清热泄浊方内服合肿痛消外敷治疗湿热蕴结型痛风性肾病的临床研究

马金荣，李 莉，赵 丽，李亚平，潘红梅，裴国超

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

痛风性肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，进而损伤肾脏的一种常见肾系疾病，临床表现主要为高尿酸、小分子蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾小管功能损害，其终末期可进展为肾衰竭而危及生命[1]。据统计，我国有15.1%高尿酸血症患者发生痛风性肾病，是尿酸正常人的4倍[2]。痛风性肾病发病机制较为复杂，一般认为与炎症和氧化应激反应增强、尿酸盐沉积、内皮功能障碍等机制有关，其中由高尿酸引起的炎症损伤机制在本病进展中发挥重要作用[3]。因此治疗痛风性肾病过程中如何降低尿酸水平和抑制炎症反应尤为重要。西医治疗痛风性肾病以碱化尿液、减少尿酸合成等对症治疗和生活预防为主，效果有限，且药物不良反应较多[4-5]。中医药通过辨证论治痛风性肾病，可有效降低尿酸、控制病情进展，外敷等中医外治法可缓解局部红肿、灼热疼痛等症状，目前研究证实中医中药治疗有确切疗效[6-7]。清热泄浊方是河北省沧州中西医结合医院肾病科自拟特色内服方剂，具有清热、利湿、化浊的功效；肿痛消是常用的特色外敷方，可活血化瘀、消肿止痛，两方合用有中医内外同治之意。本研究观察了清热泄浊方内服联合肿痛消外敷治疗湿热蕴结型痛风性肾病患者的临床疗效及对患者肾功能、炎症指标、临床症状的影响，探讨中医内外结合治疗本病的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断根据《原发性痛风诊断与治疗指南》[8]中相关诊断标准，确诊为痛风性肾病。中医辨证参考《中医内科学》[9]湿热内蕴型痹证的诊断标准，主症：四肢沉重，肢体关节红肿、灼热、疼痛，颜面或下肢水肿；次症：口渴、心烦不寐、咽喉肿痛、皮肤疮疡、小便黄赤、大便秘结、少尿，舌红、苔黄腻，脉滑数。

1.2纳入标准 符合上述中医和西医诊断标准，中医辨证为湿热蕴结型；病程≤72 h；发病年龄18～70岁；患者生命体征平稳，可配合治疗；入组前1周内未复用过激素类药物；患者均签署知情同意书。

1.3排除标准 临床诊断不明确者；患有关节炎或其他关节疾病者；生命体征不稳定者；合并心、肝、肾系统严重疾病者；对服用西药过敏者；精神疾病者；妊娠期、哺乳期妇女。

1.4一般资料 纳入2021年1—8月在河北省沧州中西医结合医院肾病科治疗的80例湿热蕴结型痛风性肾病患者，按照随机数表法分为2组：对照组40例，男36例，女4例；年龄43～67(56.4±8.8)岁；急性期病程22～54(42.5±10.6)h。观察组40例，男38例，女2例；年龄42～69(56.3±9.0)岁；急性期病程13～65(46.0±8.9)h。2组患者性别、年龄、急性期病程等基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 2组患者均给予限制饮食治疗，严格控制高嘌呤食物摄入、禁酒、多饮水,给予降压、降糖、降脂、抗凝等对症治疗。对照组给予非布司他片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130081，规格：20 mg/片)口服，20 mg/次，1次/d；碳酸氢钠片(上海玉瑞生物科技药业有限公司，国药准字H41024197，规格：0.5 g/片)口服，1 g/次，3次/d，调节尿液pH值在6.5～6.8。观察组在对照组基础上给予清热泄浊方免煎颗粒(红日药业有限公司)冲服。组方：苍术10 g、黄柏10 g、威灵仙15 g、虎杖15 g、牛膝15 g、秦艽15 g、薏苡仁15 g、白术15 g、当归15 g、土茯苓30 g、萆薢30 g、川芎15 g、竹叶10 g、茯苓15 g、熟大黄6 g、甘草6 g，1剂/d，分早晚2次服用。若热毒较甚者，可加金银花30 g、连翘20 g、黄柏12 g；若兼见经络不通、血行不畅者，可加海桐皮15 g、姜黄20 g、木防己12 g；若血瘀明显者，可加丹皮20 g、生地15 g、三七4 g。给予肿痛消免煎颗粒(红日药业有限公司)制成的药膏外敷。组方：栀子20 g、桃仁20 g、白鲜皮10 g、透骨草6 g、黄柏10 g、黄连10 g、酒大黄10 g、甘草3 g，加鸡蛋清调成膏状。于患部铺盖一层无菌纱布，取适量已调好的药膏敷于患处，覆盖纱布，并用保鲜膜包裹，4～6 h后取下，并清洗患部，1次/d。2组均治疗3周后进行疗效评定。

