照组（P＜0.05）。提示采用微创锁定加压钢板术治疗胫腓骨远端骨折有助于改善患者膝关节和踝关节的功能。胫腓骨远端骨折患者的预后主要取决于软组织损伤程度、骨折粉碎情况、有无感染等，其中切开复位内固定术会使原来的闭合性骨折人为地变为开放性骨折，扩大软组织及神经的损伤范围，降低局部组织的抵抗力，容易诱发细菌感染，延长关节功能的恢复时间[10-11]。微创锁定加压钢板术的应用减少了手术操作对骨折端周围正常组织的损伤，进而减轻了血运损害，有效减小了软组织之间或软组织与骨之间的粘连，为骨折愈合与关节功能恢复创造了有利条件[12-13]。此外，微创手术还可以避免骨折部位暴露于空气中，降低感染的风险，配合使用锁定加压钢板，可增加骨折端的稳定性，避免出现关节不稳或损伤性炎症，并尽量保留骨折端的血液供应，使骨折愈合与膝关节、踝关节功能恢复齐头并进[14-15]。

综上所述，采用微创锁定加压钢板术治疗胫腓骨远端骨折可以缩短切口长度与患者的住院时间，减少术中出血量，促进骨折端愈合，还可以改善患者的膝关节与踝关节功能，预后效果值得肯定，建议临床推广应用。