久居高原官兵罹患高原肺水肿1例

罗 帆，梁青山，张西南，边 旺

高原肺水肿(high altitude pulmonary edema，HAPE)是一种非心源性，致死率极高的疾病[1]，其特点为发病急、进展快，一般发生在急进高原(海拔>2500 m)后一周，其诱因多为过度劳累、寒冷和上呼吸道感染等[2]。对于长期居住在高原的人来说，罹患HAPE的概率低，临床较为罕见。本例为久居高原的战士，临床容易漏诊。

1 病例报告

患者，男，汉族，29岁，军人。于3 d前受凉后出现咳嗽，偶有咳痰，量少，呈黄色黏液样痰，伴呼吸困难，乏力，活动后加重，伴发热，最高体温38.2 ℃，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等症状。入院查体：血压110/80 mmHg，血氧饱和度60%，心率130次/min，体温37.8 ℃。口唇发绀，呼吸急促，30次/min，双肺可闻及湿性啰音。既往体健，在藏9年(平均海拔 3650 m)，否认近期急进高原，长期从事烹饪工作，生活规律，无不良嗜好，工作强度适中，否认毒物接触史、服药史、淹溺史、气胸、血胸、外伤、过敏等病史，定点医院定期体检未发现异常。入院后完善胸部螺旋CT示：(1) 双肺改变，考虑：肺水肿？炎症？(2) 纵隔及右肺门区少许淋巴结钙化；(3)肺动脉增宽(图1)。心脏彩超示：三尖瓣轻度反流。心电图示：窦性心动过速。检验指标：N-末端B型钠尿肽前体(BNP)1143 pg/ml；降钙素原0.24 ng/ml；C-反应蛋白(CRP)13.53 mg/L；白细胞(WBC)11.95×109/L；中性粒细胞绝对值8.07×109/L；心肌酶、心肌标志物、肝功能、肾功能未见明显异常；新型冠状病毒核酸检测阴性。入院诊断为：(1)HAPE；(2)急性上呼吸道感染。

患者入院后嘱半坐卧位，给予高流量吸氧(5 L/h)，静脉滴注头孢曲松钠注射液( 0.2 g/次，1次/12 h)抗感染治疗，氨茶碱针(0.25 g/次，1/日) 缓解气管痉挛；静脉注射地塞米松注射液(5 mg/次，1次/d) 抗炎治疗，静脉注射呋塞米注射液(10 mg/次，1次/d) 利尿；口服连花清瘟胶囊(1.4 g/次,3次/d) 清热解毒治疗。入院第2天，患者诉咳嗽、呼吸困难症状较前明显好转，未再发热。复查BNP 89.9 pg/ml，CRP 13 mg/L，WBC 10.58×109/L。第三天复查胸部X线正侧位片示：双肺门向心性纹理增粗、模糊，点片状密度增高影，考虑肺水肿可能(图2)。与3 d前胸部CT结果相比点片状密度影明显吸收，减轻。第7天复查胸部正侧位片未见明显异常，治愈出院。

图1 患者影像学检查

2 讨 论

上呼吸道感染是急诊科常见病症，而对于高原环境的上呼吸道感染患者应引起重视[3，4]，因为其不仅是高原肺水肿的常见诱因，也可能是肺水肿的临床表现之一。肺部感染及肺栓塞等疾病临床表现、实验室检查、影像学检查与HAPE均有差异，为了避免漏诊和误诊，本例入院后即可进行胸部CT检查以明确诊断[5]。通过对该患者既往病史采集及相关检查发现，临床诊断既不支持心源性肺水肿[6]，也不能判断为常见类型的非心源性肺水肿，如中毒性肺水肿、药物性肺水肿及感染性肺水肿等[7]。针对此类型HAPE，有研究发现，对于长期生活在高原的健康人群，在某些诱因作用下，可以出现类似于急进高原后HAPE的症状[3，8]，临床上容易误诊和漏诊[9]。该患者最终诊断为特殊型HAPE，高原低压性缺氧是主要诱因[1]，低氧性病理生理改变是其发病基础[10,11]。笔者分析该患者罹患特殊型HAPE的可能原因如下：(1)长期居住高原，血红蛋白为181 g/L，高于平原常驻人群平均水平，存提示其存在慢性缺氧[12]；(2)发病时间为1月中旬，正值冬季，西藏地区高寒，氧含量为一年中最低值[13]；(3)发病3 d 前受凉后，出现了呼吸道感染的症状，未及时就诊，是发病的一个重要因素[14]；(4)发病后出现高热，机体代谢加快，对氧气需求量增加，进一步加重了组织缺氧[15]；(5)发病后仍于炊事班正常工作，劳累及环境因素加速疾病进展[16]。

高原地区冬季气候气温低、低气压、低氧分压。久居高原的官兵长期处于低氧环境，在习服过程中，组织出现不同程度缺氧性病理改变，如慢性红细胞增多症、心肌肥厚等[16]，周围环境的变化极易诱发或加重既往所患疾病[17]。对于高原地区驻守官兵，特别是患慢性高原病或对缺氧较敏感的人群，应加强健康宣教和卫勤保障：(1)制定针对性较强的日常预防措施，如冬季注意保暖；(2)适当调整训练时间，降低训练强度[18]，出现不适症状及时就医，避免病情进一步恶化；(3)注重日常保健式氧疗[19]，延缓慢性高原病的发生。