1.6观察指标

1.6.1肾功能指标 分别于治疗前后静脉采血，应用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-200)测定2组患者血尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；收集2组患者治疗前后各24 h的尿量，取定量标本测定24 h尿蛋白定量(24h-UTP)。

1.6.2炎症指标 分别于治疗前后应用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-200)，采用酶联免疫吸附法测定2组患者血血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。

1.6.3Likert压痛和肿胀指数 分别于治疗前后应用Likert量表评价2组患者压痛和肿胀指数。压痛按照0分=无痛、1分=轻微压痛、2分=明显压痛、3分=剧烈疼痛的标准评分，肿胀按照0分=无肿胀、1分=触摸肿胀、2分=可见肿胀、3分=肿胀包裹关节的标准评分，评分越高症状越明显。

1.6.4关节疼痛程度 分别于治疗前后应用视觉模拟量表(VAS评分)评价2组患者关节疼痛程度，VAS评分采用线性计分法，患者根据自身疼痛症状轻重在0～10 cm的直线(标尺)上划分标记，0刻度表示无症状，10刻度表示疼痛的最严重程度，刻度数值越大疼痛程度越严重。

1.6.5中医症状评分 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]相关中医量化评分原则对2组患者治疗前后四肢沉重、肢体关节红肿、肢体关节灼热、肢体关节疼痛、颜面或下肢浮肿症状进行评分，0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，所得评分越低症状越轻。

1.6.6临床疗效 参考《尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[11]制定评定标准。痊愈：临床症状消失，肾功能、炎症指标正常；显效：临床症状改善90%以上，UA、SCr、24h-UTP分别降低20%、30%、40%以上；有效：临床症状改善60%～90%，UA、SCr、24h-UTP分别降低20%、30%、40%以下；无效：临床症状无明显改善或加重，肾功能、炎症指标无明显变化。总有效率 = (痊愈+显效+有效)例数/总例数 ×100%。

1.6.7安全性 记录2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组肾功能和24h-UTP比较 2组治疗前UA、BUN、SCr、β2-MG、24h-UTP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗3周后上述指标均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组湿热蕴结型痛风性肾病患者治疗前后肾功能和24h-UTP比较

2.22组炎症指标比较 2组治疗前ESR、CRP、PCT比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗3周后上述指标均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组湿热蕴结型痛风性肾病患者治疗前后炎症指标比较

2.32组Likert压痛和肿胀指数、VAS评分比较2组治疗前Likert压痛和肿胀指数、VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗3周后上述指标均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组湿热蕴结型痛风性肾病患者治疗前后Likert压痛和肿胀指数、VAS评分比较分)

2.42组中医症状评分比较 2组治疗前四肢沉重、肢体关节红肿、肢体关节灼热、肢体关节疼痛、颜面或下肢水肿评分比较差异均统计学意义(P均>0.05)；2组治疗3周后上述中医症状评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)见表4。

表4 2组湿热蕴结型痛风性肾病患者治疗前后中医症状评分比较分)

2.52组临床疗效比较 对照组治疗总有效率为65.0%(26/40)，观察组治疗总有效率为87.5%(35/40)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组湿热蕴结型痛风性肾病患者治疗3周后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 治疗过程中，2组患者均未出现严重不良反应。

3 讨 论

痛风性肾病炎症损伤机制主要是机体血尿酸和其结晶体沉积于肾小管或肾间质，使得巨噬细胞和白细胞、中性粒细胞等炎症细胞大量分泌，并且在此过程中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)等多种炎症因子和生长因子表达增强，以及多条炎症信号通路激活，加速了中性粒细胞等炎症细胞向肾脏损伤部位聚集浸润，最终共同加剧了肾脏损伤和纤维化[12-13]。ESR、CRP、PCT均是临床上常用于监测炎症反应的重要指标，因此本研究通过观察这些指标的变化以评估治疗前后炎症反应程度。

