腰椎后路手术切口深部感染11例负压吸引的应用效果

蒋大伟，王 磊，许小多，周 珂，黄伟敏

术后切口深部感染(deep surgical site infection，deep SSI)是脊柱后路手术常见并发症，发生率为0.2%～16.1%[1]，平均为3.1%[2]，发生原因与多种因素相关，可造成严重后果[3-5]。创面负压吸引(negative pressure wound therapy，NPWT )近年来被广泛应用于各种创面的修复，从临床使用来看，能显著促进切口愈合[6,7]。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015-07至2019-02我科收治的腰椎术后切口深部感染11例，均采用NPWT治疗。其中男4例，女7例，平均年龄为(54.8±4.7)岁。术前诊断腰椎管狭窄症3例，腰椎滑脱症3例，退变性脊柱侧凸2例，腰椎陈旧性骨折并后凸畸形2例，腰椎间盘突出症1例。

1.2 治疗方法 患者取俯卧位，敞开原手术切口，彻底清创。对于明确无脑脊液漏患者，以3% H2O2及0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面。聚氨酯海绵填充，与切口皮缘或皮下组织固定，外敷生物半透膜。术后接床旁负压装置，6 h内密切观察引流液的颜色及引流量，同时注意观察患者心率及血压情况。如果引流持续较多，可间断关闭负压同时夹闭引流管。术后继续给予敏感抗生素规律足量治疗。4～7 d进行第二次清创及更换NPWT装置。第二次手术时首先去除表面生物半透膜，消毒后取出聚氨酯海绵，观察切口内部情况。如肉芽组织新鲜，切口明显缩小，清创后可以直接缝合切口；如果炎性渗出多、肉芽组织生长差、切口张力大，可以考虑再于切口内放置更小的聚氨酯海绵，直至切口肉芽新鲜及切口缩小，可以关闭。视情况放置半管引流，最后于切口表面放置聚氨酯海绵，生物半透膜封闭(图1)。根据细菌培养及药敏试验结果，选择抗生素。根据患者全身状况、切口局部情况、体温、血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等指标，及时调整治疗方案。

图1 腰椎后路手术切口深部感染负压吸引治疗(患者，女，69岁)

1.3 结果 11例患者平均随访3.3年(2～5年)。其中9例获得了细菌学结果，金黄色葡萄球菌4例，大肠埃希菌2例，阴沟长杆菌2例，肠炎沙门菌1例。从诊断到切口愈合时间平均(23.8±5.6)d，平均更换聚氨酯海绵次数2.9次。11例在NPWT及抗生素治疗后，切口愈合。1例术后3个月出现切口窦道，诊断为腰椎术后切口迟发性感染，经保留内固定NPWT治疗愈合后6个月再次出现切口窦道，予以取出后方内固定钉棒系统，再次应用NPWT后切口愈合，随访3年感染未再复发。

2 讨 论

腰椎后路术后切口深部感染是腰椎手术较为常见的并发症。早期诊断对于腰椎术后切口深部感染的治疗尤为重要。由于细菌的种类、毒力及数量不同，以及机体的反应不同，脊柱术后切口深部感染可有各种临床表现，部分患者体温正常，早期切口无红肿及疼痛，部分患者红细胞沉降率和C反应蛋白会无异常，早期诊断困难。通常情况下，接受外科手术患者的白细胞计数、红细胞沉降率及C反应蛋白在术后2～7 d会有反应性升高，然后逐渐回落，如果回落过程中有异常升高，要及时排除术后切口感染。对于疑似切口感染患者要及时对切口分泌物或深部组织穿刺送细菌培养，尽早明确诊断。

传统的脊柱术后切口深部感染治疗方法包括清创后敞开换药或清创后缝合持续冲洗等。持续切口内冲洗能够破坏细菌的生长环境，使切口内炎性渗出能够及时清除，但冲洗容易出现管路堵塞及切口污染及患者不适。NPWT自应用于临床以来，广泛应用于各种创面，包括植皮、褥疮、糖尿病足及各种创伤及感染切口[8-11]。有学者对比了10年期间应用NPWT和切口持续冲洗两种方法治疗的腰椎术后切口深部感染的患者，结果显示两种方法均有效，NPWT费用高，但术后更容易护理[12]。Mehbod等[13]应用NPWT治疗了20例脊柱融合术后切口深部感染患者，经过平均2.2次NPWT治疗后，所有患者均保留内固定情况下，实现切口愈合。Ploumis等[14]报道了19例脊柱术后切口深部感染患者，应用NPWT后全部愈合。这些研究都显示了NPWT治疗腰椎术后切口深部感染的可行性。

笔者分析，NPWT可能通过以下机制促进切口愈合：(1)充分引流。感染的创面内会有炎性渗出、出血及脓液等，渗出液中含有细菌、细胞因子、炎症介质等，NPWT形成的负压环境通过多孔聚氨酯海绵可以在海绵和感染创面间形成均匀的负压环境，使切口内的渗出得到及时充分地引流。(2)减轻创面水肿。创面水肿会明显影响切口的愈合，水肿的创面细胞外基质水分明显增多，基质水分增多会压迫细胞，抑制细胞增殖，进一步影响创面的愈合。动物实验发现应用NPWT后，细胞外基质水肿明显减轻，压力明显减小[15]。(3)缩小创面。正常的组织有一定的张力，正常后路手术的切口，这种张力不会影响切口的缝合及最后的愈合。但感染的切口，如果感染破坏重，会导致软组织缺损多，对于反复清创或换药的切口，张力会更大，从而导致缝合困难，NPWT负压的作用缩小切口，减低切口缝合张力。(4)改善局部循环。创面内的负压能够通过物理作用加快血液和组织液的流动，从而为感染的创面带来更多的营养、氧气及修复因子，从而更好更快进行组织修复[16]。(5)防止污染。而生物半透膜对创面进行了封闭，也阻断了切口进一步感染或污染的可能。对于脑脊液漏、恶性肿瘤术后及合并出凝血功能障碍的患者，要慎用NPWT。NPWT连接负压装置后，要密切观察引流情况，文献[17]曾报道应用NPWT继发出血死亡的病例。

NPWT应用于腰椎术后切口深部感染时，足量足程应用抗生素是切口深部感染治疗的基础。对于无法获得细菌学结果的患者，应经验性选择抗生素。脊柱术后切口深部感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌[1-3]，首选二代头孢抗生素或青霉素类抗生素，必要时应用万古霉素。对于革兰氏阴性菌感染患者首选三代头孢抗生素，必要时可选择亚胺培南[18]。

NPWT治疗腰椎术后切口深部感染，能够通过充分引流、减轻水肿、促进肉芽组织生长等方式，促进切口愈合，是治疗腰椎后路手术切口深部感染一项有效的方法。