目前西医治疗痛风性肾病的药物有限，常用的非布司他是一种黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂，可有效抑制还原型和氧化型XO，从而达到抑制尿酸合成的功效，并且可以抑制机体炎症反应[4]。但是患者服用非布司他存在轻微的不良反应，且合并高血压、糖尿病、肥胖患者易出现心血管事件[5]。碳酸氢钠片是常用的抗酸药，可短时间内碱化尿液，作用单一且弱，药效持续时间短。故如何有效治疗该病一直是临床探讨的问题。

中医学中无“痛风性肾病”病名，根据其临床表现可归纳到“痹证、淋证、水肿”范畴，为湿热之邪侵袭人体，或素体阳热，复感风寒湿邪，邪从热化，或风寒湿热之邪郁久化热，湿热之邪代谢运行不畅，津液聚集，血脉瘀阻导致。《内经》云：“五脏过用，气血失调，痹症内生。”肾脏蒸化、温煦功能降低，湿浊之邪内聚，郁久化热，流注关节，发为痛风。因此，当以清热、利湿、化浊为治疗原则。湿邪胜者佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者佐以凉血养阴之品，以防热灼营阴而病深难解。清热泄浊方是在四妙散基础上化裁而成，具有清热泻火、化浊解毒的功效，是古代医家治疗痹证的经典方剂。苍术、黄柏为苍术散组成药物，二者共为君药。《世医得效方》曰：“苍术散，治一切风寒湿热，令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦。及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿蹙。一切脚气，百用百效。”苍术味辛、苦、温，归脾、胃经，具有化湿泻浊、祛风散寒的功效，为燥湿健脾的要药。《本草纲目》云：“苍术，大风痹，筋骨软弱，散风除湿解郁，汁酿酒，治一切风湿筋骨痛。”现代药理学表明，苍术含有苷类、三萜类、芳香苷类等有效成分，具有抗氧化、免疫调节等多种功效[14]。冯梓誉等[15]应用超高效液相色谱技术评估苍术对机体外尿酸盐溶解程度的影响，结果显示24 h内苍术可提高尿酸盐的溶解度(105%，400%)。一项小鼠实验表明，苍术挥发油可通过抑制前列腺素的表达，以减少患部血管扩张、水肿，从而达到抑制炎症反应的功效[16]。黄柏性寒，味苦，归肾、膀胱经，具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮的功效，长于清下焦湿热。现代药理学研究表明，黄柏含有生物碱类、柠檬苦素类、酚酸类等多种化合物，具有抗炎、抗菌、抑制代谢、抗氧化、降糖、降脂等多种功效[17]。小檗碱是黄柏发挥抗炎作用的主要成分，其可抑制核因子-κB通路和丝裂原活化蛋白激酶通路的激活，最终抑制由脂多糖诱导的IL-1、IL-6等多种炎症因子的表达[18]。王佳等[19]研究表明，小檗碱可能通过上调关键炎症基因NRA41的表达，并结合小檗碱经典抗炎机制，共同发挥抗炎作用。 威灵仙味辛、咸，性温，具有祛风湿、通经络之功。威灵仙含有皂苷、黄酮、生物碱等多种成分，可有效抗炎、抗菌、镇痛[20]。牛膝活血祛瘀、补肝肾、强筋骨，引苍术、黄柏入下焦清湿热。薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，取其“治痿独取阳明”之意，入阳明经脉以淡渗利湿、清热除痹。虎杖利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛，秦艽祛风湿、清湿热、止痹痛，茯苓利水渗湿、健脾，上六药为臣药。大黄泻热毒、破积滞、行瘀血；白术健脾益气、燥湿利水；当归补血活血；川芎燥湿活血、行气止痛；土茯苓除湿、通利关节；萆薢利水渗湿；竹叶清热生津，上七药为佐药。甘草缓急止痛、调和诸药为使。以上诸药相合，共奏清热燥湿、通利关节之效。肿痛消是外用自拟方剂，方中大黄泻火热毒邪，黄连清热燥湿、活血解毒，黄柏清热燥湿、泻火除蒸，栀子清热利湿、凉血解毒，桃仁活血祛瘀，透骨草祛风除湿、活血止痛，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒，甘草调和诸药。上述药物作用均切合湿热蕴结型痛风性肾病的病机。

本研究结果显示，观察组治疗后肾功能指标、炎症指标、Likert压痛和肿胀指数、VAS评分、中医症状评分均明显低于对照组，总有效率明显高于对照组。提示清热泄浊方内服合肿痛消外敷治疗湿热蕴结型痛风性肾病患者，可有效改善肾功能，减轻炎症反应及患者症状，效果优于单纯西医治疗，且未见明显不良反应，证实中西医结合治疗具有一定优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。